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第八章 臨床表現和診斷 Christian Hoffmann, Bernd Sebastian Kamps
對診斷SARS而言，沒有任何一種具有合理準確度的單一檢驗方法。因此要診斷SARS，還必須依靠臨床檢查，及包括旅遊史（travel history）在內的病例定義的輔助。SARS的初始症狀是非特異性的，使得它的鑑別診斷變得十分複雜。然而，有些病史、理學檢查、影像診斷和實驗室診斷的特徵，應該可以讓醫師警覺到病人有罹患SARS的可能。即使在病人的接觸史（contact history）不確實時，這些特徵有助於對SARS的診斷。以下將描述這些特徵。
臨床表現
SARS病人最普遍的症狀是高於38℃（100.4℉）的發燒。所以發燒成為WHO用來定義SARS疑似病例或可能病例的主要特徵。但是，在疾病的早期，病人可能沒有發燒現象。除此之外，有些同時併有其他疾病的人，可能會因身體引發發燒的機制被破壞而不產生發燒的情形。
發燒最常和以下症狀相關：發冷，寒顫，頭痛，頭暈，全身無力，肌肉酸痛（CDC, Lee, Tsang, Peiris, Chan-Yeung, Donnelly, Booth）。以上症狀出現在不同研究統計結果的頻率列在【表一】。因此，SARS的初始症狀可能類似其他形式的非典型肺炎，例如由退伍軍人症（legionella），黴漿菌（mycoplasma）及披衣菌（chlamydia species）所導致的肺炎。
有痰、喉嚨痛、鼻炎、噁心、嘔吐等症狀較少見（Lee, Booth）。可能會在肺底聽見吸氣異常爆裂音 (inspiratory crackles)，但通常沒有哮鳴（wheezing）。在香港淘大花園社區爆發的感染中，腹瀉似乎是一個顯著的症狀。但是根據到目前為止的統計資料顯示，在其他地區的患病族群中，腹瀉情形較不常見。
【表一】臨床表現症狀（數字單位為％）
*冷顫(chills); n.a. 表示沒資料。
無症狀感染在什麼程度下會發生還不清楚。SARS在臨床上的廣義定義範圍必須依靠對SARS病毒傳播地區的族群做大規模的血清檢查才能得到。
血液學表現
在疾病的進程中，異常的血液檢查值是很普遍的。早期的研究顯示SARS病人常有淋巴球低下和血小板低下的現象（Tsang, Lee, Poutanen）。目前有一個分析SARS病人在疾病進程中血液詳細變化情形的研究。研究顯示，在98％（153/157）的SARS病人週邊血液中可以觀察到淋巴球漸漸減少，在患病第二週淋巴球數目達到最低點。解剖死亡病人的屍體可發現造血淋巴器官，也有淋巴球數目低下的現象。淋巴球數目通常在患病第三週時恢復，但是30％的病人在患SARS的第五週仍有淋巴球低下的情形。
大部分的病人在疾病早期會有CD4和CD8 T細胞數降低的現象。平均的CD4和CD8 T細胞數分別為287個/μl（正常值為410-1590個/μl）及242個/μl（正常值為62-559個/μl）。在這個研究中，CD4和CD8 T細胞數目降低的程度和疾病的預後不佳有關。（Wong R）
64%的病人在患病的第一週有暫時性的白血球數目減少。然而，在感染的第二週和第三週，61％的人發展成白血球增生（leucocytosis）。82％的病人為嗜中性球增生症（neutrophilia，>7500/μl），這可能是因為廣泛使用皮質類固醇（corticosteroid）造成的反應。
