臉型雕塑─國字臉的手術矯正

顏面骨骼決定表面皮膚軟組織的表現及外觀，有些人臉型呈現寬廣，原因是顴骨側突、下頷骨角突出、咬肌肥厚、下巴短小、或者是這些特徵合併發生，這種臉型一般稱做國字臉或方型臉。國字臉或方型臉除了外觀不雅以外，也給人一種個性強悍的感覺，所以這些人，特別是女性，不喜歡這種臉型，而來尋求手術矯正，改善下顎骨角的突出，減少寬度，使臉型看起來柔和。這類手術屬於顏面骨塑形手術，下顎骨角縮小術也稱做骨角整型術或削骨手術。

應用三維電腦斷層影像的研究知道，國字臉的人咬肌和下顎骨要比一般人的咬肌和下顎骨體積較大，下顎骨角的斜線長度也比一般人較長，說明了這類人確實有組織構造上明顯特別的地方。造成下顎骨角突出的可能原因，部分是先天家族遺傳，部分是後天環境因素的影響，如習慣性磨牙或咀嚼硬物等。國字臉和方形臉在出生和孩童期常常並不明顯，在成長發育期逐漸顯露出來。要改善下顎骨角突出，手術切除是最直接、有效，而且效果長遠的方法。除了手術以外，也可以使用肉毒桿菌素直接注射於咬肌，造成咬肌麻痺體積減少。應用藥物注射使咬肌萎縮所得到的效果比較有限，一般估計平均大約減少咬肌體積的三分之一，萎縮效果持續大約半年，所以需要重覆注射。一般的觀察是，肉毒桿菌素的注射不會改變下顎骨角的形狀和大小。

跟任何美容手術一樣，仔細的詢問就醫者的訴求，過去接受過相關的治療，就醫者的一般性疾病、精神科疾病史、用藥史，檢查顏面骨骼的形狀和牙齒咬合狀況，然後與就醫者討論治療計畫、手術方式、和可能的併發症，是達到成功的重要步驟。對於就醫者特別的顏面解剖構造，醫師和就醫者雙方必須要有相同的認知及同意，醫師應該評估就醫者臉上的軟組織和骨骼對於顏面外型造成的影響，否則手術後可能無法獲得預期的效果。比如說，一個下顎骨角突出合併咬肌肥厚的人，下顎骨角合併部分咬肌的切除，才可能得到最佳的效果，如果不削咬肌，手術後可能須做肉毒桿菌素的注射。對於下顎骨角明顯而且顏面肥胖的人，單純的骨骼塑型手術可能無法達到預期的效果，而需佐以軟組織減量措施，譬如說皮下抽脂術。過去常主觀地認為下顎骨角削去後，咬肌會自動萎縮變小，然而一項下顎骨角削骨者長期追蹤測量研究顯示，咬肌不一定會相對地萎縮變小，會因人而異，而總平均只有減少咬肌百分之五的體積。所以有合併咬肌肥厚的人，在削骨的同時做咬肌打薄手術，可以加強效果，避免事後的肉毒注射。

年齡是一項重要討論因素，年齡大的人軟組織可能失去彈性比較鬆弛，黏附在顏面骨骼上的能力較差，骨骼手術內縮以後，顏面有可能顯現鬆弛老化，呈現臉頰皮膚鬆弛，法令紋加深的變化，所以要跟就醫者說明可能需要的後續手術，諸如抽脂或拉皮，也可以採用下顎骨角外層骨切除術取代常規的骨角切除術，保留一些下顎骨角，或者做下巴加長手術，避免顏面軟組織過度鬆弛。

就醫者有時候可能不知道除了骨角突出以外，還有其他問題沒有注意到，手術前檢查和評估以後，要跟就醫者詳細說明。例如下顎骨左右不對稱，就要計畫兩側下顎骨角不同的切除量，以達到左右相同的結果。就醫者如合併有下顎前突和牙齒咬合異常，可以聯合顎骨塑型手術和正顎手術一起做。有時候，就醫者有正常的下顎骨外型和正常的下顎骨角度，但是覺得臉型太寬，或純粹想要減少臉型寬度，要看是否有下巴短小以及鼻子寬鼻樑平的問題，跟就醫者討論各種不同改善臉型的治療計畫，包括施行下顎骨角外層骨切除術、下巴加長手術、或隆鼻樑縮鼻孔等手術。重要的前提是，就醫者需要有合理的期待，醫師要能清楚告知手術能產生的效果。

