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許多家長一定納悶怎麼過敏的兒童越來越多了。的確，數字會說話，根據長庚兒童過敏氣喘中心與「國際孩童過敏氣喘研究組織」合作的氣喘盛行率調查，大約6分之1的國小一年級學童患有氣喘病，而有過敏性鼻炎的問題更是高達5成以上。調查結果亦顯示，男童比例遠高於女童（男24.1%，女15.0%）。以不同年代的數字比較，國小氣喘發生率已由1974年的1.3%、1996年的12.7%，增加到目前的19%，28年間足足上升了15倍之多，可見國內的氣喘學童正逐年上升。其中百分之10的學童甚至在調查的１年內仍有氣喘發作。這幾年來全國兒童因氣喘而住院的的比例也節節上升，平均而言，每10萬個兒童便有105位因急性氣喘發作而住院，每次住院也都有上萬元的費用。整體醫療花費一年也高達20億元，可惜的是只有不到3分之1的氣喘兒童接受適當的治療。其實這些數字背後反映我們需要對兒童氣喘盡更多的心力。

氣喘兒童需要更多的關注
        兒童氣喘乃一成因複雜的慢性病，對個人、家庭及社會都造成深遠衝擊。治療時更需對醫療資源的使用、生活方式的調整、經濟的負擔及環境的控制等做全盤考量，才可能有效控制症狀。當家長看到自己的小孩咳到喘不過氣來時，心中的焦慮絕非筆墨所能形容。就兒童本身，除了生理上的傷害外，對心理、生活品質，家庭互動及學習成果等等更產生難以評估之影響。這些相關的成本更不是一些單純的數字所能涵蓋。
        在門診常碰到小朋友因反覆咳嗽來就醫，家長往往誤認為是感冒不會好，體質比較差，氣管比較弱，甚至免疫力缺乏，其實氣喘最常見的表現便是如此，只是常被誤解成要喘不過氣來才是氣喘。再者吸入性類固醇是全世界公認最有效的治療氣喘藥物，但是家長往往聞之色變，真的遵從醫囑持續使用卻不到兩成。由於對氣喘正確的照護觀念尚未普及，因此一些似是而非的保護氣管，甚至改善過敏體質的論點或保健食品遍佈於媒體或網路資訊中，民眾對氣喘的認知不足，自然會相信一些未經驗證或媒體曲解報導的訊息，而坊間也充斥各式各樣的保養訊息，讓民眾莫衷一是而無所適從。基於此，我們有責任，也願意發揮力量教育大眾正確的氣喘照護觀念，來提升氣喘的照護品質。

氣喘照護的社會責任
            兒童過敏氣喘中心一年門診服務量將近有5萬人次，其中有過敏相關問題的兒童（氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎或蕁麻疹等）便佔全體看診人次的83%。除了完善的檢查及多元的醫療服務及研究外，長庚兒童過敏氣喘中心更不遺餘力致力於社會大眾的氣喘教育訓練，將氣喘衛教觀念拓展至社區甚至全國，是一個有計劃且全面性貫徹執行氣喘衛教的單位。
兒童大部分的時間是在學校上課，如果老師或校護有氣喘照護的知識，除了可早期發現學童氣喘症狀，並給予建議轉介，當學童在學校發生急性症狀時也能及時給予處置。因此自89年開始我們便針對全國中小學校護進行完整的氣喘照護課程，從認識氣喘症狀、藥物介紹、症狀監測、生活照護到緊急處理等紮實豐富的授課內容，參與的國中小學共2,652所，更訓練了全國總共1,936位校護，獲得極大的迴響與肯定。因此再接再厲，我們更深入社區，針對服務於全國各市鎮的衛生局所，默默耕耘的公衛護士舉辦氣喘照護訓練課程，也訓練了522位公衛護士，讓民眾於日常生活中亦能就近於社區獲得正確的氣喘照護訊息。大家都有從藥師手中領到處方藥，也一定有去過社區藥局買藥或日常用品的經驗，因此藥師若有正確的氣喘照護知識，亦能隨時提供病人正確的用藥資訊。兒童氣喘最常出現的慢性咳嗽症狀，也常常在上幼稚園時漸漸表現出來，因此我們也針對幼稚園的老師設計課程教導兒童常見的疾病及氣喘的早期症狀，及早正確的診治更能減少不必要的醫療浪費。針對醫師而言，我們更是秉持實證醫學的精神，教導正確的過敏觀念，解讀媒體誤謬的報導。我們針對不同的族群設計不同的教材，拍攝影片，寫作文章。我們也設立專業氣喘電子報（https://www1.cgmh.org.tw/chldhos/intr/c4a80/index.htm），利用網路的傳播，免費寄發給廣大民眾，主動提供最新的訊息，同時矯正媒體報導中對過敏氣喘的錯誤觀念。過去10年來我們不遺餘力，足跡踏遍全國各鄉鎮甚至離島及醫療匱乏地區，脫下專業的白袍，我們深信氣喘照護不是只在醫院檢查拿藥而已，一個照護觀念的養成需要時間的累積，也需全面的鋪陳，更需有人願意付出。10年來一步一腳印，為全國兒童氣喘照護扎根。

