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常見急性毒藥物中毒的處理

台北長庚醫院林口醫學中心內科、

腎臟科教授,臨床毒物科主任 林杰樑醫師

前言

藥物中毒為常見的內科急症﹐迅速且正確的診斷與治療﹐常可以改變病人的預後。本文將介紹台灣地區一般常見藥物的處理原則。

藥物中毒處理的一般原則

藥物中毒的診斷﹐經常是相當的困難﹐對於下列幾種情形﹐臨床醫護人員應保持高度的戒心﹐懷疑藥物中毒存在的可能性﹐常見如精神科患者﹐受意外傷害的(尤其是青少年)﹐找不到原因的昏迷病人﹐從火場救出的傷者﹐不明原因的代謝性酸中毒﹐年青人不明原因或可能危及生命的心律不整﹐小兒發生無法解釋的疲倦及意識不清﹐及病人急或慢性不明的多發器官症狀都應考慮到中毒的可能性。

處理可分下列原則﹐分述如下﹕

  1. Emergent stabilization of the patient﹕保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予Naloxon hydrochloride至少0.8mg IV﹐及50mg之Glulose IV bolus。

  2. Clinical evaluation﹕由病史、理學檢查及實驗室診斷來確定病因。

  3. Elimination of the poison﹕皮膚及眼睛中毒可用清水或生理食鹽水灌洗30分鐘﹐另一方式為經由腸胃道去除藥物﹐可分下列幾種方式。

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Dilution with milk ( or water )

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Gastric emptying:

    1. 催吐﹕對於意識清楚病人可用syrup of ipecac 30ml ( 15ml for children)﹐30分鐘內可達到催吐效果﹐但對意識不清﹐無法保護呼吸道之病人﹐或是小於6個月大之嬰兒﹐以及有腸胃道出血傾向之病人應避色使用﹐此外孳物若有可能導致seizure或意識變化如camphor, TCA anti-depressant, 或強酸強鹼﹐強氧化劑也不要使用。

    2. 洗胃(Gastric lavage)﹕病人左側躺﹐頭低腳高﹐經由30-40號之OG tube以清水沖洗至乾淨或至沖洗4公升﹐通常Gastric lavage在藥物中毒1小時內施行比較有效﹐對於意識不清及seizure病人或gag reflex不正常之病人應於氣管插管後再施行。

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活性碳﹕對於Gastric emptying後的病人可給予activated charcoal 1gm/kg﹐以吸附毒性物質﹐而毒物若可進入腸肝循環如theophylline, phenobarbital可每2-4小時重複給予。活性碳除了重金屬﹐強酸﹐強鹼﹐cyanide及乙醇﹐甲醇和electrolytes中毒外都有效﹐其副作用為constipation﹐故ileus和腸阻塞為禁忌﹐此外有可能須作胃鏡的病人也不宜使用。

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Cathartics﹕常手為10%Magnesium citrate 200ml/po用來加速charcoal - toxin complex及charcoal無法吸附物質之排空﹐4-6小時後若charcoal沒有出現在大便中﹐可再給予half dose。

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Neutralizing agents﹕對於特定藥物中毒可給予中和劑例如鐵中毒可sodium bicarbonate lavage﹔碘中毒可用75gm澱粉加入一公升清水lavage﹐馬錢子素(strychnine殺鼠劑)﹐Nicotine﹐Quindine中毒可1:10000之過錳酸鉀溶液洗胃。

  1. Adminstration of antidote ( if available )﹕

序號

1

Acetaminophen

N-acetylcystein (16 hrs)

2

Benzodiazepine

Flumazenil (Dignosis only)

3

Beta blockers

Glucagon

4

Calcium blockers

Calcium

5

Cyanide

Sod. Thiosulfate

6

Heavy metals (Hg, Pb, As)

BAL, EDTA, DMSA

7

Iron or Aluminum

Deferroxamine

8

Isonizide (INH)

Vit B6

9

Methemoglobinemia

Methylene bluce

10

Methanol

Alcohol

11

Opioid

Naloxone

12

Organophosphate, Carbamate

Atropin, PAM

13

TCA anti-depressants

Sodium bicarbonate

14

Rodenticide (Coumarin)

Vit K1

15

Rodenticide (Vancor)

Nicotinamide (3 hrs)

  1. Enhanced elimination of the absorbed poisons﹕

  1. Forced diuresis﹕利用增加GFR來增加藥物的去除使用時須注意fluid overload及electrolyte balance﹐對於心臟、腎臟病人須特別小心。

  2. Alkalinization﹕用Sodium bicarbonate使urine pH 7.5-8.5可用來促進Barbiturate﹐Salicylate及TCA anti depressant overdose之排除。

  3. Acidification﹕用Ascorbic acid﹐Ammonium chloride﹐使urine pH 5.5-6.5用來治療Amphetamine﹐Quinindine及Pencyclidine之overdose。

  4. Extra-corporeal method of detoxication﹕Hemodialysis or hemoperfusion﹐血液透析是大家所熟析的去毒方式﹐而hemoperfusion則是利用血液灌注充滿absorbent material之column (通常為charcoal或Amberlite resin)﹐使用原則須考慮toxin之volume of distribution (Vd)﹐Vd太大不適合使用﹐以及考慮toxin之分子量﹐水溶性﹐protein binding。

Hemodialysis (HD)及Hemoperfusion (HP)之適應症如下﹕

    1. Drug或toxin毒性足以造成嚴重之morbidity及mortality。

    2. Drug或toxin沒有specific antidote。

    3. Drug或toxin能被HD或HP有效的移除。

    4. 治療須在extensive或irreversible change發生前施行。

    5. 任何中毒在intensive treatment後病人condition繼續變壞時。

至於腹膜透析﹐因為對於toxin之移除效率並沒有比病人本身腎臟有明顯的增加﹐通常只用於Renal failure病人。

  1. Disposition of the patient

  1. 所有的病人至少須觀察6小時才決定是否可以出院﹐對於delay toxicity之藥物則須住院﹐如常見如Acetaminophen﹐Amanita mushroom﹐Paraquat﹐TCA anti-depressant等等。

  2. 對於有心肺衰竭或強烈自殺傾向病人須密切觀察﹐必要時可進入ICU。