腸胃道早期癌症的診斷與治療|特色醫療|基隆長庚胃腸肝膽科

腸胃道早期癌症的診斷與治療

基隆長庚醫院肝膽胃腸科
陳碩為醫師

曹伯伯是退伍軍人，雖然已經高齡75歲，但是聲如洪鐘，外表看上去好像才60多歲。最近跟酒友喝完高梁以後常常有上腹部悶痛的現象，在接受胃鏡檢查時，意外發現一個直徑2公分的小型胃腫瘤，經過進一步檢查發現是只有侵犯到黏膜層的早期胃癌，並沒有局部淋巴腺或遠處器官轉移的現象。跟曹伯伯討論以後，他決定接受「內視鏡黏膜下剝離術」（Endoscopic submucosal dissection, ESD）將它切除。經過內視鏡治療後恢復非常迅速，後續追蹤也沒有發現復發的跡象。

一、前言

根據衛生福利部國民健康署最新的報告，癌症繼續蟬聯國人十大死因的榜首。而十大癌症死因中，消化道癌症（食道癌、胃癌及大腸直腸癌）就佔了三位，因此腸胃道癌症的早期診斷早期治療相當地重要。由於消化道早期癌在初期大多沒有任何症狀，而且病灶通常都非常的小，因此使用傳統內視鏡來檢查並不容易診斷出來。但近年來隨著腸胃道內視鏡技術的發展，消化道早期癌的診斷及治療上已經有了很大的突破。透過新式電子內視鏡以及各種內視鏡診斷技術來提高消化道早期癌的診斷率，同時使用內視鏡黏膜下剝離術切除早期癌，保留病患的消化器官，使得病患術後的生活品質獲得非常明顯的改善，也成功地為腸胃道早期癌的治療方式提供了一個新的選擇。

二、腸胃道早期癌的內視鏡診斷

近年來隨著醫療工業技術的進展，不論是在內視鏡本身的材質或是光學影像技術上都有非常大的突破。尤其是「染色內視鏡」(chromoendoscopy)、「窄頻光譜影像」(narrow band imaging，NBI)、以及「放大內視鏡」(magnifying endoscopy)等所謂「影像增強內視鏡」(Image enhanced endoscopy, IEE)的診斷技術，可以強化消化道早期癌黏膜表面的細微結構以及微血管的影像，除了可以提高腸胃道早期癌的診斷率，並可預測病灶侵犯深度作為內視鏡治療前的指引1,2,3，因此可說是消化道早期癌診斷與治療的一大利器。

在食道癌的臨床應用上，「染色內視鏡」是時常被應用在早期食道癌診斷的內視鏡診斷技術，其中 Lugol’s solution 常用於早期食道癌病灶範圍的評估。（圖一a,b）由於食道癌形成過程中會伴隨著微血管型態上的變化，因此藉由「窄頻光譜影像」以及「放大內視鏡」可以突顯這些微血管的變化，不但可以增加食道早期癌的診斷率，更可以利用這些上皮內微血管型態的分類(Intraepithelial papillary capillary loop, IPCL pattern)來預測腫瘤的病理型態以及腫瘤侵犯的深度4,5。（圖一c）

而 Indigo carmine 是屬於一種層次性染劑，常用於早期胃癌及早期大腸癌的診斷，它可以將病灶與周邊正常黏膜的界限突顯出來。（圖二a,b）

另外藉由「染色內視鏡」搭配「放大內視鏡」來觀察大腸黏膜腺口型態（Pit pattern）的變化，也可以預測腫瘤的病理型態以及腫瘤侵犯的深度3,6。（圖三a,b）「窄頻光譜影像」搭配「放大內視鏡」也可以正確區別腫瘤性與非腫瘤性大腸病灶，也具有與染色內視鏡相仿的精確診斷率1。（圖三c）

