葉大森    林口長庚紀念醫院一般外科主治醫師. 副教授

   長庚大學醫學博士

腹腔鏡手術已然成為二十一世紀外科新主流.令人目不暇給的電腦監控器及尖端醫療科技充滿開刀房.智慧型機器手臂取代人力,鍵盤按鈕指揮縫針綁線,醫療邏輯因邁入數位化而降低人為誤差.腹腔鏡外科醫師使得許多二十世紀外科學圖譜所敘述的腹腔手術皆可以最小的傷口完成,甚至更好.本文將概要介紹幾項與現代人息息相關的先進技術.

腹腔鏡蘭尾摘除術

急性蘭尾炎是最常見的腹部外科急症. 腹腔鏡蘭尾摘除術的出現造福許民眾. 大部份醫師同意病人若有右下腹疼痛而診斷不明,則腹腔鏡檢查是有其必要的. 一旦腹腔鏡證實是急性蘭尾炎蘭尾自可順勢摘除. 若是蘭尾正常且無其他病灶發現,蘭尾可順道摘除. 但若診斷有其他的外科疾病(諸如急性膽囊炎)蘭尾則應留下,轉而治療其他病灶. 若蘭尾發炎已有破裂膿瘍現象,最好改為傳統剖腹手術. 腹腔鏡蘭尾摘除術最佳的適應症包括肥胖者或亟需迅速復健者(如職業運動員, 舞者).

腹腔鏡胃切除術

適應症包括胃良性或低度惡性腫瘤. 其臨床表徵有胃痛,胃出血,阻塞等. 早期胃癌若以內視鏡作黏膜層切除覺得沒有把握,亦可以腹腔鏡作整層契狀切除. 方法是進入腹腔後以內視鏡或超音波將腫瘤精準定位,再以腸胃道縫合器沿腫瘤周圍作部份胃切除. 若腫瘤位於幽門部,則應作遠端胃切除,再施以胃空腸吻合術. 與傳統手術比較,腹腔鏡胃切除術除了傷口小,避免傷口感染,最大的好處是術後排氣時間大幅縮短,提早進食,減少住院天數.

腹腔鏡胃底縫合術

其適應症主要是胃酸食道逆流症. 在國內此一疾病長期以來沒能獲得應有的重視. 臨床表現包括灼心感,疼痛,嘔吐,咳嗽氣喘等. 倘長期未適當治療將有食道黏膜損傷,上皮細胞變性,甚至產生食道癌病變的風險. 初期應以內科藥物治療為主. 目前最好的藥物是質子幫浦抑制劑. 其缺點是藥價昂貴且須終身服藥. 術前評估此類病人應包括詳細的病史詢問及鑑別診斷,胃鏡,鋇劑食道攝影, 24小時酸鹼度檢測,和食道遠端括約肌壓力檢定等. 目前使用最廣的是尼氏胃底縫合術. 由於諧波刀的盛行,使得食道遠端撥離及短胃動靜脈的結紮變的相對容易. 平均手術時間可控制在2-3小時. 術後第一天給予流質食物, 第三日即可出院. 通常三個月內應以軟食為主. 若病人仍有吞嚥困難可以內視鏡汽球擴張術治療. 超過90%的病人在術後生活品質可獲得戲劇性改善.

腹腔鏡減肥手術

肥胖是惱人的文明病. 減肥已然蔚為時髦的全民運動. 過度肥胖當超過理想體重的二倍或身體質量指數大於40,即所謂病態性肥胖,將造成許多致命的併發症. 正規的減肥須先排除內分泌方面有關的疾病,再由調整飲食運動等生活習慣著手,或加上由醫師處方的藥物治療. 若經上述有系統的減肥措施,體重仍無法有效的控制,手術治療將成唯一有效的途徑. 過去常用的空腸迴腸吻合術經長期追蹤證明有肝衰竭的嚴重併發症而遭放棄. 鑑於國人的肥胖原因有異於西方的胖哥胖妹,腹腔鏡胃間隔手術應是國內病態性肥胖患者最佳選擇. 其方法是利用內視鏡腸胃道縫合器將胃隔間成30-50 毫升的容量,以限制病人的食量及食欲. 透過腹腔鏡的監控,上述複雜的步驟只需要幾個1-2公分的傷口即可完成. 術後一年大約可減少原體重的45-60%. 然而,病人若因而改嗜甜食和高卡路里的食物,則容易恢復原體重.

