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第三章 傳播 Bernd Sebastian Kamps ,Christian Hoffmann
引起SARS的冠狀病毒(SARS Co-V)主要是由感染者的飛沫來傳播。糞便或空氣傳播似乎並不常見。 有個越來越明顯的証據顯示大多數的病人並不會很有效的傳播病毒：在新加坡, 162個SARS可疑病例中，並無証據顯示會傳播疾病給其他人。(MMWR52:405-11)而這符合流行病學上的調查，SARS應算是溫和傳染性而非高傳染性的疾病。(Riley) 但在某些狀況下，如”超級傳播者”的病人，是有能力傳播SARS病毒給很多人的。超級傳播者和院內感染都是2003年前半年爆發嚴重SARS的主因。
傳染途徑 因為目前主要的新感染者都是和病患密切接觸的，如家裡的成員、醫護人員、其它沒有受到保護或沒做呼吸道感染預防的病人，所以可以說病毒主要是由飛沫或直接、間接的接觸所傳播的。(CDC, Seto) 在糞便中發現病毒，故猜測病毒可能經由糞口傳染。(Drosten, Peiris 2003b)這是其它冠狀病毒共有的特性。(Cho)因此，糞便可能是另一個傳播方式。在Amoy gardens(淘大花園)爆發的事件中可以知道病毒有可能經由污水傳播。(For details,see Government of Hong Kong Special Administrative Region) 空氣傳播似乎不是SARS的主要路徑。然而，借由空氣這種傳播的方式在某些疾病是很容易發生的。尤其在源自於Metropole hotel(香港京華飯店)(MMWR 52:241-8)發生的感染和淘大花園的爆發(Government of Hong Kong Special Administrative Region)中都顯示了由空氣傳染的可能性，雖然幾乎不可能但還是不能被排除。由某些感染者是屬於那些暴露在高危險活動的健康照顧工作者(如氣管插管、氣管內視鏡，咽喉取樣培養時) ，似乎可以確定經由受污染的環境所造成的空氣傳播(如當移除保護裝置後，又接觸浮游霧狀微粒時)。 現在無任何症據顯示在爆發SARS地區的物品、生產物和動物會傳播、攜帶病毒。WHO並沒要求在這方面做限制。(http://www.who.int/csr/sars/goods2003_04_10/)
影響傳播的因素 無論傳播的方式是哪一種，所產生的症狀都是由仍然大部分不了解的病毒和宿主之間錯綜複雜的關係所造成的。 在某些傳染病裡，接種體的大小(如人和人之間傳播的病毒數目)有時是很重要的因素，而接種體的大小主要是由以下測得： n 由受測者病患分泌物裡的病毒量 n 和感染者之間的距離(共處在擁擠的空間裡，或面對面的接觸，如電梯裡打噴涕) 令人驚訝的是，在SARS相關症狀發生的頭幾天裡，由病人呼吸道所取得的分泌物裡的病毒量卻是相對的低，在鼻咽道抽吸物所做的sequential quantitative RT-PCR分析中發現病毒量最多是發生在症狀出現後的10天左右，之後開始減少直到15天後達到無法感染的量。(Peiris 2003b)在糞便中，病毒的高峰期則是出現在13~14天左右。(Peiris 2003b) 甚至在疾病的症狀期，感染力也會隨著時間而多變的，而大部分的傳染大多發生在疾病的晚期。 在某份研究中發現，透過和家庭成員接觸而得到SARS的話，症狀較嚴重。因為相較於其它一般的接觸，由這種情形受到感染的病人有較高的病毒量或暴露時間。(Peiris 2003a)
傳染的病人因素 決定傳染最重要的因素，可能是感染者分泌物裡病毒量的多少。到目前為止，並無證據顯示有不同毒性的病毒，產生不同程度的感染。 無症狀的病人
至目前為止只有很少是否無症狀的病人，可能傳播病毒的相關資料。 初步發現，認為有些只有輕微症狀的人，也會有對抗SARS病毒的抗體。即使沒有任何症狀出現，有些也會有血清陽性的轉變發生。 並無直接的證據顯示無症狀的人可以傳染SARS。而根據某份追蹤香港的感染者中無症狀者的研究報告則顯示，傳染幾乎不會發生。(Who, Update 53)
出現症狀的病人