全部的病人中，55％的病人有可自己復原的（self-limiting）的血小板減少（thromocytopenia），這可能和免疫機制有關。除了2％的例外，血小板減少的程度是輕微的（血小板數目大於50000個/μl），血小板數第一星期末到達最低點。沒有病人有大出血或需要輸血小板的情況發生（Wong R）。
其他實驗室檢查值
電解質和生化檢查值的不正常相當普遍，包括乳酸去氫脢LDH，肝功能asparate alanine aminotransferase(ALT) 和肌酸活脢creatine kinase的上升（Lee, Tsang, Poutanen, Peiris, Booth;【表二】）。因為上升的乳酸去氫脢常被視為和組織損傷有關，有些作者提出一個觀點：這個發現暗示廣泛性的肺部損傷（Lee）。不過，上升的乳酸去氫脢和transaminases也可能（至少部分）是因為使用ribavirin治療所造成的溶血引起的續發效應。（Booth）。在多變數分析中，上升的LDH是個獨立的預測：代表患SARS的病人預後不佳（Lee）。
有很大比例的病人會顯示鈣、磷、鎂、鈉和鉀值降低（Lee, Peiris, Booth）。這些不正常的情況在住院期間更容易惡化。目前仍不清楚這些變化究竟是因為感染的自然進程；還是用ribavirin治療導致的效應；或是其他會影響腎小管功能的藥物（Booth）。
有證據顯示，大多數病人可能有凝血功能檢查值（prothrombin time, activated partial-thromboplastin time, international normalized ratio, D-dimer）異常變化的情形（Lee）。
【表二】實驗室檢查值表現(%)
n.a.=not available（無法得知）
非典型臨床表現
沒被診斷出或遭誤診的SARS病人，如果沒在一段合理的潛伏時間內被發現，可能會成為超級感染源，如在河內，新加坡，香港，多倫多，台灣等地都發生過這種情況（可見第三、四章）。有許多關於SARS的非典型臨床表現的報告：病人可能沒有發燒，或只有腹瀉但沒有肺炎的表現（Hon）。Fisher等人描述四個有非典型臨床表現，但之後被確定罹患SARS的病人，強調若沒有可靠的測試，是很難完全辨別出SARS病人的。這些病人在住院時因為患有其他慢性病【表三】而沒有SARS的典型症狀：大於38℃的發燒。這些例子使得用體溫監測來做為篩檢工具的敏感度被質疑。只有在之後的某個時候，這些病人才發燒，伴隨著臨床表現與放射診斷上的惡化，最後才符合SARS的診斷依據。然而，這四個病人都有淋巴球減少以及血液中上升的lactate dehydrogenase(LDH)濃度。位於感染區中的醫師應對這些非特異性的不正常狀況有所警覺，因為那可能是SARS的非典型表現（Fisher）。 因此，SARS的非典型表現對病人、醫院工作同仁及訪客是一大威脅。WHO對病例的定義是個有用的流行病學工具。但是，它無法取代臨床表現，實驗室檢驗，影像診斷等方法。醫師必須透過這些方法，每日觀察評估病人是否有出現SARS的症狀（Fisher）。
【表三】四個有非典型症狀的SARS病人的表現
胸腔放射線診斷的異常
影像檢查在SARS的診斷、監測對治療的反應上均扮演重要角色。比較明確而特異的放射學檢查發現如下：大多數的變化由週邊開始，在治療過程中從原本單側局部的肺部不透明病灶，進展至單側多發性或是雙側的侵犯，但是沒有伴隨肺部的空洞、淋巴結腫大或是肋膜腔積水（Wong 2003b）。
胸部Ｘ光照片
在開始發燒時，70∼80％的病人會有異常的胸部Ｘ光片(Booth, Wong 2003b, Peiris 2003b)。須注意的是，還是有相當比例的病例在出現發燒的徵狀時，其胸部Ｘ光是正常的，並且整個病程仍然會進行下去。而在其他的一些病例中，顯示有肺部病變的Ｘ光也許會出現在發燒之前（Rainer）；尤其是當病人有其他疾病問題，使得本身發燒的機制受到破壞的時候（Fisher 2003a）。