氣喘衛教的品質保證
        醫學持續進步，陸續有新的氣喘藥物上市及治療新觀念的演進，其中唯一不變的治療處方便是「衛教」。即使是氣喘嚴重程度不同或使用藥物的種類品項迥異，但氣喘衛教都是最基本的處方，甚至強調衛教是氣喘完全治療的一部分。我們完全認同這樣的治療模式，更深信氣喘衛教並不只是醫師或護士的責任之一，也持續將氣喘衛教推向社區及民眾，這除了需要龐大的人力與資金，更需要時間與毅力來完成。長庚兒童過敏氣喘中心的建立不僅提供更優質的氣喘服務，更要提供教育訓練及基礎與臨床的研究，是一個全方位兒童氣喘照護中心。這些年來，整個團隊的努力，讓我們獲得2008年『國家品質標章』的殊榮，也就是品質保證，不過我們並不以此為傲，這只是鼓舞我們向前邁進的起點，繼續未完成的社會使命。　
　

本文刊載于長庚醫訊第三十卷第四期 98年4月1日發刊

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        府上的小朋友是否每天起床時就會出現打噴嚏、流鼻水、挖鼻孔、揉眼睛等症狀，且睡覺時往往睡到半夜就出現咳嗽、胸悶…夜夜不得安穩？在台灣，18歲以下的兒童至少有一半以上的人有過敏體質，其中主要為過敏性鼻炎、氣喘病及皮膚過敏等疾病，且由於這些過敏性疾病往往無法「斷根」，家長和孩童得經常遊走醫院。
據估計，這些病童每年拜訪醫院（診所）至少超過10次以上，如此頻繁的就醫，看診的環境對這些孩童、家長，相對而言就相當重要。

優質看診環境要以病人為中心
        現代人對時間的掌握充滿著急迫感，常覺得時間不夠用，台灣的學童除了學校的上課外，父母常會安排他們各種學門的補習，導致生病、看病都要抽空來，而且來也匆匆、去也匆匆，也有父母一起帶小孩來看病，看完，爸爸先把小孩載往補習班上課；媽媽則留下來繳費、領藥，然後再自己搭公車回家，一切生活的重心就是兒童，好辛苦！
        大多數的家庭好像認為，只有課業才是學習的主軸，運動是奢侈品，看病更是浪費時間，寧願花錢買各式補品，也不管有沒有效；坊間的藥房、診所也兼賣各式養生食品、藥品，價錢並不便宜，而且缺乏醫學證據支持其療效，但誇大的廣告，卻深深打動為人父母，在診所大為推廣，創造很好的業績，一個優質的疾病處理環境是不應該如此的。
        要建立一個優質的看診環境，就需考量到台灣家庭的特性，看診時要「三短一長」，即縮短候診的時間、縮短繳費時間、縮短領藥的時間，並儘量留給每位病人較長的看診及衛教的時間，而且要做到當兒童來到醫院或診所時，處處有衛教，候診室有衛教影片播放，有氣喘衛教的演講，讓民眾不會覺得虛擲光陰，候診室也可提供更多機會讓家長們分享育兒經驗，由別人養育過敏兒、氣喘兒的心路歷程中，學習如何照顧自家的孩子。

一般診所看診環境
        很少有醫院或診所會專為過敏、氣喘兒打造專有的看病環境，因此，診室裡過敏原會比較多，一到診所病童就感覺胸悶，而且咳嗽、鼻塞，未蒙其利，先受其害；一般診所感冒發燒的病人常容易與過敏、氣喘兒一起待在同一候診室，彼此相互感染，小病成大病；專業的過敏氣喘診所醫院，特別強調病患衛教，假如醫護人員不肯多花時間來衛教病人，只忙著開藥，開了藥也不管病人會不會用，用得對不對，遇到病人症狀加劇就再加藥，不管其原因為何？如此焉能看好病人。

優質過敏氣喘兒的看診環境
        林口長庚兒童過敏氣喘中心提供過敏、氣喘專科看診的特殊環境，此中心提供低過敏原的環境，讓過敏、氣喘病人可以安全的看診，中心內有24小時溼度控制，環境維持在相對溼度60度以下的低過敏原環境，過敏氣喘中心定期使用防蟎的清潔用品來保養，在這裡您絕對看不到地毯，連等候椅也用塑膠套包住，務求環境中過敏原維持在最低量，一切設施，以提供過敏兒、氣喘兒最舒服、安全的環境為主，並減少不必要的呼吸道刺激，在此看診不會有感冒或發燒的病人，為過敏兒提供一個低過敏原、少病毒、舒適的環境。

優質看診中心同時提供衛教
        氣喘病是一種呼吸道慢性發炎的疾病，偶爾夾雜急性喘鳴發作，所以如何適當且正確使用保養呼吸道的控制型藥物及急性發作時的緩解型藥物是氣喘患者必修的課程。
        一個夠水準的氣喘病門診，除了醫護人員的專業素養外，應該能夠提供各式藥物當作輔助教材，同時在病患回診時能不厭其煩的教導並評估病患藥物使用的技巧，並且提供衛教諮詢，務必使每位病童回到家裡或在學校上課都能正確使用吸入劑型藥物，並學會何時應該增加吸入劑型藥物的劑量，何時可減少吸入劑型的劑量；也知曉何時藥物即將用完；知道如何清洗吸藥輔助艙（器）；知道運動前使用何種藥物，可讓您毫無困難的運動；知道出外旅遊時應隨身攜帶的藥物，如此不會旅行到一半時，還會因氣喘發作而急急忙忙拜訪急診室；也知道半夜氣喘發作時，自己該如何使用急性緩解藥物，才不會有遺憾發生。
        不僅如此，在一個優質的氣喘門診，它還同時提供各種教育影片供您看診時欣賞學習，讓患者及家長們可以很有信心的學會如何適當且正確的使用各種氣喘藥物，很自豪的知道如何測量並判讀自我的肺功能檢查，如何填寫氣喘日誌本，並適時的給予必須的急救藥物。他們會自我治療氣喘病，不全然依賴醫護人員，還能提供給其他病友各式過敏氣喘病照護上的諮詢，方能避免不幸發生。

