整個治療計畫的內容包括有：
1.完整的心臟檢查包含有心電圖、胸部x光、心臟超音波、並會依病人疾病需求性，安排心臟心導管檢查與治療來改善因為心血管阻塞所產生的心臟衰竭問題。
2.抽血檢查的方面包括心臟的水腫指標、肝、腎功能，篩檢心臟高危險因子包括糖尿病、膽固醇等。
3.心臟衰竭藥物的調配使用以延長壽命。
4.教導正確的心臟衰竭飲食知識，並協助教導如何改變過去飲食習慣。
5.教導心臟衰竭居家生活常規，如每日測量體重、監測疾病的症狀。 居家生活每天遵循這些疾病自我照顧的模式下，將會幫助您避免疾病惡化，在心臟衰竭疾病的共存下仍感到生活的安適性，生命更加長壽 。

大致來說，病人從入院後，我們規劃了一個大約5天的整合型治療流程，包括系統性的教導病人與疾病相關的知識，幫助病患了解自己的疾病進而主動的參與自我照顧，學習注意到疾病的進展及症狀的惡化。其實我們很驚訝，人說隔行如隔山，沒有醫療知識背景的病人， 特別是年紀較長者，心臟衰竭疾病的知識真的很差，不過經過我們的教育，知識真的有大幅度的進步，之後切身的體會低鹽飲食， 甚至是全家人都體會，接受我們一對一的教育，加上我們錄製的教學影片，配合心臟的專業檢查，經由主治醫師定訂回家後的治療目標，並在醫院中就開始練習記錄食入量及排出量，如此便可視為被訓練好的病人，如此才可於出院後進行有效率的病情監控和指導。
回家後，我們會有密集的電話訪問及服務李加強症狀監控及惡化徵兆的及早發現。

心臟衰竭住院的天數安排共五天，在住院中除了提供疾病所需的治療、檢查、用藥等以減輕病人因為疾病所造成的身體苦痛外。經由心臟專科醫師確立診斷為心臟衰竭病人後，就會由心臟衰竭個案管理師啟動每位病人的心臟衰竭課程訓練，在住院的5天行程中，必須經由團隊合作幫助病人、家屬及病人的照顧者獲得行為執行的技巧，這些技巧包括有能力去閱讀食物的標示、適應最適合心臟衰竭的低鈉鹽飲食、如何在便利商店選擇低鈉鹽飲食、準備美味的低納或無鹽飲食、監測自己的鹽分攝取量、在餐廳選擇低鈉鹽餐點。

病人必須要有自己的心臟衰竭課本與健康記錄表，學習如何經由利尿劑的調整來控制與維持心臟所能負擔的體重症狀管理技巧包含及早辨識 疾病惡化症狀，並能正確的通報心臟衰竭個案管理師以協助適當的醫療支援。

基本配備：在病人著手進行居家自我照顧的學習技巧前，需要事前準備的工具有： (1)筆、(2)健康記錄本、(3)體重計、(4)有刻度的水壺杯、(5)磅秤、(6)蓄尿量桶、(7)血壓計等。 前面2項工具是記錄所用，而後面5項工具是幫助能將量測出個人的體重、血壓、脈搏、攝入及排出量，應用這些工具才能確實完成居家日誌記錄。

心臟衰竭疾病的症狀會使我們的身體活動功能受限，更嚴重的病人甚至連休息都會呼吸困難，這樣的疾病生活會讓病人有一種無法自我掌控的無力感，甚至會產生憂鬱情緒，為了幫助您更加的瞭解疾病以達適應生活，藉由知識的領悟來學習與心臟衰竭共存，因此，住院中基本的醫療團隊成員有：心臟專科醫師、心臟衰竭個案管理師、心臟科護理人員、心臟衰竭復健團隊（復健專科醫師、物理治 療師）、營養師、藥師等人員來一同提供醫療服務。

所有的醫療服務項目包含有：基本身體評估、檢驗、檢查、復健活動、營養評估會診、心臟衰竭治療、標準藥物使用、疾病護理教育與相關成效評估，住院過程中會因應病人病情的需要，會診所需求的內、外醫療專科提供病人個別性的整體醫療照護。

光有疾病知識是不足夠達成有效的疾病自我照顧行為執行，治療與照護的目標是幫助病人、家屬或是疾病照顧者獲得疾病的知識，刺激疾病認知與照顧的動機，從知識的了解發展出自我照顧的技巧，經由不斷的知識教育訓練發展出個別性的疾病之自我照顧策略，以達成病人自發性的自我遵循心臟衰竭標準治療策略。

