第四章　流行病學

Bernd Sebastian Kamps, Christian Hoffmann

序論

嚴重急性呼吸症候群(SARS)是在2003年二月下旬發現的新型傳染病，當時起源於越南河內的一家醫院未知原因之非典型肺炎案例，並在醫院員工中流行。在兩個禮拜內相似的病例爆發於香港、新加坡與多倫多的醫院內。

在3月15號，世界衛生組織(WHO)發佈緊急旅行建議(emergency travel recommendations)來告知衛生局、醫師及旅行的民眾，使其察覺此為世界性的健康威脅。旅行建議為一個SARS爆發早期進程的轉捩點。在旅行建議頒佈之前被偵測出來有案例的區域，即越南、香港、新加坡和多倫多，經歷了最大且最嚴重的爆發，其全部的特徵為在醫療保健院所之外的二次傳染。在建議被頒佈之後，所有輸入病例的國家，除了中國大陸外，透過及時的偵察病例及隔離病患，防止擴大傳播或是將增加病例數減到最低。

在疾病從中國大陸南方傳出之後，河內、香港、新加坡及多倫多成為了SARS熱門地帶，其特徵為快速增加的病例數，特別是醫療工作者及他們親密的接觸者。在這些地區，SARS首先扎根於醫院的員工，沒有警戒到這種新型疾病已經傳開來，並使其暴露於沒有隔離感染物質的醫院裡。所有的初期爆發感染後來皆以二次傳播出醫療環境為特徵。於2003年七月的開始，SARS已經在被控制下來。它也許尚未結束，就像多倫多在沒有任何新病例產生的20天後，仍然爆發了第二次傳染並牽連了至少四家醫院，可能起源於一個96歲有SARS肺炎症狀卻被誤解為是手術後併發症(post-operative complication)的老人。

SARS是否能根絕，其最大的挑戰在於那些”非疑似SARS病患”。早期在新加坡，及稍晚在台灣，儘管努力的實施廣泛的管理措施，其大傳染的原因是，被非典型臨床表現的病患掩飾了真正SARS感染，或是因為缺乏直接接觸已知SARS病例的病史，而沒有即時鑑定出SARS病患。這些病患成為了隱藏的蓄水池，並且進而傳播SARS病毒，造成大量的發病率及致死率及幾家大型醫療中心的關閉。新加坡衛生局隨後訂定了廣泛的病例定義，幾乎每個有症狀的人，即可能被指認為SRAS並接受調查及監視，不管此人之前是否曾經接觸過SARS病患(參見第五章：預防)

在2003年四月23日全世界的數量超過4000件，且很快地在四月28號便超過了5000件，五月2號超過6000件，五月8號超過7000件，這些病例報告來自於全球30個國家。在全球性爆發的顛峰期，大約是五月初，每天有超過200個新增病例被報告。

在2003年七月3號，已被診斷為嚴重急性呼吸症候群(SARS)的病人超過8000。最初SARS的流行性可被歸納為下列幾點(牛津)：

1. 流行病學的觀察，於2002年十一月第一次於廣東省偵察到SARS，隨即花了三個月對外擴散至鄰近的香港，儘管在這兩個區域內容易產生家庭性的交流，所幸病毒只擁有低傳染率。

2. 爆發至今，SARS已限於居住於高人口密度區域的家庭，以及旅館和醫院。這種限制性的傳播，是低傳染性病毒的一種表徵。

3. 真正的全球性呼吸病毒像感冒，可快速地感染百萬的人口。以今日卓越的航空旅行程度，至今SARS病毒還尚未快速地傳播。

流行病學的模式

已被發表的兩個主要的流行病學研究---SARS病毒的感染及進入容易影響的人口可能導致的結果 (Lipsitch, Riley)。他們計算”基礎病例複製數(basic case reproduction number)” ， 換言之，即是決定疾病傳播潛力的基本流行病學數量。香港的基礎病例複製數(傳染性)是2到4。他們推論如果不加以控制，SARS冠狀病毒(coronavirus)將感染大部分的人口。但是只要以好的、基本公共衛生評量時：如醫院改善控制的法、病例接觸者的隔離、及外界民眾自願減少彼此的接觸。即使不是那麼容易控制，SARS也不是那麼地具感染性。

Riley等人在香港評估，在流行的一開始，每個案例平均發生2.7次傳染，其中大量來自於醫院內的傳播。流行期間的傳播率下跌，主要是因為：

• 減少人與人之間的接觸率。

• 改善院內感染的控制。

• 對有症狀的個體加快醫療照顧。

起點

在2002年十一月，高傳染力及非典型肺炎的案例，已在中國南方的廣東省被注意。特?流行於醫療工作者，及他的家庭成員之中。許多的案例是快速致命的。在二月的第一個星期，在民眾之間發展出奇特的呼吸病症，明顯地擁有相當高的致死率，並且有的在幾個小時內便會死亡。地方的衛生官員報了305件不明疾病的案例到WHO，其中有5件死亡案例。