目前普遍認為，SARS是由有症狀的患者進行傳播。然而，這種傳播也並不是像爆炸性地廣泛傳開。如同前之所述，在新加坡的所有可能病例中，百分之八十一都沒有明顯的接觸史。(MMWR52:502-11) 早期多倫多發生疫情的時候，出現肺炎的疑似SARS被要求居家隔離。但是，有些患者不遵守隔離的規定，仍然出外和社區民眾接觸。儘管如此，除了一件宗教聚會的傳染之外，幾乎不見新增的傳染病例。 另一項研究指出(by Avendano et al)，有14名感染SARS的醫護人員，在出現症狀後的四天半中，總共分別與33名家人在沒有隔離防護下接觸。不過，最後這33名接觸者中，只有兩名接觸者受到感染。 最後，以菲律賓為例。一名在四月六日出現症狀的SARS患者，一直到四月十二日才入院隔離治療。其間他和254名的家人和朋友有近距離的接觸，甚至在菲律賓各地旅行，參加宗教聚會和婚禮。這些和他有接觸的人被要求居家隔離九天，並一天兩次固定量測體溫。最後，這254名家人和朋友只有兩個人被證實罹患SARS。也就是說，SARS的致病感染率小於百分之一。(WER22, 2003) 和其他呼吸道傳染疾病比起來(如流行性感冒)，SARS的傳染力是相對較低的。
超級傳染源(Superspreader)
超級傳染(superspreading)，就是指一個發病者能將病毒傳染給很多的人。(MMWR 52:405-11)在新加坡，第一波報告中的203的病例裡，有103個患者是由同一個來源所感染的。(Table 1) 常見的超級傳播是院內感染。醫院內成為病毒主要散播的環境。(MMWR 52:405-11)然而，也有些超級傳染源是見於社區間。(MMWR 52:461-5)如香港的超級傳染源一開始是在京華飯店。(MMWR 52:241-8) 對於超級傳染，最可能的解釋是病人釋出大量的病毒顆粒。可能是因為病患的重症或是其他慢性疾病，使病患體內存有大量的病毒顆粒。然而，還有其他有關SARS的資訊，我們需要多進行了解。如傳播路徑或是防疫管理的缺失。總之，在某些情形下，SARS的傳播力是很強的。
表一：超級感染者：感染數目及癒後(outcome)
年齡 城市
OàH*
合併病
感染數目**
癒後
參考資料 64 香港 7 沒資料 13 p+s 死亡 MMWR 52: 241-8 47 河內 3 無 20 p 死亡 WER 78: 73-4 26 香港 >5 無 12 存活 Lee, NEJM
22 新加坡 4 無 21 p, 3 s 存活 MMWR 52: 405-11 27 新加坡 3 無 23 p, 5 s 存活 MMWR 52: 405-11 53 新加坡 沒資料 糖尿病, 23 p, 8 s 死亡 MMWR 52: 缺血性心臟病 405-11 60 新加坡 沒資料 慢性腎病 62 p+s 存活 MMWR 52: 405-11 64 新加坡 3 缺血性心臟病,12 p, 3 s 存活 MMWR 52: 心衰竭 405-11 沒資料 多倫多 6 心衰竭 44 p 死亡 Donald Low 43 台灣 6 糖尿病, 137 p 死亡 MMWR 52: 周邊血管疾病 461-6
*由發病到住院的天數 ** p =可能病例; s =疑似病例
隱性患者
有些SARS患者出現慢性的發燒或肺炎的症狀，造成公共衛生機關和醫療機構在SARS診斷上的困難。(MMWR 52: 405-11).
在新加坡(MMWR 52: 405-11)，台灣(MMWR 52: 461-5)，多倫多都有這種隱性患者出現。儘管施行嚴密的管控措施，這些隱性患者還是造成了院內集體感染，然後再散播到其他醫療機關和社區。有很多因素都會造成SARS上的診斷困難。感染SARS的早期，症狀是不具特異性的，和其他普通的疾病症狀很似相例如急性腸胃炎或急性腎盂腎炎。本身就免疫功能低下或具有慢性疾病的SARS患者(如糖尿病，慢性腎病)，在感染SARS之後，即使病情嚴重也可能有不會發燒的症狀；也可能因為原有的慢性疾病，而忽略了發燒等症狀，這些情況都會延誤SARS的診斷。(MMWR 52: 405-11)還有，有些病人會隱瞞接觸史(隱瞞曾經到過SARS醫院)，因為這些病患害怕因此被貼上標籤，或是使家人、朋友也被隔離。 這些經驗讓我們曉得，即使是了解SARS流行及傳播的醫療人員，也可能會感染SARS。為了減少隱性患者的人數，新加坡衛生部建立一套系統來快速分辨慢性病人較不尋常的發燒及病症。還有，也將到過SARS醫院者，以疑似病例加以隔離觀察。(MMWR 52: 405-11; 請見第五章預防)
