多發性神經纖維瘤症簡介

一般所稱的多發性神經纖維瘤症多半是分為兩大型，多發性神經纖維瘤症第一型與第二型。多發性神經纖維瘤症第一型又可稱為週邊神經型。─ 發生病變的地方是週邊神經(腦與脊髓之外的神經組織)分佈的區域。臨床上的表現以多發性的表皮腫瘤與色素沉著斑塊為最大特徵。多發性神經纖維瘤症第二型則是中樞神經型。也就是說以腦與脊髓的神經腫瘤為主，尤其是雙側聽神經的神經腫瘤，皮膚的症狀比較輕微。這兩型不只表現的症狀不同，在遺傳基因的位置也不一樣。今天主要是介紹多發性神經纖維瘤症第一型。

多發性神經纖維瘤症第一型在新生兒的發生率約是三千分之一，是一種自體顯性遺傳的疾病。發生變異的基因位置在第17對染色體(17q11.2)上，是屬於體染色體，所以遺傳上並沒有性別上的差異。因為是顯性遺傳，所以當父或母有一方是多發性神經纖維瘤症的患者時，一般而言，所生下的下一代至少有一半的機會受到遺傳而同樣罹患給神經纖維瘤。但是在臨床上，我們常發現有將近一半的病人在他們的上一代代常常找不到家族史，也就是說是自己本身的基因發生突變而發病的。

皮膚上的色素斑--咖啡牛奶斑

這是最普遍的臨床症候，大概九成以上的病友的皮膚上可以發現這個色素斑。這個色素斑通常一出生就可發現，隨著年紀增長，數量有可能增加，深淺也會變化。 在外觀上是淺棕色的平坦狀色素斑塊，在醫學定義上，孩童期，大於0.5公分，成人期，大於1.5公分才會被認定是可用來診斷是神經纖維瘤的咖啡牛奶斑。平常人雖然有一成的機會有長牛奶斑，但數量多只有一兩個。而且平常人的牛奶斑通常出現在會曬的到陽光的部位。神經纖維瘤的牛奶斑則會出現在不常曬的到陽光的部位，如腋下或鼠蹊部。 在治療上可以考慮紅寶石雷射治療來淡化斑點，但是效果不一，也不能免除再發，所以雷射治療確實的益處至今仍無法被確定。

皮膚上的神經纖維腫瘤

1. 多發性神經纖維瘤
這也是大部份的病友都會有的症狀。大部份在皮膚表面或皮下表淺處，長成一小顆，一小顆的結節狀，大小不一的腫瘤。在細胞成份主要是由神經和纖維組織交織所形成。在身體任何地方都有可能會出現，而數量與大小通常每位病友間也都會有差異。通常在青春期時才開始長出來。 平常人也有可能會長神經纖維瘤，但通常是單一顆而已。

2. 叢狀神經纖維瘤
如果神經纖維瘤在皮下或身體內部長成一大片的腫瘤，則另外稱之為叢狀神經纖維瘤。這個腫瘤有一半以上的機會是長在頭頸部上，在孩童期或青少年早期便可以察覺一些顏面上不對稱的問題。由於腫瘤的尺寸比較大，所以常常造成外觀的變形與功能的妨礙。除此之外，比較重要的是，在文獻上的報導，叢狀神經纖維瘤有惡性化的可能，發生的機會約2-5%。 在治療這些腫瘤的原則，比較重要的是定期於皮膚科或整形外科追蹤腫瘤的變化。如果腫瘤會造成功能上的妨礙與外觀嚴重變形者，可施以外科手術或二氧化碳雷射來加以切除。 叢狀神經纖維瘤通常會造成周邊組織連帶的變形，切除時會連帶造成局部皮膚或肌肉等軟組織的缺損，所以要同時實施複雜的植皮或顯微重建手術。雖然神經纖維瘤可以用手術來治療，但是因再發與重建種種問題，確實的益處並無法被確定，必須依每位病人各自的情況來決定切除手術的適用性。