三、腸胃道早期癌的內視鏡治療

隨著內視鏡治療技術的進步，腸胃道早期癌的病患已經可以不必再接受剖胸或剖腹的傳統手術，而採用以內視鏡切除為主的治療方式。

消化道早期癌的患者若是病灶本身僅侷限在黏膜層或黏膜下淺層的話，淋巴結轉移的風險極低，甚至趨近於零，可以藉由「內視鏡黏膜切除術」(Endoscopic mucosal resection, EMR)或「內視鏡黏膜下剝離術」(Endoscopic submucosal dissection, ESD) 將病灶完全切除達到完整的治療。如果病灶本身已經侵犯到黏膜下深層的話，則淋巴結轉移的風險相對較高，須要接受外科手術進行腫瘤切除及局部淋巴結廓清，以減少未來會產生局部復發或遠端轉移的危險性7,8。

一般來說，「內視鏡黏膜切除術」（圖四a,b,c）僅只能切除兩公分以下的消化道早期癌，如果病灶本身大於兩公分則很難一次完整地切除(en bloc resection)，並且容易增加術後局部復發的機率。因此，「內視鏡黏膜下剝離術」便是針對「內視鏡黏膜切除術」無法一次完整切除的較大病灶，而發展出來的新技術。「內視鏡黏膜下剝離術」是藉由腸胃道內視鏡的器械協助之下，將早期癌病灶與病灶下正常的黏膜下層組織，慢慢剝離開來以達到整體病灶的完整切除。其長期存活率與外科手術差不多，但卻可以免除手術的風險及開刀所帶來的後遺症7,8。因此，在日本，「內視鏡黏膜下剝離術」早就已經成為早期食道癌、胃癌、大腸癌的標準治療之一7,9,10。

以早期胃癌的內視鏡黏膜下剝離術為例，切除的方法大致上可以分為下列幾個步驟：

確認病灶範圍：確認病灶後，於病灶外0.5公分處打點將病灶圍起來以確認要切除的範圍。（圖五a）
黏膜下層注射：於環狀記號外約0.5公分處，注射生理食鹽水或Glycerol （混合一些無菌之染色劑）於黏膜下層，使病灶周圍隆起。
環狀切開病灶周圍黏膜：利用針刀或IT-knife等內視鏡切刀進行病灶周圍的環狀切開，使病灶與周圍的正常組織分離。（圖五b）
黏膜下層剝離：於病灶下方注射生理食鹽水或Glycerol（混合一些無菌之染色劑），使病灶本身隆起後，再利用IT-knife等內視鏡切刀逐步進行黏膜下層剝離，將病灶與病灶下的正常組織完全剝離開來。（圖五c）
剝離後傷口的處理：在內視鏡剝離術中發生出血應切實止血，剝離術後應進行預防性止血，以避免術後出血。

內視鏡黏膜下剝離術有兩項最常見的併發症，也就是出血及腸胃道穿孔。術中出血可以使用內視鏡來止血，在黏膜下剝離後進行預防性止血也有助於避免術後遲發性出血。如果有腸胃道穿孔的情形，絕大部份都可以用內視鏡止血鋏來修補，但有時候仍需應藉助外科手術來處理7,10。

四、結論

由於腸胃道內視鏡診斷技術的進步以及治療技術的突破，腸胃道早期癌的診斷與治療已經進入一個嶄新的時代。以往發現腸胃道早期癌就必須進行傳統開胸或開腹手術的治療觀念已經完全改變，透過內視鏡黏膜下剝離術，消化道早期癌也能夠完整地切除。與傳統手術相比，內視鏡切除不僅恢復快，也沒有傳統手術後傷口的照護問題，並且能夠保留病患的消化器官，術後病人很快就能恢復正常飲食，生活品質更是明顯優於傳統手術。因此，「早期準確地診斷，早期正確地治療」，除了能帶給病人最好的醫療品質，還能讓患者得到最好的預後以及術後最好的生活品質。

參考資料

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