優質氣喘中心應有優良的網站提供病患學習
        一個優質的氣喘照護中心，同時也能提供一個很完善的醫療教育網站，讓父母、兒童能隨時學習瀏覽。他們可以從網頁的內容，學習氣喘病的病因、誘發因子、環境控制、藥物種類、學習正確使用藥物及吸藥輔助艙的使用方法、如何毫無困難的運動、知道什麼是氣喘急性發作的症狀？發作時該如何自我處理？如何自我照顧氣喘病？如何避免感冒？甚至知曉醫師的專業背景資料，這些都可幫助父母把過敏兒、氣喘兒童照顧到最好。
        總之，一個優質過敏氣喘病的看診環境，應具備以病患為中心的思考；提供優質低過敏原的看診環境；醫護人員應能提供病患優質氣喘照護，並提供過敏、氣喘病人全方位需求的滿足。　
　

本文刊載于長庚醫訊第三十卷第四期 98年4月1日發刊

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   台灣氣喘的盛行率與世界各國一樣，有逐年增加的傾向；大家似乎會有疑問，為何目前醫藥科技如此先進，仍無法克服此難題呢？面臨氣喘病對人類的衝擊，科學家仍不斷積極在解答及應付氣喘病帶來的迷惑及困擾，而最重要的是要避免氣喘病發的不幸。醫學研究的起源，常來自於臨床的發現，積極去尋找所謂科學的根據。在此過程中，動物實驗對病理機制的探討，扮演著極為重要的角色。因為有了動物實驗的證據，才能邁入新藥的研發，直接嘉惠病患。
　

氣喘病理機制臨床研究
       臨床上從病人的病理組織，對於氣喘在人體內的致病機制，有更進一步的認識：(1)因氣喘發作而不治的病人病理組織中，發現其氣管平滑肌緊縮，內皮組織及腺體腫脹且剝落在管腔中；管腔內並且充滿很多的發炎細胞、痰液及黏液，致使空氣無法通過呼吸道，而這正是造成病人死亡的原因。死於其他原因的氣喘病人其呼吸道雖沒有阻塞的現象，但氣管內皮剝落及發炎細胞浸潤的現象，依然明顯可見；因此，氣管內皮細胞的發炎現象，可能是氣喘病人主要致病的病理特徵。(2)經由氣喘病人接受氣管鏡檢查的組織切片，可發現很多發炎細胞浸潤，這些發炎細胞包括嗜伊紅性及嗜中性白血球、淋巴細胞、肥胖細胞等，尤其是嗜伊紅性細胞的含量，比在其他肺炎及慢性支氣管炎顯著上升。(3)病人接受過敏性物質氣管激發測試，並由氣管鏡觀察氣管阻塞的變化：由這項檢查發現，當氣管遭受外來過敏原刺激後，在早期（前30分鐘）的肺功能變化，主要是平滑肌收縮及上皮組織水腫造成，而晚期（6小時後）發生的肺功能變化，除上述變化外，還有許多發炎細胞的浸潤。綜合以上臨床病理的研究，可提供我們一些重要的臨床意義：氣喘病人的死因，常來自於氣管嚴重收縮，此時氣管擴張劑具有重要的角色。氣喘病人雖沒發病，但上皮細胞仍有發炎細胞浸潤，因此，並非沒有病狀就不要治療。(3)氣喘病人發作時，雖擴張劑可及時舒緩病狀，但後期仍有發炎反應發生，因此需要藥物持續治療。
　

氣喘動物模式的應用
        氣喘動物實驗的目的，除了探討氣喘致病因子在體內的作用機制，並應用於一些新藥在進入人體實驗前的評估。
1.氣喘致病因子在體內的作用機制：
一般利用過敏原致敏的氣喘動物模式，使老鼠處在類似氣喘發作的狀態，再配合生物科技，經由實驗技術的分析，以了解氣喘的致病機轉。
2.新藥人體實驗前的評估：
新藥進入人體試驗前，有關於藥物毒性及體內藥效的評估，動物實驗也扮演重要的角色。

