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第九章 治療 Christian Hoffmann , Bernd Sebastian Kamps 目前對於治療SARS最有效的方式仍不清楚。因此，對病情日趨惡化的病患而言，加強性及支持性的療法是最基本的重點。 雷巴威林（Ribavirin）及類固醇（Steroids）為SARS最初流行的幾個月中最常被使用的藥物。這兩種藥物的合併使用，在臨床上被認為對SARS病患有部分的幫助。（Lee, Poutanen, Tsang）。然而，部分的臨床醫師發現，若使用比起香港所使用劑量更少量的類固醇時，會較無法見到臨床上的助益（Hsu）。 初步的數據顯示，用來治療人類免疫不全病毒（HIV）的藥物快利佳lopinavir（KaletraR），無論用在SARS初始的治療或危急時的挽救，可能也有部分的效用，仍須進一步研究。香港的研究者在6月時曾報導，併用Kaletra及Ribavirin可降低SARS患者50﹪的死亡率（Sung）。 Ribavirin雷巴威林 Ribavirin為一種廣效性的抗病毒藥物，屬於嘌呤核?酸的類似物，在結構上類似鳥糞嘌呤（guanosine）。對多種RNA病毒有抵抗的能力，經常與干擾素合併使用來治療C型肝炎病毒的感染。然而，在人體外試管實驗（in vitro）的數據中顯示，即使在非常高的濃度，仍然無法抑制SARS病毒的複製。而事實上我們可觀察到，某些病患接受全面性的Ribavirin療法，仍在14天後出現病毒數量達到高峰。因此，Ribavirin可能確實無法發揮實質的抗病毒效用。 此外，在加拿大有某一系列的研究指出，使用Ribavirin可能出現明顯的毒性。71 patients（49﹪）在使用Ribavirin之後出現血色素下降至少2mg/dl的情形，而這之中76﹪的病患還出現溶血的現象（Booth）。還有其他研究指出，在14名病患中有9名出現溶血性貧血，結果反而造成了有害的影響，並增加了致病率（Avendano）。 因此，加拿大的有關當局在5月1日決定Special Access Programme（在加拿大不允許注射Ribavirin的販售），將不再提供一般協助取得Ribavirin來治療SARS（Health Canada） Steroids類固醇 SARS的症狀中會出現肺部組織的改變，而造成肺部傷害的部分原因是由於微生物所引起的細胞激素分泌。這也就是使用類固醇的基本原因。有一點必須注意的是，使用腎上腺皮質素超過三週，並逐漸減少劑量的方式，可能會導致病毒複製的增加並使得療程延長（Oba）。
治療 目前文獻上最好的治療結果，是由香港所報導的併用Ribavirin (譯者註：Ribavirin的療效爭議頗多，請參考本章有關Ribavirin的論述) 及類固醇的併用治療。而經驗療法則由So等人所建議，於表格1中可見。此療法是由少數病例中所獲得的經驗為基礎，再由較多的病患使用後，支持其療效所訂立。 此外，病患必須要有抗潰瘍的預防措施，並且隨時監測血小板濃度、網織紅血球（reticulocyte）的數量及血糖、鉀離子濃度（Chan-Yeung）。 表格一:成人感染SARS(包含疑似與可能病例)的標準治療協定 1) 抗生素治療 l Levofloxacin每天一次,每次500毫克,口服或靜脈注射。 l 當病人小於18歲或懷孕或可能感染結核病時,改以Clarithromycin每天兩次,每次500毫克,口服。合併Amoxicillin與Clavulanic acid 每天三次,每次375毫克口服。