典型的X光片變化一開始時，通常是單側的小斑點狀的陰影；1∼2天之後，會進展成雙側廣泛的變化、並同時有間質性或融合性的浸潤。疾病進展到最後，會形成兩邊大片肺部的混濁不透明。臨床上表現惡化的病人，其肺部病灶的不透明在大小、範圍、嚴重程度都會增加（Tsang, Lee）(註記一)。
在香港第一個大型流行世代調查的研究裡，發燒一開始時，有55％病人有單側局部的影響；45％的病人有單側多發或雙側的影響（Lee）。在世代調查中，預測有49％的病人會侷限在一個肺區；而21％的病人會有多發性的變化（Peiris 2003b）(註記一)。
初期的Ｘ光片變化，和其他不同病原的支氣管肺炎也許很難區分。香港的研究小組認為Ｘ光片還是可以提供重要的診斷依據。尤其是在一個禮拜內，實質化區域由明顯的單側周邊進展成雙邊斑點狀；以及當肺混濁不透明區域的侵犯範圍和呼吸功能惡化有關的時候（Lee）。
雖然SARS在肺部周邊區域似乎有明顯的影響。然而肋膜腔積水、空洞化、以及肺門淋巴病變通常不會出現。和胸部Ｘ光徵狀比較起來，呼吸症狀和聽診的發現卻是相對地輕微（Lee）。
在一個針對Ｘ光片表現和病程進展模式的大型研究裡（Wong 2003b），由一個有138個病人的流行世代研究中，確認了四種Ｘ光片進展：
第一型佔了70.3％（初期Ｘ光徵狀惡化到巔峰，其後Ｘ光徵狀改善），第二型佔了17.4％（變動的Ｘ光變化），第三型佔7.3％（穩定的Ｘ光徵狀），第四型佔5.1％（持續進展的Ｘ光徵狀惡化）。這些惡化中的徵狀，和急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的Ｘ光徵狀相同。
電腦斷層掃描
初期電腦斷層掃描明顯的異常，是肋膜下局部實質化區域伴隨出現air bronchograrm及毛玻璃狀的混濁不透明區（ground-glass opacity）（Tsang）(註記一)。尤其是在早期，肺下葉最先被影響。進展越後期的病人，會呈現越大範圍的雙側影響（Wong 2003a）。在較不嚴重的肺葉中，病灶會為於邊緣且較小；這也暗指著是屬於較早期的疾病程度。在進展越後期的病人中，較大的病灶（＞３cm）會出現在中央及肺門邊緣的區域。大多數的病灶會有毛玻璃狀的混濁不透明區形成，且有可能伴隨實質化現象。其他徵狀包括肺小葉內?厚、肺小葉中隔增厚、碎石路模式（crazy-paving pattern）、以及支氣管擴張（Wong 2003a）(註記一)。一般而言，明顯的支氣管擴大並無發現（Lee）。
在Ｘ光片檢查上，SARS也許會跟其他嚴重的肺炎無法區分；在電腦斷層掃描裡，也會有許多其他情況導致的肋膜下病變和SARS的特徵相同。如阻塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans）和急性間質性肺炎（acute interstitial pneumonia）（Tsang）。
香港威爾斯親王醫院的放射科醫師，建議運用下列的步驟規則，來對SARS的疑似病患做診斷性的影像：（wong 2003a） a) 有符合SARS臨床病徵且胸部Ｘ光片異常之病人，須做定期的Ｘ光片 檢查追蹤。電腦斷層掃描並不需要用來當診斷工具。 b) 有符合SARS臨床病徵且胸部Ｘ光片正常之病人，須做薄切片（thin-section）電腦斷層以確定診斷。而後繼續做定期胸部Ｘ光片檢查進行追蹤。
診斷