當前過敏性氣喘的研究發現
        氣喘發作頻繁意味著氣管上皮的發炎反應持續發生，將導致氣管變形，氣管阻塞後無法完全恢復，且肺功能逐漸喪失；在此種情況下，以致於氣管可能走向結構改變之路，進而增加氣管敏感度及氣喘嚴重度。致使某些病人雖積極藥物治療，但氣喘病仍無法完全緩解。此研究結果提醒我們應預防呼吸道感染，並提早將氣喘控制好。
過敏性氣喘的發生，除了高過敏原環境的暴露外，遺傳基因也扮演著重要的角色。目前利用分子生物的科技，配合流行病學及統計學的調查，發現一些與氣喘症狀有密切關係的基因，我們稱之為氣喘相關基因，例如位於第5對（與IL-4合成有關）、第6對（與細胞免疫有關）及第11對（與IgE受體製造有關）等染色體基因。研究顯示此些基因的多變性與氣喘免疫調控有密切關係，進而影響氣喘臨床表現。由於這些發現，臨床上已有白三烯素拮抗劑及抗免疫球蛋白E抗體使用於氣喘病人的治療。
　

氣喘研究的未來趨勢
1.樹突細胞在肺部過敏免疫反應的角色：
樹突細胞屬於體內重要的抗原呈現細胞，於體內免疫平衡扮演極重要的角色，當肺部組織受到傷害或感染時，樹突細胞將起動及協調體內的先天免疫及獲得性免疫，以期減低肺部的傷害。由於樹突細胞在誘發和決定免疫反應的走向具有關鍵性的作用，未來可望將免疫相關的基因轉殖到樹突細胞，進一步應用到臨床疾病的治療。
2.拮抗細胞激素的單株抗體的應用：
過敏疾病是由第二型輔助性T淋巴球所主導的免疫反應，與其相關的細胞激素：IL-4（介白素-4）及IL-5（介白素-5）與調控肺部發炎細胞聚集或IgE抗體產生有密切關係，因此，若能研發阻斷IL-4、IL-5的藥物，則可以抑制過敏氣喘的反應。
3.氣喘基因疫苗：
基因疫苗最基本的組成就是質體（plasmid）DNA，通常含有一種或多種抗原基因。前長庚兒童醫院院長謝貴雄教授和新加坡大學蔡考圓教授，成功將家塵蟎分離的Derp-5抗原製成DNA疫苗；如將老鼠先注射此DNA疫苗，再讓其吸入過敏原，可以發現抗體IgE的生成降低，進而抑制氣喘的發生；此DNA疫苗不僅有預防效果，在已經患有氣喘的老鼠身上也發現有很好的治療效果。DNA疫苗雖具有易純化與體內表現較長時間的優點，但注射到體內的DNA是否會有不良副作用仍然未知？因此，若要實際應用在人類身上，仍需要更多的研究支持。
在實證醫學愈來愈受重視的今天，動物實驗與臨床研究的融合將對氣喘疾病的預防和治療提供莫大幫助。　

　

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氣喘
許多家長一直有「小孩子怎麼這麼常感冒？」；「我的小孩氣管及體質比較差」；「小朋友咳很久了也吃很久的藥，怎麼還不會好？」等等的疑慮，而當醫師告訴他小孩可能是氣喘時，心中不免起了懷疑？許多家長以為要有「喘」或聽到「咻咻」的喘鳴聲才認為有氣喘，其實只有部分的氣喘孩童，在急性發作時，才有聽到「咻咻」的喘鳴聲。

        氣喘的定義是「呼吸道慢性發炎造成的疾病。因為呼吸道慢性發炎而造成呼吸道過度敏感，在臨床上出現反覆咳嗽、喘鳴、胸悶及呼吸急促。」這種情況在清晨和夜晚特別明顯，而呼吸道氣流阻塞的狀況可經由治療或自行恢復。
其實氣喘最常見的症狀是慢性及反覆的咳嗽。而造成這種現象是因呼吸道慢性發炎所致。雖然到現今，還沒有一個很好的方法或儀器可以用來診斷氣喘，目前最重要的依據，便是「病史」，也就是臨床症狀的開始及其變化過程。

       過敏病的發作，需同時有過敏體質再碰到會引發過敏的刺激物（過敏原）。常見的過敏體質包括有過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、過敏性皮膚（異位性皮膚炎）、過敏性氣管（氣喘）。過敏體質是來自於遺傳，當父母之中有一人具有過敏體質，其子女就有25%的機率會遺傳到過敏體質，而如果父母兩人同時皆具有過敏體質的話，其子女遺傳到過敏體質的機會將高達75%。這也正解釋了為什麼在過敏科門診常可看到一家大小同時發病求診的主要原因。過敏體質本身並不足以引發種種過敏的症狀，必須在接觸到環境中的過敏原，例如灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌、蟑螂等等，才會產生一些典型的惱人症狀。