全球性的傳播

SARS於2003年二月21號被帶出了廣東省，一名被感染的內科醫生花了一個晚上在香港飯店的九樓拜訪他的家人。他在幾天之前就有些不舒服，現在成了嚴重的疾病。他在二月22號住院，於十天後死亡。

在二月底前，飯店九樓的拜訪者及居住旅客成了香港、越南及新加坡等醫院系統的爆發病例。同時地，當在旅館的旅客飛回多倫多及其他世界各地的城市時，疾病開始在國際間，藉由航空旅遊的途徑散播開來。

SARS，二十一世紀的第一個嚴重感染疾病，藉由航空旅遊以空前的數目及速度，伺機快速在國際間蔓延開來。在交流頻繁且互相依賴的世界，SARS也顯現了一種新型未知的傳染疾病，嚴重的影響經濟成長、貿易、旅遊、商業及產業成果，及社會穩定。

香港

香港的指標病例(來自廣東的內科醫師)，感染了另外12個住在相同飯店的人。其中兩個人接下來，引起了兩家當地醫院的爆發傳染。

香港的衛生局馬上在香港的所有醫院，實施加強感染控制的步驟，包括對醫護人員嚴厲的隔離及呼吸防護，隔離病房周遭環境，每天消毒，及將SARS病人集中隔離。

在2003年三月底時，更多SARS疫情在香港淘大花園社區爆發，在不到三個星期的時間內，新增320個病例，可能的指標病例為一患有慢性腎衰竭的病患。除了人對人的直接傳播，以及使用公共設施像電梯、樓梯間等公共設施的傳播之外，SARS病毒也可能藉由大樓的污水處理系統散播。

在增加病患成指數型態增長的大爆發期過後，4月28日前，SARS病患減少到不到20名。四月初之後，即沒有新病例的出現，香港疫情似乎提早受到控制，其主要原因為減少病患與未患病者的接觸。

在六月初，大部分醫院決定重新恢復正常醫療服務，執行16,000件在SARS危機期間，因30％醫療服務暫停而延後的手術。

至6月16日為止，在香港共有1755個SARS案例發生，其中295人死亡(佔16.8％)，1386人康復(佔79.0％)。大約有30％病患為醫療人員，其中，護士為最常接觸病患的族群，佔了患病醫療人員的55％，醫生佔了15％，其他醫療人員佔27％。到6月2日止，有8名醫療人員死亡。

6月23日，世界衛生組織(WHO)將香港從SARS疫區名單中除名。

越南

越南爆發的疫情始於2月26日。一位住在河內(Hanoi)French旅社的48歲華裔商人，發生持續三天的高燒、乾咳、肌肉痛、和輕微的喉嚨痛。他之前曾到香港拜訪一住在某飯店九樓的朋友，恰巧為廣東內科醫師住的同一樓。

3月5日，河內醫療人員間確認發生二級傳染，隨後感染人數增至63人。

4月28日，世衛(WHO)將越南從SARS疫區名單中除名，越南成為首個能成功控制SARS疫情的國家。其在20天內(兩倍潛伏期間)沒有發生新病例，顯示良好的偵測和隔離措施可控制疫情並預防新病例產生，世衛(WHO) 建議：

通報SARS病患，其動向以及其接觸過的人。

·            在醫院裡確實的將SARS病患隔離。

·            對接觸SARS病患的醫療人員有適當的防護。

·            全面的偵測並隔離疑似病例。

·            審查國際旅行者。

·            及時並正確的向別的機構或政府交流疫情以互相交換資訊。

多倫多

SARS經由一名香港裔女子傳入多倫多。這名女子在2003年2月13日至2月23日期間回香港探訪親戚。2月18日至2月21日期間，這名女子和其丈夫住在某旅社，與引發國際傳染的廣東醫師在同一時間、住同一層樓。夫婦兩人只有晚上待在旅社，白天則探訪他們的兒子。2月23日他們返回多倫多家中，與他們同住的還有兩個兒子、一個媳婦以及一個五個月大的孫子。兩天之後，這名女子開始發燒、厭食、肌肉痛、喉嚨痛和輕微的乾咳。她在症狀開始後九天死亡。3月8日和3月9日，六名家族成員中有五人出現SARS症狀。