診斷出就醫病人為SARS病患是困難的，尤其是當沒有確定的流行病學上的關聯且表現出非特異性症狀的時候。SARS病患產生的症狀可能和其他就醫病患類似（如發燒，及頭痛、倦怠、肌肉酸痛等的前驅徵狀），而且可以偵測病例的診斷性試驗有限（MMWR52：547-50）。除了用特殊的實驗室診斷（聚合?鏈鎖反應、偵測SARS的抗體；見第七章：診斷性試驗）確認初期的SARS感染疑似者外，SARS的診斷仍基於臨床症狀上、及已排除其他病原的非典型肺炎現象，並是否曾和SARS的疑似或可能病例接觸，或是否曾接觸其呼吸分泌物或其體液的病史。
如上述所提，SARS很難跟其他病毒性肺炎做區分，尤其是其症狀均是非特異性的（Rainer）。ＳＡＲＳ疑似病患初期的診斷試驗應包括：胸部Ｘ光；脈搏氧濃度計（pulse oximetry）；血液、痰液、尿液的細菌培養；黴漿菌（mycoplasma）、披衣菌（chlamydia）、 流行感冒病毒（influenza virus）、副流行性感冒病毒（parainfluenza virus）、 呼吸道融合病毒（respiratory syncytial virus）、腺病毒（adenoviruses）等的血清學檢查；鼻咽抽取物的病毒細胞培養；以及Pneumocystis jiroveci的直接痰液抹片銀染色檢查。退伍軍人菌（legionella）及肺炎雙球菌（pneumococcus）的尿液抗原測試檢體也須納入考慮之中(CDC http://www.cdc.gov/ncidod/sars/diagnosis.htm)。
周邊肺部混濁不透明的Ｘ光片徵狀，和其他非典型肺炎不能區分，如黴漿菌（mycoplasma）、披衣菌（chlamydia）、退伍軍人菌（legionella），以及其他病毒性肺炎。但胸部Ｘ光片肺部混濁不透明的病灶出現，對診斷的確認仍然是有幫助的（Wong 2003b）。
臨床醫師須保存所有可獲得的檢體（呼吸道分泌物、血液、血清）以做其他的檢查，直到特定的診斷被確立。每一個符合SARS判斷準則的病人，須收集其急性期以及康復期的（症狀開始的21天之後）血清。SARS疑似病患應該收集的檢體可在此網站中查得(註記一)：Http://SARSreference.com/link.php?id=19h
臨床病程
SARS的潛伏期短。兩個大型研究不約而同地注意到其平均潛伏期6天（Lee, Booth）。然而，從暴露到症狀開始的時間，其變動是相當大的，可由2∼16天不等（Lee, Tsang）。這也許可以反映在病例報告、傳播路徑的不同、不同數量的病毒等誤差（Donnelly）。ＷＨＯ一直認為最大潛伏期最好的估計值是10天（WHO Update49）。
SARS的臨床病程變動非常大，可以由輕微的症狀到呼吸衰竭並死亡的嚴重程度。一般而言發生在症狀開始後的7到10天，臨床的惡化會伴隨血氧飽和度降低（oxygen desaturation），這時病人需送至加護病房並使用呼吸器（ventilation support）（Lee, Peiris）。在嚴重病例中，ＳＡＲＳ是屬於猛暴性的，從沒什麼異常症狀到呼吸衰竭，只須不到２４小時的潛伏期（Tsang, Fisher）。
第一個臨床病程的預測性研究發表於2003年5月24號的The Lancet期刊（Peiris 2003b）。這個24天的研究包含了75個香港成年病患。在這一批流行世代調查中，均有很明顯一致的病程，大部分的病例病程可分為三期：