審視過敏性氣管（氣喘）的3步驟：
一、病史
1.家人有過敏性疾病或氣喘家族史。
2.何時容易產生症狀？何時症狀較嚴重？何時會誘發其症狀？
3.有症狀時是否會影響日常活動？影響睡眠品質？影響學校的學習？或常因急性發作而去急診？
二、理學檢查
即使有氣喘，聽診時也不一定會聽到喘鳴聲。其他可能的表現包括：
1.很喘時會用到輔助性肌肉幫助呼吸。如肋骨下方在呼吸時凹陷，或胸骨上方呼吸時有凹陷表示呼吸困難。說話常中斷以便呼吸。
2.檢查是否同時有其他過敏性疾病，如異位性皮膚炎、過敏性鼻炎等。
三、儀器檢查
但年紀太小的小朋友，並不會做肺功能檢查，所以在診斷上更形困難，只能靠病史。
何時考慮病人有氣喘？
1.反覆發作的咳嗽、喘鳴、呼吸急促或胸悶。
2.以下情況會加重症狀：感冒（病毒感染時）、吸入二手菸或廢氣時、運動及接觸到過敏原（塵　、黴菌…）、天氣溫溼度變化大時、情緒激動時。
3.早晚症狀較明顯。睡前或清晨較容易咳，嚴重時甚至咳醒，常合併有打噴嚏、鼻子癢、皮膚癢、揉眼睛等其他過敏症狀。
4.做肺功能檢查時發現吸入擴張劑後，可使原來收縮的氣管擴張而改善肺功能，減少咳嗽。
5.急性發作時，才會感到呼吸困難、劇烈咳嗽、胸悶。
另外，要診斷嬰幼兒的氣喘對醫師而言是很大的挑戰。2歲以下的小朋友常見的細支氣管炎也常出現呼吸急促及喘鳴，所以有喘鳴症狀並不代表是氣喘，相反的氣喘發作時也不一定會有喘鳴聲。若是以氣喘治療，但臨床症狀並未改善，一定要考慮罹患其他疾病的可能。

過敏性鼻炎
     有的小孩時常在早晨起床後噴嚏打個不停，常常抱怨「鼻塞」、「流鼻水」、「鼻子癢」、「打噴嚏」。有時其他家人也會有這些四大典型的症狀。有時他們還有：眼睛底下常有黝黑的眼袋、鼻尖因為不停擰鼻子產生皺褶、鼻涕倒流而導致口臭、或常有清喉嚨的聲音、有時還會合併眼睛癢、揉眼睛、流眼淚。其實，這些孩子很有可能是過敏性鼻炎，而不是感冒。
        鼻過敏最常開始發作的年齡約為5∼10歲，但未滿周歲的幼兒也可能出現過敏性鼻炎。如果仔細追問過敏性鼻炎患者可發現，大部分鼻過敏都在20歲以前出現症狀，且無性別之差異。若有反覆發作的典型症狀，再加上個人及家庭過敏史（包括：過敏性鼻炎、過敏性皮膚炎、氣喘、過敏性結膜炎），身體檢查時發現病患鼻腔黏膜蒼白水腫，合併有大量透明的鼻水，診斷就可以確定。
　

醫學上常將過敏性鼻炎的症狀區分為兩類：
1.季節性鼻炎：
通常由戶外過敏原引起過敏，主要是花粉，故又名花粉熱。因為不同的植物會在不同的季節產生花粉，所以症狀只在特定的季節發作。在台灣因花粉較少，因此也較少見季節性過敏性鼻炎。
2.全年性鼻炎：
對灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌等室內過敏原過敏者，因全年不停地接觸過敏原，故一年四季皆有過敏的症狀，台灣鼻過敏患者以這種居多，但一半以上於冬天症狀最嚴重。這是與入秋以後，日夜溫差大以及寒冷的天氣有關係，因此都會使過敏的症狀加重。

一般感冒
      台灣因為處在氣候濕熱的環境中，病原菌病毒繁殖容易，雙薪家庭大都將幼童送去幼兒照顧中心，被感染的機會很大。其臨床症狀並無早晚的差異，且常會逐一出現，譬如常以喉嚨痛開始，接著打噴嚏，後來才流鼻水，較不易引起眼睛及喉嚨發癢，常伴隨著身體倦怠、無力、頭痛、發燒、黃鼻涕、喉痛，這些是過敏所沒有的。特別要注意的是，凡是高燒、病程連續超過一週的，要考慮感冒引起的併發症，最常見的是副鼻竇炎（鼻涕變濃變黃持續一週以上，鼻內黏膜紅腫），如果咳得嚴重則可能併發中耳炎、支氣管炎或是肺炎。若是過敏孩童感冒了，在沒有控制好過敏的情況下，感冒引起的併發症較易發生。

免疫功能問題
      「免疫力差」或「缺乏免疫力」，除了一般人所認知的營養不良、病毒感染、惡性腫瘤等後天因素造成之外，很多不為人知的先天免疫缺損疾病卻常是遺傳基因異常的結果，而且往往帶給病患終生的痛苦。若無及時適當的醫療介入，小小的生命往往提早結束。
　

當孩子有以下10項警訊，可能表示他有先天免疫缺損疾病：
1.在1年內感染中耳炎8次或以上。
2.1年內發生過2次或以上的嚴重性鼻竇炎
3.連續使用抗生素2個月以上仍未見改善
4.1年內發生過2次或以上的細菌性肺炎
5.發生過2次以上深層感染，包括腦炎、骨髓炎、或敗血症
6.反覆性的深層皮膚或器官膿腫
7.在1歲後持續發生鵝口瘡或皮膚的鰴菌感染
8.凡需靜脈注射抗生素才可清除感染
9.新生兒體重無法增加或正常生長
10.有先天免疫缺損疾病的家族史
　

至於先天免疫缺損疾病的成人，則有下列6項警訊：
1.在1年內有4次以上需要抗生素治療的感染（中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎）
2.反覆性感染或感染需要延長抗生素治療
3.2次或以上嚴重細菌性感染（骨髓炎、腦膜炎、敗血症、蜂窩組織炎）
4.3年內2次或以上X光確認的肺炎
5.不尋常的位置或菌種的感染
6.有先天免疫缺損疾病的家族史
依據桃、竹、苗罹患先天免疫缺損疾病病童推估，台灣的發生率約是2.17/10萬，略低於新加坡2.65/10萬，遠低於瑞典8.4/10萬。台灣先天免疫缺損疾病的病童，有被低估的可能。我國成人的先天免疫缺損疾病也極少被辨識出來。