2) Ribavirin合併Methylprednisolone治療 當符合以下情況時,使用Ribavirin合併Methylprednisolone治療 l 在影像診斷中,發現兩側的胸腔都被感染時。 l 在影像診斷中,發現胸腔出現症狀,並有發高燒的症狀持續超過兩天時。 l 在臨床的胸腔影像診斷或是實驗診斷中,發現病人有惡化的情形時。 l 室內空氣下，氧氣飽和度小於95%時。
標準類固醇21天控制療程 l Methylprednisolone 每8個小時一次,每次投予的劑量為病人體重每公斤1毫克,靜脈注射,持續5天。 l Methylprednisolone 每12個小時一次, 投予劑量為體重每公斤1毫克,靜脈注射,持續5天。 l Predinisolone,每天兩次,投予劑量為體重每公斤0.5毫克,口服,持續5天。 l Prednisolone,每天一次, 投予劑量為體重每公斤0.5毫克,口服,持續3天。 l Prednisolone,每天一次, 投予劑量為體重每公斤0.25毫克,口服,持續3天。 l 療程結束。
Ribavirin 10-14天控制療程 l Ribavirin 每八小時一次,每次400毫克,靜脈注射,三天以上。 l Ribavirin 每天兩次,每次1200毫克,口服。
3) 脈衝式methylprednisolone療法 l 臨床狀況,胸腔影像診斷,氧氣飽和濃度,三者中有兩者情況惡化,併伴隨有淋巴球減少的情況時,應該使用脈衝式Methylprednisolone療法。 l 使用脈衝式Methylprednisolone療法時,投予Methylprednisolone每天兩次,每次500毫克,靜脈注射,持續兩天後,回復到標準類固醇控制療程。
4) 呼吸輔助 l 當每分鐘氧氣量大於6公升但氧氣飽和濃度仍低於96%,或病人覺得呼吸困難時,應該考慮使用非侵入性的呼吸輔助或是機械性的呼吸輔助。
機械性呼吸輔助 需要呼吸輔助的病人通常符合ARDS的診斷標準,且在胸腔影像診斷可發現瀰漫性肺浸潤的症狀,且有非心因性的低血氧症狀. 該療法是輔助性的. 對SARS病人最好的呼吸輔助方式尚未被建立.但是,現階段仍應遵循ARDS的療程,來減少呼吸輔助時對病人肺部的傷害. 展望 因為SARS病毒進入人體後，需要較長的時間複製，所以提供了我們使用抗病毒藥物的機會。 在第一階段減少病毒的總量，並減少病毒對細胞的破壞.，藉由這個步驟，我們能將病毒第二階段對人體免疫病理學上的危害，降至最低。 既然有相當比例的病人有ARDS的症狀，那麼,以免疫為導向的藥物治療策略，就值得做更進一步的研究。 例如:類固醇,靜脈免疫球蛋白注射,激發IgM的免疫球蛋白,已康復患者的血漿,以及抗TNF胸腺素.同時兼顧對抗病毒以及支持病人身體狀況,或許是值得進一步研究的療法. 目前已核准上市的藥物中,並沒有對抗SARS的特效藥.然而,我們可以針對SARS病毒的幾樣特性,來發展特效藥.以下幾點特性相當值得我們注意: l 抑制SARS病毒進入細胞的因子:這些抑制因子可以封鎖病毒表面的蛋白質,達到阻止病毒進入宿主細胞的目的. l 蛋白水解脢抑制因子:這些抑制因子可以防止病毒破壞細胞內正常的聚合脢. l 抑制SARS-RNA合成的因子. l 核甘抑制因子:這些抑制因子可以干擾SARS病毒的複製,並且不會傷害到正常的細胞. l 組合抑制因子:這些抑制因子可以防止病毒的結構蛋白和病毒的RNA組合成新的病毒.