在五月中旬，最初爆發的疫情獲得控制，多倫多的傳染情況似乎即將結束，但在北約克綜合醫院(North York General Hospital)發現一未診斷出的病例。這個病例在其他病人、病人家屬以及醫療人員間引發第二次疫情爆發。

新的疫情從北約克綜合醫院的八樓SARS病房傳開來。4月19日一位96歲的老先生因骨盆破裂在此動手術時，據信他曾接觸到SARS病毒。這位老先生在手術後呈現疑似肺炎的症狀，但未被懷疑感染SARS，他在5月1日死亡。

4月28日一名女性從北約克綜合醫院的整型骨科轉往聖約翰復健醫院(St. John’s Rehabilitation Hospital)，被診斷出為輕微SARS患者，之後在聖約翰復健醫院出現其他五名病患感染SARS。

在多倫多二次爆發的疫情(以及在台灣的，詳下文)，證實在醫療人員間散播的疫情可能造成與流行病學理論不符的結果(見第三章：傳染)。有發燒及(或)肺炎的SARS慢性病患，以及不確實的醫療診斷對公眾健康和醫療系統確是一大威脅。

目前為止，加拿大出現252個SARS病例，大部分發生於多倫多，共38人死亡。

7月2日，世衛(WHO)將加拿大從地方感染區中除名。

新加坡

SARS在新加坡的指標案例，是發生在一名早先健康的23 歲的中國少數民族婦女，她在2003 年2月20到25號的假期其間到香港而住在M旅館9 樓。她在2月25日開始發燒和頭疼而在2月28 日開始乾咳。她在3月1日被送進新加坡的一家醫院。那時，SARS 還沒有被認定是一種容易在醫院傳播的新疾病。結果，醫院員工未能警覺需要隔離患者和保護自己。在幾天中，該名患者傳染其他至少20個人。然而自從嚴密傳染控制措施被實施之後，就沒有從這名患者觀察到有進一步的傳染。

病毒最初是迅速地在醫院員工、患者、訪客、和他們接近的家庭成員之中傳播。之後，藉由那些因SARS的症狀易被掩蔽的有潛在疾病病人的轉院，SARS在醫院之間互相傳染，因為這些潛在病人，與其他非SARS病患，被安置在同一個病房中，而且也沒也足夠的保護設備來加以管理。

新加坡疫情的爆發由幾個所謂的"超級感染源" 將疫情擴大。新加坡的206個可能病例中的144個是只與其中5個超級感染源接觸有關。

在4月20日，一連串的病例在一個擁擠批發市場雇員中被證實後，這個市場被關閉了15 天，並且超過400 個人被安置在家庭中隔離檢疫。此次的疫情被控制只傳染給其他15 個人。

在新加坡，76%的患者是在一家醫院中感染，而剩下的人也在居家、多重、或其他未知原因中感染。由於嚴謹的接觸追蹤及隔離措施，使得81% 的SARS可能病患，都沒有將病症傳染給其他人。

可能的SARS病患中有84名(42%)是醫療工作者，其中49 是護士；13是內科醫師；而22人與其他職業(管理人員、放射線技師、管家、一名搬運工、和一名清潔監督員)；沒有 SARS 案件在試驗室工作人員或病理學家之中沒發現。

新加坡有206個SARS 案件被診斷出；32名患者去世。在5月31 日，新加坡從”有新近境內感染”名單中被除名。

中國

直到四月中旬，中國當局都低估了在北京流行性的巨大，因為只37 個案件在4月19 日前被報告。在接下來二天裡，中國當局宣佈了超過400 個新SARS 案件。其他的報告也顯示SARS傳播到了其他省，包括西廣西、北甘肅、和內蒙古。

在4月23 日，世界衛生組織對北京和中國陝西省提出了它”與SARS有關”的旅遊建議，建議計畫到這些目的地旅行的人們，考慮延期一切必要的旅行。四天以後，中國當局關閉了劇院、網路咖啡館、迪斯可和其他娛樂活動和暫緩了結婚典禮，以努力防止能傳播SARS的聚會。

迄今，流行性在中國似乎是獲得控制了。超過5,300個SARS案件被診斷出來，348名患者死於SARS。在6月24 日，北京從”有新近境內感染”名單中被除名。

臺灣

最初二個被診斷為SARS懷疑病例的是在3月14 日的一對兄弟。這個人有在2月到廣東省和到香港旅行的歷史。在3月26 日，一位居住在香港淘大花園的臺灣人飛到臺灣，並且搭乘火車到台中以慶祝傳統節日-清明節。他的兄弟成為台灣第一的因SARS 而致命的病例，而一位在同班火車上的乘客也被傳染。