總結
        依據「衛生假說（Hygiene hypothesis）」，隨著周遭環境的改善，外來感染日益減少，人體對抗感染的免疫機制不活躍後，引發過敏機制轉趨強勢。近10年來，台灣過敏兒童增至20%。若早期診斷，教導如何正確地避免接觸過敏原或刺激物，並給予適當治療，則病人仍可擁有高品質的日常生活。如果你或家人有類似過敏的症狀，或擔心是否為「先天免疫缺損疾病」，建議找過敏免疫專科醫師診治，永保安康。　

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異位性皮膚炎的盛行率有逐年上升的趨勢
      異位性皮膚炎是一個慢性、覆發性、高度搔癢的皮膚發炎疾病，在世界上約有10∼20%的兒童有異位性皮膚炎，在台灣的盛行率約8∼10%。而大人約有3%受此疾病所苦。雖然異位性皮膚炎可出現於任何年紀，大約60%的患者在1歲之前就出現症狀，85%在5歲之前就會發病，可見以小朋友為主。一般而言，有異位性皮膚炎小朋友的皮膚較乾燥，易有搔癢感，敏感易受刺激。目前原因不明，根據研究分析，基因以及環境有很大的關聯。
       異位性皮膚炎和其他過敏疾病有密切的關係，是所謂「過敏進行曲」（Atopic march）的第一步，接近80%的患者日後會有氣喘或過敏性鼻炎的問題。根據我們在2002年在台北巿所做的國際兒童氣喘過敏研究調查（International Study of Asthma and Allergy in Children, ISAAC）報告顯示，兒童異位性皮膚炎的盛行率較以往的調查增加許多，目前台北巿國小一年級有10.6%曾有異位性濕疹，而且在最近1年仍有症狀佔8.6%，而國中二年級的調查顯示7.4%有異位性濕疹，而最近1年仍有症狀佔5.5%。不僅影響自身的睡眠品質，父母親的睡眠品質也大受影響，是造成缺課或父母親請假一個主要的因素。

防蟎以及食物控制為重要預防措施
      異位性皮膚炎有著非常複雜的免疫發炎反應。幼兒中重度異位性皮膚炎的患者40%有食物過敏，容易引起過敏的食物包括牛奶、蛋、花生、小麥、堅果類、豆類及海鮮，患者對於食物過敏原的立即皮膚試驗有陽性反應或可測出食物特異性IgE抗體。另外在氣喘或過敏性鼻炎很重要的空氣過敏原（例如塵蟎、動物皮屑、黴菌）同樣可以誘發異位性皮膚炎的惡化。所以防　以及食物控制也是重要的預防措施。

異位性皮膚炎要如何照顧？
        嬰幼兒時期，異位性皮膚炎多出現膝蓋、手肘、臉頰附近的皮膚。當年紀增加，濕疹則好發於手腕、手肘、膝蓋或是腳踝的彎折處，臉部及頸部也常發生。如何照顧這樣的小朋友，首先須做好異位性皮膚炎平時照護及選用適合保養品並找出應避免造成發癢、紅疹惡化的因子。
        由於異位性皮膚炎患者常感到搔癢，但搔抓、磨擦反而增加搔癢感，如此惡性循環，所以我們必須：(1)保持指甲光滑及清潔，以防止抓癢時皮膚受傷。(2)感到搔癢時，使用保濕劑（moisturizer）取代抓癢或摩擦。此外，很多化學物質都會造成皮膚的刺激，我們建議，先將新衣服洗過再穿。穿棉質或混棉的衣服比較不易刺激皮膚；移除會困擾皮膚的衣服標籤；如果縫線會造成皮膚不適，試著在家中將衣服反穿。如果衣服清潔劑會造成刺激，洗完衣服後再一次沖洗可清除殘留的洗衣劑。避免曬傷，使用防曬係數（SPF）15或以上的防曬乳液。如果防曬乳液對皮膚有刺激性，則更換不同廠牌或使用臉部專用的防曬乳液。在每次游泳後，記得使用微量的清潔劑清除身上所殘留的化學物品，並且使用適量的保濕劑來保持皮膚的滋潤。