對抗其他上呼吸道疾病的抗病毒藥物,例如對抗流行性感冒病毒的藥物,在疾病初期投予會有最大的效果.如果對抗SARS病毒的藥物也有相同的特性,那麼,能夠早期診斷出SARS的診斷方法就會變得相當重要. 註記一(嚴重急性呼吸道症候群(SARS)的醫院傳染病控制原則)
參考文獻
附錄:指導原則
到目前為止，處理SARS的一小部份指導原則已經被發表了 在下面框框裡的WHO的指導原則 , 是時常被校閱及更新成新的資訊以便利用。可經常利用CDC的網址去更新新的資訊。http://www.who.int/csr/sars/management/en/
WHO:對於嚴重急性呼吸道症候群(SARS)的處理方法 修訂日期:4月11日
對於疑似和可能SARS病例的處理方法 •讓隔離者或一群疑似或可能的SARS病例住院觀察(參照醫院感染控制指導http://www.who.int/entity/csr/sars/infectioncontrol/en) 。(附錄一) •抽取樣本(包括痰、血液、血清、尿液)去排除其他引起肺炎的可能性(包括非典型肺炎的起因) ; 考慮相互感染SARS的可能性 , 並採取適當的胸腔X光攝影。
•抽取樣本來幫助SARS的臨床診斷 , 包括 : •白血球數量 , 血小板數量 , creatine phosphokinase , 肝功能測試 , 尿素氮和電解質, LDH, C reactive protein和paired sera(paired sera在了解SARS上是非常重要的 , 即使病人在之後被認為不是SARS的病患 。 •同時 , 利用抗生素治療社區感染的肺炎也已被建議。 •特別注意使用的治療/或侵入性治療 , 是否會造成aerosolization , 像是用nebuliser , 胸腔物理治療 , 支氣管鏡檢查 , 胃鏡檢查 , 或是任何可能使呼吸道阻斷(disrupt)的檢查。即使你覺得病人需要侵入性的治療 , 請採取適當的預防措施(如:隔離措施、手套、護目鏡、面具、手術衣,等等) 。 •在抗SARS方面 , 數種抗生素治療在試過之後均沒有顯著的成效。Ribavirin(合併或不合併類固醇)已經使用在大多數的病人上。但是 , 由於缺乏臨床上的指標 , 它的成效並還沒被證實。建立Ribavirin治療成效的協調性多中心的研究方法 , 和其他正被實驗的侵入性治療方法已經被提議出來。
SARS接觸的定義
•接觸者是因為暴露在疑似或可能SARS病例 , 而有很高的機會會變成SARS病人。最新的資訊指出 , 所謂的危險暴露包括你曾經照顧、或跟其居住、或有直接接觸疑似或可能SARS病人的呼吸道分泌物、體液、或排泄物(糞便)。
對於接觸可能SARS病患的處理方法
•給接觸者有關SARS的臨床照片或影片等等的資訊。 •在主動的監管下10天或者建議自願在家隔離。 •確保一名健康醫護人員每天巡視或用電話聯絡接觸者。 •記錄每天的體溫 •假使接觸者有任何疾病症狀發生時 , 接觸者必須在有適當的健康醫護設施下進行局部的檢查 •最常符合的第一個症狀通常是發燒。
對於接觸疑似SARS病患的處理方法
•就最低限度 , 下列的定期複查是被建議的 : •給接觸者有關SARS的臨床照片或影片等等的資訊。 •在被動的監管下10天。 •假使接觸者有任何的症狀發生 , 應自行透過電話向衛生健康當局提報。 •接觸者的一般正常活動是不受拘束的。 •最常符合的第一個症狀通常是發燒。 •大多數國家的衛生當局都應對於接觸疑似SARS病患 , 考慮個體基礎的風險評估和補充其指導原則。
定期複查的移除 •因為檢查的結果 , 假使疑似或可能SARS病患的可能性被屏除(即不再符合疑似或可能SARS病患的條件) , 接觸者應該不用再接受定期複查。
譯者註：基於連接網站上許多重要訊息值得參考，雖然原書沒有記載，仍將其附註於此，希望對讀者有所助益。
註記一、 對於嚴重急性呼吸症候群(SARS)醫院感染管控原則 WHO (April-4-2003) 門診區篩檢Outpatient/triage setting
住院部門照顧SARS可能病患 SARS可能病患應該被隔離在下述地區 1最好是負壓房間且門是關閉的. 2其次是單一房間配有衛浴設備. 3最起碼須放置在有單一空調廢氣排出系統及衛浴設備的地方.
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