眼睛上的腫瘤

1. 視神經的神經膠質細胞瘤
在神經纖維瘤的病友中有兩成會合併在視神經上長有這個腫瘤。大多是在孩童期因視力減低或眼球凸出而發現。因為是視神經上的病變，所以會影響到視力。

2. 眼睛虹彩上的色素缺陷瘤
也稱之為Lisch Nodule (立舍氏瘤)，是分佈在黑眼珠上的淡褐色結節狀小腫瘤。並不會影響到視力。
除此之外，因神經纖維瘤的阻塞造成眼壓過高會形成青光眼。而視網膜上的長出的星狀細胞瘤，會影響視力同時也有惡化的可能性 徹底的眼科檢查是最重要的步驟，同時也要維持定期的追蹤。在六歲之前建議每年定期檢查。如果有發現神經膠質細胞瘤或星狀細胞瘤則需考慮以外科手術切除或雷射治療。

骨骼病變

1. 四肢骨的病變
約一成的神經纖維瘤病友會發生四肢骨的病變。小腿骨(脛骨)是四肢骨中最常發生病變的部位。新生兒時會呈現小腿向外側彎曲而變形。之後容易併發該部位骨折，之後癒合不易會形成假性關節。
初期以骨科支架來預防骨折的發生。若有骨折發生時，必須以外科手術切除骨折處與周邊的組織，然後再行骨移植或內置鋼釘固定來治療。

2. 脊柱側彎
脊椎骨上容易出現的問題是脊柱側彎。這種脊柱側彎的特性彎曲的部份呈現一個非常明顯的彎曲角度。所以也比較容易去壓迫到脊椎神經。單純使用矯正背架在臨床上的改善這種脊柱側彎的治療作用會比較不理想。

3. 顱骨缺損
約兩成的神經纖維瘤會在顱骨上有病變。比較常見的是蝶骨與眼窩邊骨的缺損。因為這些缺損，會造成眼球因眼窩變形而內凹或下垂。而腦組織也可能穿過這些缺損處直接壓迫到眼球，造成眼球膨出，並連帶有搏動的情形。
這些變形的顱骨必需進行切除，之後的缺損處再以病患自己的肋骨或顱骨做骨移植與塑形來重建正常的顱骨輪廓。

學習障礙

依既往醫學期刊論文的報導指出，神經纖維瘤約有三至六成的比例會有”學習障礙”的心理問題。所謂的”學習障礙”指的是雖然智力是正常的，但在讀、寫、數字概念上會有困難。而更有比平常人較高的比率(將近一半)會同時罹患“過動兒”的疾病。這些問題不能全然歸咎於外觀上的不雅所造成的心理問題或是智力發展不足的問題。 當然由於外觀與平常人的差異，造成心理壓力與社會適應不良，連帶有行為或認知上的偏差，在成長過程中也是常見的問題。 這些問題，小兒神經科，心智發展科的醫師或心理治療師可以協助評估與治療。

在診斷上，目前是以臨床的症狀為主要的診斷依據，而準則多以美國國家健康院在1987所認定的診斷準則為主。包括，

1. 皮膚有六個或以上的牛奶斑
   孩童期，大於0.5公分
   成人期，大於1.5公分
2. 表皮或皮下有兩個或以上豆子般的神經纖維瘤或一個叢狀神經纖維瘤
3. 腋下或鼠蹊部有雀斑狀的小色素斑
4. 視神經有神經膠質細胞瘤
5. 眼睛上有兩個或以上的虹膜色素缺陷瘤
6. 特定的骨骼病變，如蝶骨缺陷和骨皮質薄化與脊椎側彎
7. 一等親是符合以上診斷準則的第一型多發性神經纖維瘤症患者

以上這七項必需要有符合兩項以上的症狀，才可以被診斷為第一型的多發性神經纖維瘤。

綜合以上所述，症狀治療與定期追蹤是目前在治療多發性神經纖維瘤的主要方法。針對基因的治療或使用藥物治療，目前都尚在研究中，沒有可以實際用於臨床的方法。但有部份以干擾素，A酸，抗血管生成藥物的試驗在進行中，希望隨著時代的進步可以有真正能夠治療病因的藥物或方法出現。