保濕工作要做好
        國內異位性皮膚炎照顧的保濕工作常被忽略，皮膚乾燥可以使異位性皮膚炎的症狀加劇。吹風、低溼度、肥皂、某些護膚產品、清洗或沐浴後沒有保溼，都會造成皮膚乾燥。對於皮膚乾燥最重要的步驟是補充失去的水分，最有效的方法是浸泡盆浴或是洗澡，洗完後溫柔的輕拍擦乾身體，不要全擦乾，讓皮膚含有一些溼度，然後立刻塗上一層保溼劑以確保水分保留於皮膚上。筆者建議，每天泡澡及保濕，使用溫水（非熱水）泡澡或淋浴，每次15∼20分鐘使皮膚吸收水分。使用微量沐浴清潔劑，並避免搔抓。輕拍過多水分，立刻抹上醫師開的藥物或保濕劑以保持皮膚的濕度（如果使用藥物，勿於藥物上再塗一層保濕劑）。
一天中只要感覺皮膚乾燥或搔癢，便可以使用保溼劑。一般夏天容易流汗可選擇乳液保溼劑，冬天或極度乾燥膚質可選擇乳霜保溼劑。沐浴清潔劑可以是香皂或是液態狀。可選用標示「敏感肌膚專用」的產品。最好是無香精無人工色素的產品。
        最後是配合醫師使用適當的藥物。一般包括口服抗組織胺藥物來減少搔癢感，及局部塗抹的類固醇藥膏。在兒童時期的異位性皮膚炎患者，頭頸部是相對好發的部位，但由於臉部皮膚較薄，若長期使用類固醇藥膏，皮膚變薄的副作用相對較明顯。近年來新發展的非類固醇用藥如「醫立妥（Elidel）」及「普特皮（Protopic）」是屬於免疫抑制劑的藥物，因效果不錯又無類固醇副作用，是頭頸部患處很好的選擇，目前已可安全使用於2歲以上的患者，而3個月至2歲孩童的臨床試驗也正在進行中。在2歲以下免疫抑制劑的局部藥物仍未經FDA（美國食品藥物管理局）證實長期使用的安全性報告，最好遵循醫師處方，不要自己隨意使用。

正確認識異位性皮膚炎避免浪費不必要的醫療成本
        近年來在台灣地區不只過敏性鼻炎、氣喘病患大幅增加，而且嬰幼兒罹患異位性皮膚炎也快速攀升，是一個不容忽視的過敏病，希望大家在關心以外，能有正確的認識。對於任何新藥的使用，醫師要依據病人個別狀況，包括異位性皮膚炎嚴重度、影響面積的大小、是否合併其他病菌的感染，選擇最適合病人的處方。在臨床常看到許多病患一味使用藥物來治療異位性皮膚炎，卻沒有做好皮膚的基礎保濕工作，不僅浪費醫療成本，對病人幫助也就大打折扣。　
　

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兒童過敏病在世界各地的盛行率逐年上升，針對可能發生過敏病的嬰兒，出生後就採取一些防範措施來預防過敏病，當可達事半功倍之效。目前過敏病發生的高危險嬰兒定義是：父母親或兄姊之一有過敏疾病。
母奶對於足月嬰兒在出生後4∼6個月是最好營養來源，也能預防過敏。研究顯示：過敏病高危險嬰兒出生後完全哺餵母奶至少4∼6個月，可以降低異位性皮膚炎、6歲內反覆喘鳴發生率及牛奶過敏的危險性。若母親奶水不足，無法完全哺餵母奶4∼6個月時，部分或完全水解蛋白的嬰兒配方作為母奶不足時補充或取代的食物，也能減少異位性皮膚炎的發生。但此配方對於氣喘的預防效果不一。傳統牛奶或豆奶的嬰兒配方並沒有預防過敏病的效果。

        母親在懷孕或哺乳期時禁食高過敏食物可否預防嬰兒過敏病，目前沒有結論性的證據，故不建議懷孕期母親禁食，因如此反而有機會使母親或胎兒營養不足。至於母奶哺乳時期，母親是否要禁食高過敏食物，有些研究顯示母親禁食可降低異位性皮膚炎的發生率，但其他文獻則不支持。

        先前專家建議過敏病的高危險嬰兒在出生6個月後才開始餵食副食品。近來有些研究卻反而發現延後餵食副食品會增加過敏的機會，因為在出生4∼6個月間規則接觸食物蛋白質可建立「口腔容忍」之免疫效應。故目前已修正為沒有足夠的證據支持餵食副食品須延後至出生4∼6個月。歐美兒科指引目前仍建議出生4∼6個月後開始添加副食品，而且一星期增加1種新食物為主。高危險過敏嬰兒若已適應低過敏食物，可小心且逐漸添加高過敏食物（蛋、堅果、魚、硬殼海產），鮮奶則建議1歲後再添加。餵食時應確認嬰兒有無過敏表徵（異位性皮膚炎或食物過敏反應），在家中試吃，宜備好口服抗組織胺，注意反應。若食用後有過敏反應或發生異位性皮膚炎，須徵詢醫師。副食品添加有時應個別考量嬰兒之個別差異。

        另有研究指出，合併採取避免過敏原的食物及環境控制等多重措施時（如減少塵蟎暴露，母奶哺餵時避免高過敏食物，1歲前禁食高過敏食物等），追蹤8年內可降低異位性皮膚炎、過敏性鼻炎及氣喘之發生比率；但此部分仍需更多研究來證實其效果。　

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          四月氣候乍暖還寒，稍稍擺脫冬天的陰冷，但時雨時晴，也讓不少家長膽顫心驚，不知自已的小孩氣喘會不會又要發作了。

 家長疑惑：

        治療氣喘時家長最有疑問的便是到底要治療多久？何時可以停藥？沒有症狀了為什麼還要用藥？是不是只能用三個月或只用三個月就好，也有許多家長也自認為沒有症狀了便可自行停藥，當然也擔心長期用西藥會傷身體，等有症狀再看醫生吃藥就好了。