1.第一週有發燒、肌肉酸痛及其他全身性症狀，且在幾天後大多會改善。以疾病的進展而言，除了一名病患外，其他人在經過標準治療程序的48小時內，都會退燒。這些療程包括靜脈注射amoxicillin-clavulanate、口服azithromycin、靜脈注射ribavirin，並接著給予大量的corticosteroid。 2.當疾病進展到第二週時，病人很容易有反覆性發燒、開始腹瀉、血氧飽和度降低。平均8.9天85％的病人會發燒復發，平均7.4天80％的病人可在Ｘ光片中發現惡化：將近一半的病人，Ｘ光片會產生病灶轉移的現象，之所以被認為是轉移是因為當原發的病灶改善後，會發現有新的病灶產生。IgG的血清轉變（seroconversion）可以在第十到第十五天偵測到，其和病毒量的下降有明顯的關係。嚴重的臨床病程也在此時發生。 1. 20％的病人會進展到此第三期，特徵是有成人呼吸窘迫症（ＡＲＤＳ）並需要呼吸器。有些病人在這個時期會產生院內敗血症，並導致終端器官損害，伴隨著嚴重的淋巴球低下症。
整體而言，32％的病人在症狀開始後平均11天需要住進加護病房，而其中79％在平均12.9天的時候需要做插管。這75個病人平均留院時間是22.1天；不過卻有15個病人發生ARDS，在書寫此書時平均留院時間已達26.8天。在此世代研究中，整體死亡率達7％。
兩個分別是加拿大與香港的世代研究，得到了類似的結果（Booth, Lee）。在這兩個世代研究中，20-23％病人住過加護病房。其中59-69％的病人使用過呼吸器。這兩個研究的死亡率較低，在前21天內是3.6％（Lee）到6.5％（Booth）。
然而，不能不提的是，WHO在５月７號已修正了它初期SARS致死率的估計值（WHO Update49）。這些修正是根據來自加拿大、中國、香港特別行政區、新加坡、越南等的最新資料。根據更多詳細且完整的資料以及更可信的方法，WHO指出SARS的致死率受到不同年齡層的影響，由0％到50％不等；而整體的致死率估計是14％到15％。根據WHO的資料，香港的致死率估計是11％到17％、新加坡是13％到15％、加拿大是15％到19％、中國是5％到13％。
某些研究已找到一些導致預後不佳的危險因子。在大部分的研究中，由多變相分析（multivariate analysis）可看出，年長者和同時有其他疾病的情形，可作為獨立的預測指標【表４】。
【表４】與臨床惡化有關的危險因子
目前並無資訊指出這些死亡病例身上相關的SARS病毒是否有突變。只要比較從死亡病例和較輕微的病例中所分離出來的SARS基因組，就可以分析和毒性增強可能相關的基因（Holmes）。
在一小部分病人裡，不同等級的肺部纖維化被陸續地發現報導出來。這個現象在病理生理的機轉上尚未明確。進行這些病人日後的評估，對於確定ＳＡＲＳ的長期影響是很重要的。
病毒數量與免疫病理性傷害（immunopathologic damage）
定量鼻咽抽取物的反轉錄聚合?鏈鎖反應（RT-PCR）發現：在第十天時病毒量會達巔峰，並在第十五天時降到可容許的範圍內（Peiris 2003b）。
在疾病第一週末病毒量的增加，暗指著這些臨床徵狀（反覆性發燒、腹瀉、Ｘ光片惡化）可能和病毒的複製及細胞溶解有關（Peiris 2003b）。
然而更進一步的第二週末惡化（此時病人會有更嚴重的臨床症狀），似乎和不受控制的病毒數量無關，而和免疫病理性傷害的結果較有關（Peiris 2003b）。症狀出現後第10到21天中，從鼻咽、糞便、及尿中釋出的病毒比例會逐漸減少，這也支持了以上的假設。此外，將近半數的病患的胸部X光片陰影有變化（shifting radiographic shadows）。如果主要的病理機制是單純因為病毒所引起的傷害，那麼在胸部X光檢查，影像變化得如此快速，就會難以解釋（Peiris 2003b）。
綜合以上各項敘述，都暗示這個時期的肺部損傷是和人體本身的免疫機制過度活化反應有關，而非無法控制的病毒大量複製所造成（Peiris 2003b）。