手術需要全身麻醉，手術前照會麻醉專科醫師，根據需要安排一般性X光和抽血檢查、顏面骨X光檢查，如有必要可以安排三維電腦斷層掃描，做手術前的分析、模擬和說明，這對顏面不對稱的就醫者有幫助。手術是從口腔內進行，要請就醫者注意口腔衛生，手術前做牙齒保養，減少細菌性感染。

手術是經鼻孔氣管內插管進行全身麻醉，麻醉科醫師會將血壓控制降低一些，以減少手術出血量，放置導尿管以監測身體組織灌流，保障安全。如有合併顴骨過寬、鼻子扁平、下巴過小等問題，可以同時做聯合性的手術，鼻子扁平者做隆鼻手術，鼻子過寬者做縮鼻手術，下巴過小者做下巴延長術，顴骨突出做顴骨縮減手術。顏面骨塑形手術一般出血量在50至200西西左右，不需要輸血。手術結束，傷口沖洗乾淨，清除雜物，適當止血，置放引流管，然後用可吸收縫線縫合傷口。

手術後傷口及臉頰保持開放性照顧，不需要做壓迫性包紮，導尿管及引流管隔日拆除。手術後要留置病房觀察一晚，隔日回家。臉部腫脹三天達到高峰，一至二週後逐漸消除。合併咬肌切除的人，腫脹及酸痛感會拖久一些。口服抗生素及止痛藥吃三天，手術後要吃流質飲食一星期，其中三天內建議吃清涼流質，第二週吃軟質飲食，第三週起可以逐漸恢復正常飲食。手術後要注意口腔衛生的照顧，充分的休息，以及適度的運動，以促進組織恢復消腫以及減少傷口感染。有嚼食硬物習慣的人，建議要停止此習慣，以避免咬肌變厚骨骼再生。

不理想的結果源於手術前的檢查討論不夠仔細，就醫者的期待不切實際，或者是醫病雙方溝通不佳。對於口內切開以及下巴後方的小傷口，就醫者一般可以接受，不會留下不雅的疤痕。這種手術可能造成的問題，有骨角削除量不足、過度削除、兩側不對稱、顏面軟組織鬆弛、血腫、感染、下齒槽知覺神經傷害、顏面下顎枝運動神經傷害、下顎骨髁骨折、或手術後顳顎關節活動不良等。一般來說，不理想的結果或手術併發症發生的機會很低。

手術後顏面腫脹是無法避免的，造成就醫者的不舒服及困擾，顏面的腫脹程度在手術後48至72小時達到最高峰，然後慢慢消退改善，通常手術後一週消腫五成，二週消腫八九成。減少腫脹的方法有：手術後頭部墊高三十度、臉頰冰敷、以及手術後置放引流管等。傷口細菌感染機會約百分之二至四，感染時局部呈現紅腫熱痛的現象，傷口感染出現的時機是手術後兩週左右，偶爾會在手術一個月以後呈現感染狀況，一般以革蘭氏陽性葡萄球菌和鏈球菌較常見。治療感染，應抽除或引流污血膿液，投以抗生素治療。預防感染的方法，則是手術前洗牙治療蛀牙，手術後口腔衛生照顧，飲食注意，以及充分的休息和適度的運動。下齒槽神經如有傷害，可在手術中直接縫合修復。文獻報告過有病例於手術後出現顏面下顎枝神經傷害，呈現同側顏面肌肉運動不良，患者於六個月完全恢復。手術後顳顎關節活動不良造成張口困難是暫時性的，一般於手術一個月以後恢復正常，如果持續過久恢復緩慢，可以利用顳顎關節活動器協助快速恢復。削骨手術後因為顏面骨骼內縮，對於年齡較大皮膚較鬆的人，可能會發生顏面軟組織鬆弛的現象。如果出現這種現象，可以在六個月後，接受局部抽脂術或拉皮手術來改善。削骨手術後產生的不理想結果如削骨不足、過度削骨、或兩側不對稱，就需要重做手術，在過度削骨產生凹陷的部位，需做骨移植矯正。

接受過國字臉手術矯正的人滿意度高﹝圖1和圖2﹞，調查發現大部分的就醫者樂意推介朋友來接受相同的手術。這種手術的併發症或不良結果較少發生，而且大部分可以避免，或者可以處理改善。這需要依靠手術前的仔細評估、討論，說明清楚手術能達到的效果，選對手術方法，細心執行手術，以及小心的術後照顧。

圖一 方臉男性就醫者﹝左圖﹞，接受下顎骨角削骨，以及切除部分咬肌手術以後﹝右圖﹞。

圖二 方臉女性就醫者﹝左圖﹞，接受下顎骨角削骨以及下巴加長手術手術以後﹝右圖﹞。