醫師說法：

        氣喘是呼吸道的慢性發炎疾病，既然是「慢性」所以需要長時間的預防保養。即使臨床上完全沒有症狀，但事實上氣喘的發炎反應仍存在，氣管仍處於敏感狀態，只要氣候轉變或感冒就可能誘發急性症狀的產生，如猛烈咳嗽，呼吸急促，出現喘鳴聲等。然而當急性症狀被控制住了，氣管的組織並非恢復到原始狀態，會在局部造成纖維化而讓氣管失去彈性，就像是皮膚受傷後結疤，可是不會恢復舊觀的，久而久之，肺部功能便受永久影響，這也是為什麼要長期保養用藥的重要性。雖然用藥的時間因人而異，不過可喜的是絕大部分的兒童都可以達到不用任何藥物也維持症狀的穩定。

家長在家如何監測氣喘症狀

         要達到氣喘治療的目的最簡單的說法便是讓兒童睡得安穩，家長不用三天兩頭的帶小朋友去看感冒或一直吃些咳嗽流鼻水的藥，藥達到這個目的，除了遵從醫囑正確的用藥外，在家監測氣喘的症狀並仔細紀錄亦是和醫師討論治療方向及調整用藥的工具，也就是每日紀錄所謂的氣喘日誌。氣喘日誌只要是紀錄每天症狀發作的情形，包括白天咳嗽的症狀，夜間睡覺時是否會因咳嗽而影響睡眠，運動遊戲後是否也會咳嗽。看診時提供這些訊息讓醫師參考，可讓醫師更了解氣喘症狀是否已被控制。

        除了紀錄氣喘日誌外，對於5-6歲以上的兒童也可使用尖峰呼氣流速計（簡稱峰速計）來測日常的症狀。只要深吸一口氣奮力吹氣就可以記錄峰速值，早晚記錄就當成日常生活的一部分。峰速值可反映出呼吸道的狀態，也就是穩定時其數值應不致差別太大，但當數值下降便反映氣管當時是收縮的。雖然有複雜的公式可算出個人應達到的數值，不過最重要的是先找出『個人最佳值』，也就是沒有症狀時的最高值做為最佳值，因此因人而異。在以此數值之百分之80%以上界定為安全的綠燈區，60%至80%之間則為要密切注意症撞得變化，小心氣喘發做的黃燈區，而若只有60%以下時，則為應送急診緊急處置紅燈區。若有症狀且數值達不到綠燈區時，在家可以先使用吸入式擴張劑來快速緩解症狀再看峰速值是否恢復。平時更了解如何監測及處置，不僅家長更安心，也不用三不五時去看病吃藥。所以每日使用峰速值監測有兩大目的：一是由客觀的數值讓醫師了解平日症狀的穩定與否；再者能知道氣管有無收縮，氣喘的有無發作，家長在家可做第一步的處理。

醫師如何利用監測工具調整治療方向

        看診時醫師最常問的問題便是『最近好嗎？』，主要是問過去一個月來有沒有常常咳嗽？晚上會不會咳嗽等等？如果家長有記錄氣喘日誌，記錄每天的症狀表現，或使用峰速計記錄每日峰速值，醫師一看便一目了然，也會以此來平氣喘是否控制得當，是否藥調整用藥。評估氣喘症狀被控制與否，是需要回溯一段長時間，絕非一星期沒症狀甚至一個月沒咳嗽便認為痊癒而自動停藥。

        若症狀治療一個月並無改善，或峰速值高高低低不穩定，或時常會因咳嗽而下降至黃紅燈區，那表示氣喘控制不夠好，應該調整藥物。不過再調升藥物之前一定會再確認氣喘的診斷，有無按時使用藥物，吸藥技巧是否正確，有無適當的環境控制以減少過敏原接觸的機會，會合併其他的過敏問題尚未解決等等，若一切確定無誤，才會調升藥物。如果治療反應良好，則要至少症狀穩定三個月，即使天氣變化或萬一感冒了也不會喘起來，峰速值都維持在個人最佳值左右，不 至於因咳嗽而下降至紅黃燈區，這時才會調降劑量。而再調降劑量的過程中仍要監測症狀及峰速值。如果氣喘症狀被控制穩定了，會一段時間調低藥物劑量一直調整到最低用藥的劑量仍能維持症狀穩定才可，也才有機會漸漸將藥物完全停止。不過即使停止用藥後仍要觀察氣喘症狀是否會 再發生，也有可能再次開使用保養用藥，所以治療時間絕非短暫，醫師評估症狀穩定與否也不只侷限幾個月而已。因此醫師治療氣喘不單是看診或聽診而已，更要利用病人平日監測的工具做為評估症狀穩定及調整用藥的依據。

建立良好醫病互動關係

        雖然監測工具簡單易測，但是在忙碌的日常生活，一大早趕著上班上課，也往往記錄的零零落落，就失去監測的意義了。無論是氣喘日誌或峰速值的記錄，是氣喘病人與醫師溝通的工具之一。醫師對病人清楚解釋氣喘的處置方向及平日的自我處理方式，病人對自己的症狀或自我照護方式都能瞭如指掌，一定可提昇及改善氣喘的症狀，也可減少家長帶小孩看病吃藥的機會，自然就不會吃很多不必要的藥，也不用常請假了。所以我們要瞭解氣喘，控制氣喘，而不要讓氣喘影響生活。

本文刊載於98年4月1日第102期長庚兒童醫院院訊