SARS的組織病理學
肺部組織切片
在SARS病人肺部的組織病理切片抽樣檢查中，可發現肺部間質有輕微的發炎，伴隨著排列散亂的不正常肺泡細胞，這些細胞腫大；具有顆粒性amphophilic的細胞質；細胞核漲大且核仁明顯。不過，肺細胞中並不會出現類似泡疹病毒（herpes virus）或腺病毒（adenovirus）感染時的典型內含體(inclusions)（Peiris 2003a）。
屍體檢驗結果
因SARS死亡病人的肺部組織切片檢查，呈現隨著病程及嚴重性而不等程度的瀰漫性肺泡損壞，和急性呼吸窘迫症（acute respiratory distress syndrome）的病理變化情形一致（Ksiazek, Tsang, Poutanen）。
這些變化包括肺泡壁有hyaline membrane形成、細胞間質中有單核球浸潤、並有肺泡細胞的碎屑散佈於肺泡中（Ksiazek, Nicholls）。另外，也有一些散亂在肺泡中黏液性、纖維化的組織病灶，此發現亦會在進行性肺炎（progressive pneumonia）的early organizational phase中出現。肺泡間隔有輕微增厚及單核球浸潤的現象（Tsang）。支氣管上皮細胞有侵蝕、纖毛脫落和鱗狀上皮變形（squamous metaplasia）的情形，是為早期的特徵（Nicholls）。而血液中巨噬細胞的增加（hemophagocytosis）則支持了一項爭議，即SARS病情臨床表徵會如此嚴重，至少有部分是因為細胞素（cytokine）的調控失當（Nicholls）。
在肝臟檢查方面，則顯示小泡性的脂肪肝變化、局部出血、及肝細胞壞死且內含散亂的酸性小體。脾臟出現大區域可能為缺血性的壞死，並有一些非典型的淋巴球出現在動脈周圍的淋巴鞘（periarteriolar sheaths）中（Poutanen）。
在一系列的研究中，解剖四位病人的造血及淋巴相關器官發現，既沒有周邊軟組織或身體其他部位的淋巴結腫大，也沒有因應而生的淋巴組織增生（lymphoid hyperplasia）或產生T zone reaction。脾臟中的白髓（white pulps）萎縮且淋巴細胞減少，而紅髓（red pulp）則是有充血的現象。另外，骨髓呈現活躍的分化狀態。沒有發現骨髓發育不全（hypoplasia），或是hemophagocytic syndrome（Wong R）。
出院與追蹤
SARS病毒要從SARS病人呼吸道分泌物中完全排除，所需的時間因人而異。有些動物可以在幾個星期到幾個月之內，持續地擺脫腸道內的感染性冠狀病毒，而這段期間內既不會有症狀出現，也不會傳染給新生兒和其他可被傳染的動物（Holmes）。目前正在研究SARS病毒是否也會持續無症狀地，從人類的呼吸道或腸道被清除。平均來說，在發燒和其他呼吸道症狀解除之後的10到14天之內，所有的SARS病人，都應該限制在外和人群的互動，並暫停去工作、上學、家中孩童應避免離家看護（out-of-home childcare），或是去其他公共場合。在這段隔離期間，SARS病人的感染預防措施也須繼續。於一個小型的14位病人的研究中，沒有任何病人在出院返家後，家中其他成員有再被感染的現象（Avendano）。
在一系列的研究裡，對14位SARS病人，在出院後一個星期做追蹤訪視發現，所有的患者都還是有身體虛弱，並抱怨呼吸困難的現象。報告中指出，在急性的發病期，他們都有一定程度體重的減輕（平均7公斤）。其中兩位病患則在出院之後2∼3天仍有輕度發燒（到37.5℃）。只有兩名病患有持續的輕微乾咳症狀。而胸部X光檢查部分，則是有7位病人無異常陰影；另外7位雖然已有改善，但還是有部分不正常（Avendano）。兩個星期之後，這些病人已不再有虛弱的情形，但身體仍容易疲勞、爬樓梯時也會呼吸困難。咳嗽情形也已不復見。之前胸部X光片診斷中，仍有問題的7位病人當中，有兩位已完全改善，剩下5位雖還是有異常，但也已明顯獲得改善（Avendano）。