高度危險的舉動
在河內、越南和香港的醫院裡的醫護人員間快速傳播著SARS，證實了其潛在具有高度傳染力。在上述地方的醫院人事人員、內科醫師、護士和醫院裡的工作人員普遍都受到感染。根據報告感染率接近50%。(MMWR 52:226-8) ，醫護人員得SARS的機率和是否頻繁接觸呼吸道分泌物、和正處於高傳染性症狀期的病人接觸或和特別具有高傳染力性SARS的病人(如超級傳染者)或暴露在照顧病人時會有飛沫產生等環境有關。(MMWR 52: 433-6) 尤其，在醫院裡作診斷及治療時(如診斷性的誘發取痰培養，氣管內視鏡，氣管內插管和呼吸道抽痰及激烈咳嗽時，都可能產生霧狀飛沫。而且，這些都是目前被認為是高度危險傳染性。 而其它可能產生霧狀飛沫的動作如BiPAP, 將由呼吸面罩裡被強力擠出的空氣，將造成分泌物變成霧狀飛沫散開。還有如HFOV(高頻震動通氣)，換氣管子的空氣可能漏氣且沒有從抗菌或抗病毒的過濾器過濾，也會造成分泌物變成霧狀飛沫傳播。(MMWR 52: 433-6) 在加拿大，有一些在醫護人員間發生的SARS病例，是因為他們沒有做好預防感染的防護。這個傳染事件，是因為有個男病人在他發病後第二周時，有明顯的臨床症狀和激烈咳嗽時，氣管插管時所發生的。(MMWR 52: 433-6) 另一個在香港公立醫院爆發的嚴重例子，可能是因使用會造成霧化的氣管擴張劑(albuterol; 0.5mg，透過一個噴射性的霧化器，伴隨著每分鐘六公升的氧氣，每天四次，共七天)，而造成了感染性的分泌物散播空中。(Lee)
隔離期傳播 目前至少有一個在隔離期間(quarantine)(WER22/2003)，卻發生SARS冠狀病毒傳播的報告。有三個家庭在醫院隔離期間，因為並未實施嚴格的隔離，而接觸到SARS病患造成感染。這顯示了隔離的基本主旨並未被確切實施。被診斷為疑似SARS的病人可能有或沒有被感染SARS病毒，但假如他們被和已感染SARS的病人關在一起時，他們就有可能得到感染。 痊癒之後的傳染 痊癒病人需要隔離多久與需要隔離的程度，決定於在明顯的臨床症狀已經停止之後，是否繼續從呼吸道或是從排泄物散播病毒。現在，我們建議離開醫院後至少要再進行14天的居家隔離。因此已經很久沒有病人在離開醫院後造成傳染的報告出現了。 。
動物宿主
目前僅有有限的資料指出動物在SARS冠狀病毒的來源、傳染和帶原中的角色。現有的資料顯示(Field) n 早期的SARS病例與動物市場有關。 n 類似SARS的病毒在同一個市場內，至少兩種以上的外觀上健康的野生動物品種中被發現。 n 於豬與家禽身上的初步實驗顯示，這些生物似乎不會散播SARS冠狀病毒。 n 一些冠狀病毒被發現有能力感染多重物種的寄主。 n 針對在市場中工作人員的抗體研究表示，與一般族群相比，在市場中工作的人具有較高的抗體的盛行率。
WHO(2003年4月11日)察覺到SARS可能由和動物接觸而感染後，開始密切地和聯合國(FAO)食物和農業部門，及國際動物流行病學組職(OIE)合作，來判定是否有任何證據，來支持SARS相關疾病已經在動物上發生。
WHO,FAO和OIE已經瀏覽過和SARS傳播有關的報告。到目前為止，並無任何流行病學的證據顯示由SARS感染地區出來的貨物、產品或動物成為了人類感染SARS的來源。根據以上理由， WHO現在不認定來自SARS地區的任何貨物、產品或動物會引響大眾的健康。WHO將繼續密切和醫療院所及衛生署合作來注意SARS的發展。
結論
SARS病毒並不容易在某些特定情形之外被傳染。主要地區性的爆發需要 n 一個具有傳染性的病人，和 n 一個緊密的社區或”族群”。例如：醫護人員、軍人、旅遊團體、宗教集會或是喪禮等場合，並具有較親密的接觸（親吻、擁抱）。
這代表著一些期望，SARS並不會在社會中整個失控地散佈開來。 對於SARS病毒而言，”理想”的有效率的傳染環境似乎是 n 一個有傳染性的病人，能散發出大量具有傳染力的病毒。 n 該病人有合併其他疾病，而掩蓋了典型SARS的症候和症狀。 n 這個病人進入醫院就醫。透過診療的過程與許多人產生接觸，其中可能包括了一些高危險性的程序，例如支氣管鏡、氣管插管、噴霧器的使用…等等。
References
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