突然，在4月的最末10 天，病例的數字開始穩定地增加，導致臺灣的流行性成為繼中國和香港之後的世界第三多SARS病例的地區。爆發的起源是一名被醫院A雇用的42歲患有糖尿病和周邊血管疾病的洗衣工。他在4月12日、14日、和15日因為發燒和腹瀉而在急診部看過病。這名患者仍然繼續工作並和患者、職員、和訪客頻繁地互動。

該名病患睡在醫院地下室的寢室，並於下班時間在急診部門和其他人進行交際活動。在4/16因為病情惡化，該名病患獲准進入醫院做傳染性腸胃炎的診斷。4/18該名病患出現呼吸急促的現象，經過胸腔X光的檢查後，發現左右兩邊肺部都有浸潤現象；於是該病患被列為疑似SARS，而被送到加護病房的隔離間。

因為這個指標病患是在出現SARS症狀六天後，才被診斷出來，所以預估可能和他有過接觸的其他病患及訪客大約有10000人，而醫院員工則可能有930人。4月24日醫院A被封鎖，當時在裡面的所有病患、家屬及訪客都被隔離在這棟建築中。

在台灣另外八家醫院的醫療工作人員感染，都被認為和原先醫院A第一次的疫情爆發有所關聯。初步的資料指出，這些工作人員的感染是有很多潛伏期沒症狀的SARS病人，或者是以為其他疾病，未診斷出已有SARS症狀的病人，而被允許出院或轉院至其他醫療機構所致。SARS隨後擴散到了台灣多數的城市地區，包括好幾所大學附設和私人醫院。有四家醫院，其中包含一個位於南台灣且擁有2300病床數的醫療機構，都不得不因此而暫停急診，和一般門診的服務。也在台北和南台灣發現分散的社區病例。

四月份台灣的疫情爆發，可以當作是一個『因為未被診斷出來的SARS個例，而導致巨大影響結果』的例子。

至今，在台灣已經診斷出來676個SARS病患，而有84個病患已經死亡。

7月5日台灣自近期區域感染名單中除名。

其他國家

下表是在2002年11月1日到2003年7月2日這段期間，其他國家的SARS可疑病例數報告：

備註：累積病例（cumulative number）包括了死亡病例。相關資料可從http://www.who.int/csr/sars/en/ 下載。

根除

當一些新病例的數字持續減少時，未來所面臨最重要的問題是：SARS是否可以從人類寄主的身上徹底根除？根據許多傳染病的經驗，包括牛痘及小兒麻痺都可以證明，要完全根除一種疾病，只有當三種確切的要求都達到時才有可能：

1．能夠中斷傳染的『有效醫療』介入，亦即『疫苗』，是必須的。

2．易於使用的診斷工具是必須的；而此工具必須有足夠的敏感度及專一性，去早期診斷出『足以引起傳染的感染程度』的病患。

3．最後，『感染人類』是病原體的生命週期所必須的。如果人類間的互相感染被中斷，病原體將無法存活。雖然因為動物寄主的存在，而使根除變複雜許多，但只要有醫療介入去打斷動物間的傳染，根除還是有可能的。

為了達到全球根除的水平，控制疫情的醫療介入必須是安全、簡單及負擔得起的。近來SARS的疫情控制措施包含偵測、隔離及追蹤，對與病患接觸過後採取的事後措施和隔離檢疫都有效用；但也是極度費時、代價高昂且會導致社會混亂的措施；這些措施只有少數國家可以承擔。

展望

在SARS第一波的疫情中，大部分的國家必須處理少數的外來病例。當這些病例快速的被偵測到而隔離，並以嚴格的傳染控制程序處理，那麼像是更進一步傳染到醫院員工及家屬的情況就不會發生，不然就是只會有小規模的二度傳染。

在那些有SARS大量傳染的國家，2003年春季的疫情都在控制下；然而，像是在台灣和多倫多的第二波疫情爆發，卻告訴我們不可因此自滿。

我們得到了很多經驗：

1．只要有一個人感染就可能使疫情爆發。一個感染病患，就足以考驗現代醫療系統的極限。

2．雖然說無法抑制SARS病毒易傳染的特性，有可能造成大規模流行病傳染，但若是具有好的基層公共衛生措施，也不至於導致疫情無法控制。

3．若是SARS無法根除，那些未知感染源的SARS病患將是醫學的最大挑戰。

還有很多問題也尚待解決：

1．SARS疫情會因為各地新病例的出現而持續下去嗎？

2．SARS是否會變成地方性，或甚是季節性的疾病？

3．SARS是會被控制在最近發現病例的區域，還是擴散到全世界？

4．SARS病毒在開發中國家有什麼影響？

5．如果這病毒傳染到了免疫力低弱的人（像是愛滋病患者）裡面，傳染方式方式會不同嗎?

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