本院神經纖維瘤治療團隊2002年成立，一開始成立的動機為治療顏面部叢狀神經纖維瘤，但因多發性神經纖維瘤牽涉許多相關科別的專業知識，所以陸續加入各專科的醫師，如眼科，神經內外科，小兒科，骨科，病理科，麻醉科等，希望集思廣義，提供全方位的治療。目前主要治療對象還是以顏面部叢狀神經纖維瘤為主。

由於叢狀神經纖維瘤，至今依然沒有療效與安全確立之藥物可以來治療，外科手術切除依然是比較有效的方法。依照目前的治療經驗看來，青春期之後廣泛切除神經纖維瘤再持續生長的機會並不高，即使是部分切除也可有效減輕腫瘤造成的累贅感，再生長的機會也不高。但是因叢狀神經纖維瘤多半侵犯身體組織十分深入，尤其是生長於頭頸部，會使得切除時的手術風險升高，切除之後造成的外觀與顏面表情受損，即使重建手術後，往往不會有十分滿意的結果。

因此在外科治療的考量上，必需先決定完全切除的可能性與安全性，權衡腫瘤造成的變形與功能的受損與症狀與切除重建後，外觀與功能可以恢復程度，來決定手術的策略。

由於叢狀神經纖維瘤會存在許多膨大的不正常血管，術中大量失血是常見的問題。目前針對需要的病患，我們會先對腫瘤進行血管攝影了解血管分佈的情形，並打藥栓塞進入腫瘤的血管，栓塞之後三天左右行切除手術，減少大量出血的機會。依目前的經驗看來，效果相當不錯。

至於手術原則大致上可以規類為

1. 局部經皮簡單切除法，傷口可以簡單縫合。適用於較局部化的腫瘤，或表面皮膚受神經纖維瘤侵蝕較少者。
2. 切除後需皮辦重建者。通常是腫瘤比較深，表面皮膚受神經纖維瘤侵蝕以致難以保留者。

重建切除之後的皮膚缺損有以下三種方法:

1. 植皮: 簡單，但是會留下消瘦，皮包骨的外觀。
2. 經組織擴張器(水球)撐大之局部皮膚: 需要先手術植入水球，門診將水球灌水撐大，再行手術切除重建。花費時間與精神較久，也有多次手術的可能性。但是皮膚的質地與顏色比較接近。
3. 顯微皮瓣移植手術:切除之後以顯微手術將身體其他部份取下的皮膚或肌肉移植到切除之後的缺口，來重建失去的皮膚與功能。手術時間比較長，但是因為可以提供比較大範圍的覆蓋面積，所以可以切除的部份也會比較多。顯微皮瓣移植手術會有顏色質地與周圍組織不同跟過於肥大的問題，也可能需要多次手術來整修。

近來對於某些特殊的病例，如生長在眼窩附近，前額，臉頰等部位，嘗試幾例以遠處皮膚切口進行皮下切除法來治療。目的在保留原來的皮膚，維持患處在術後的美觀程度。雖然初步結果略有收穫，但該手術方法的適用情形與術後復發機會，尚需蒐集更多治療病例才能有所結論。

就目前治療的情況看起來，除簡單切除的病患之外，其他需要較複雜重建手術的病患，在外觀與功能上，仍然有相當大的程度需要改善。腫瘤本身侵犯的深淺度與造成的畸形程度會決定治療結果的好壞。因此以先前談過的權衡原則與慎重進行手術前的評估，手術後的情形比起手術前的外觀，病人主觀的改善程度是明顯可見的。

儘管目前的外科手術結果，並無法令人滿意。但就手術安全性，病友本身與家屬所給與的正面回饋來看，外科手術治療可以視為有效的治療方法。手術當然是有改進的必要，手術也無法完全治療神經纖維瘤。但是在合適的藥物療法出現前，能佐以慎重的手術計劃，外科手術依舊是叢狀神經纖維瘤的主要治療方法。