精神社會方面議題
大部分的病人都表現出對於此疾病、醫療照顧、及個人和家庭的衝擊方面的抱怨、沮喪、與焦慮（Maunder）。其他病人則有失眠和做惡夢等情形。和SARS相關的身心方面的問題不應該被忽視或低估，也需要更深入的探討。除了對病患本身之外，對於醫療團對及他們的家屬的身心衝擊，也相當重要，值得我們重視和努力（Avendano）。
參考資料
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譯者註：基於連接網站上許多重要訊息值得參考，雖然原書沒有記載，仍將其附註於此，希望對讀者有所助益。
附註一 SARS 相關之X光變化
附註二:
對有可能是SARA病患之檢體收集原則
I. 呼吸道檢體 呼吸道檢體必須盡可能快速地收集。症狀出現後72小時之後大部分活病毒會消失。有些呼吸道病毒要一段比較長的時間才能夠被分離出來。
三種檢體可被收集來做細菌或病毒的分離，以及做PCR： 1）鼻咽部的抽出物 2）口咽部擦拭液 3）鼻咽部擦拭液
其中鼻咽部抽出物是最好的偵測呼吸道病毒檢體，而且被建議使用於兩歲以 下幼兒。
A. 上呼吸道 1. 收集鼻咽部抽出物 收集時讓病人的頭稍稍往後抬。收集的過程要保持無菌操作，避免被污染。 所有的檢體都要標明病患的詳細資料。如果是在國內收集的檢體，要放在冰塊中保持4℃。如果是在國外收集的，要保存在乾冰內。
2. 收集口咽部/鼻咽部擦拭液 使用消毒過的耐綸或是達克綸，塑膠軸心的擦拭棉棒。不要使用含有calcium alginate或是木質軸心的擦拭棉棒，因為它們可能減低病毒活性而抑制PCR的結果。 所有的檢體都要標明病患的詳細資料。如果是在國內收集的檢體，要放在冰塊中保持4℃。如果是在國外收集的，要保存在乾冰內。
B. 下呼吸道 收集支氣管肺泡沖洗液，氣管抽出物，肋膜液。收集的檢體一半離心後用福 馬林固定，可保存於室溫。另外的部分要低溫保存並標上詳細資料，如同前述的方式。
II. 血液 A. 血清的收集 急性期的血清檢體必須盡早地收集。如果病人符合SARS病例定義的話，恢 復期的檢體必須在開始發燒29天後再收集。因為每個檢驗都需要最少200μl的血清，所以需採集的全血約為5ml。
對於小孩子的採血，盡可能在EDTA tube與clotting tube各採集1ml全血。如果只能採集到1cc的話，使用clotting tube收集。
所有的檢體都要標上病患詳細資料以及保存在低溫下。
B. EDTA血的收集 採集5-10ml的全血置於EDTA tube中。
所有的檢體都要標上病患詳細資料以及保存在低溫下。
III. 對於可能感染SARS病患收集檢體的建議 A. 院外病人 a.上呼吸道：鼻咽與口咽的擦拭液 b.血液：1. 急性期與恢復期的血清 2.全血 c.糞便
B住院病人 a.上呼吸道：1.鼻咽抽出物 2. 鼻咽與口咽的擦拭液 b.下呼吸道：支氣管肺泡沖洗液，氣管抽出物，肋膜液 c.血液：1. 急性期與恢復期的血清 2.全血 d.糞便
C. 致死病例 a.組織：主要器官的固定組織 b.肺部與上呼吸道的冷凍切片 c.上呼吸道：1. 鼻咽抽出物 2. 鼻咽與口咽的擦拭液 d.下呼吸道：支氣管肺泡沖洗液，氣管抽出物，肋膜液
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