運用有效的溝通協調技巧，整合跨團隊的照護，提供病人從疾病到健康繼續性的整體照護，幫助病人從自身的疾病經驗中，發展出自我疾病照顧行為，學習如何擅用心臟衰竭個案管理護理師的協助，獲得疾病整體性的照護品質。

心臟衰竭本身因為心臟馬達無力，所能打出的血液能力有限，生活中會因為疾病的限制有疲憊無力的感覺，所以您必須要養成習慣去監測疾病症狀的嚴重度，因為心臟衰竭症狀惡化的發生總是非常的快速，若是您沒有習慣性的監測自己的疾病症狀，然而當您發現症狀變得嚴重時，其實心臟早已進入嚴重的惡性循環，此時您所需要的治療會變得非常複雜，更嚴重者甚至須使用強心劑或使用呼吸器來幫助心臟渡過危險的難關。

若是我們能養成習慣，每天規則性的量體重，當體重增加的同時，就立刻的用藥物處理，將可以及時的改變或扭轉心臟衰竭疾病的惡化，當然，生活過程中必需要自己學習去嘗試作生活習慣改變與調整，經由規則性的測量食物攝取量、尿液排出量以及每日體重的數值，做好疾病健康日誌記錄，心臟衰竭病人才能清楚辨識心臟的負擔。

在您決定願意學習心臟衰竭疾病自我照顧時， 心臟衰竭的個案管理師與團隊中所有的醫護人員將會幫助您克服所有的疾病障礙， 只要您學會在疾病症狀惡化成大問題前，即時的將您的疾病問題與心臟衰竭個案管理師做通報， 個案管理師將會幫助您於家中輕鬆解決與控制疾病，減少與避免住院的困擾
1.正確服用所有的心臟衰竭藥物。
2.每天量秤體重確認身體是否滯留過多的水分。
3.遵循低鹽飲食。
4.每天觀察注意自己心臟衰竭症狀的嚴重性。
5.每天規則的運動。
6.若是有抽菸的習慣請立刻戒菸。
7.學習認識與辨別疾病惡化的前驅症狀，並能正確執行立即通報心臟衰竭個案管理師。 建議您規則遵循以上的所有治療計畫，並將這些治療建議固定變成生活中的一部份。

心臟發生衰竭無力時，會將身體的鹽份保留在體內，而鹽份會導致身體水份的蓄積，這些水會讓心臟衰竭運作的加倍辛苦， 並且加重心臟衰竭症狀如足踝水腫、下肢與腹部水腫、呼吸困難及體重增加等。

低鹽飲食可以幫助心臟衰竭病人，不因為水份的蓄積引發心臟衰竭症狀惡化，所以當發生心臟衰竭的時候減少 飲食中的鈉含量是一件非常重要的事。

所以在學習心臟衰竭疾病知識的過程中，病人應學會習慣性對於鈉塩的辨識， 要查詢自己飲食的鈉含量，如何辨識高鈉與低鈉飲食，與病人的家人及朋友討論如何遵循低鹽飲食， 技巧性的掌握環境中的低鈉飲食，幫助心臟避免鈉鹽引發症狀惡化。

學習認識心臟衰竭惡化的症狀：
‧病人能說出心臟衰竭惡化的經警訊：如日常活動會有明顯的疲倦感（懶懶的很沒有力氣）、日常活動會 有呼吸不順暢的感覺、 休息時會感到呼吸不順、睡覺時需要墊兩個枕頭來抬高頭部減少呼吸不順的症狀、下肢水腫。
‧執行每日體重監測。
‧症狀惡化通報方式。
‧個別性利尿劑的使用原則建立。
‧藥物使用。

1.戒菸。
2.了解血壓控制的目標，並執行每日量測血壓。
3.有糖尿病者，維持穩定的糖化血色素。
4.維持建議體重。
5.維持膽固醇在正常的範圍。

1.重複的教育低鹽飲食的攝取。
2.學習認識食物標示。
3.檢測自己食物餐點的鹽分含量。
4.學習將日常食物的鹽分做分類。

提供活動與運動處方與訓練計畫。

在現代生活中，便利商店早已取代了過去的雜貨店，在便利商店採買我們所需要的飲料、餐點或食物是生活中常見的舉動， 在購買的過程中，我們教導心臟衰竭病人、家屬除了辨識價格、有效期限、挑選食物美味與否外， 以行動式教育幫助病人學習認識在食物中鹽分的含量，將商店中飲食、餐點的鈉含量 做出 標示，幫助病人、家屬生活化的學習辨識高鈉、低鈉飲食，從商店購物中學習閱讀飲食標示，避免攝入高鈉的飲食。