腹腔鏡大腸摘除術

在國內大腸直腸可說是運用腹腔鏡手術發展最迅速的領域之一, 其適應症包括良性或低度惡性大腸直腸病灶. 癌細胞是否會因氣腹影響而擴散仍未有定論, 因而使用腹腔鏡技術來治療大腸癌仍有待大規模臨床研究. 有別於其他的腸胃道手術, 腹腔鏡大腸摘除術常需牽涉撥離數個腹腔象限,因範圍廣泛,再加上術中十二指腸和脾臟容易受到拉扯受傷,造成手術時間偏長. 若改採手輔助式腹腔鏡技術,將可大幅縮短手術時間,並增加手術的安全性. 相對於傳統手術, 腹腔鏡手術除了減少傷口疼痛,最可貴的是排氣時間大幅縮短,減緩腹脹不適,進而避免術後肺部的併發症.

腹腔鏡脾臟摘除術

腹腔鏡脾臟摘除術在國內大型教學醫院幾乎已全面取代傳統手術而成為黃金標準. 主要適應症是血液科方面的疾病. 包括血小板低下紫斑症,地中海型貧血,球狀血球症,及淋巴癌等. 至於因肝臟門脈高壓引起的脾臟腫大及脾臟機能亢進則較有爭議. 上述血液科病人因長期服用類固醇,有相當比例的全身系統併發症,於術前應仔細評估是否有醫原性腎上腺素低下症等. 最重要的是術前須給予血小板或免疫球蛋白,將血小板數目調整至50,000/mm³以上的安全範圍,以避免術中發生凝血障礙. 另外,術中須特別注意附屬脾臟的存在,否則容易復發. 目前配合諧波刀及內視鏡血管縫合器的使用,可將術中出血量降至最低. 手術時間可控制在二小時內. 術後只有幾個一公分不到的傷口,比之過去動輒25-30公分的巨大傷口合併腹內膿瘍或肺蹋陷,直不可以道里計.

腹腔鏡腎上腺摘除術

腹腔鏡腎上腺摘除術在國內發展已相當成熟. 腎上腺良性腫瘤是主要適應症. 親鉻細胞瘤仍具爭議性. 至於腫瘤超過5公分者因衍生惡性的機會甚高,並不適用腹腔鏡摘除. 該類手術因不涉及腸胃道,術後短時間即可進食,恢復甚快.

腹腔鏡肝臟手術

肝臟囊泡是極常見的疾病,並無明顯症狀. 但若遭細菌感染,演變為肝臟膿瘍,則有生命危險. 此外,肝臟囊泡若持續擴大,對正常肝臟造成擠壓萎縮,長期而言肝功能將受損. 過去外科採取的方法是剖腹將肝臟囊泡作開窗手術. 然而付出的代價是令人望之卻步的巨大傷痕和醫原性感染的風險. 腹腔鏡肝臟囊泡開窗術不僅可利用超音波和諧波刀將囊泡徹底清除乾淨,同時也免去傳統手術的缺點. 而對於肝臟腫瘤包括血管瘤,腺瘤,肝癌,甚至轉移癌等,若其位於肝臟表淺位置,可利用諧波刀和血管縫合器沿腫瘤周圍作鍥狀切除. 若腫瘤較大且位於左肝,則可作腹腔鏡左肝葉全摘除. 該技術目前已臻成熟. 與傳統手術相比其優勢是傷口小,降低因感染及腹水造成的傷口崩裂,且術後次日即可正常進食.

腹腔鏡總膽管取石術

膽囊結石目前毫無疑問皆以腹腔鏡膽囊摘除為主. 至於總膽管結石的處理則有較多選項. 一般是先由腸胃專科醫師以內視鏡經由十二指腸腔將總膽管括約肌切開,再以網狀套環將結石取出,之後再佐以腹腔鏡膽囊摘除. 這是目前最盛行的治療流程. 然而以內視鏡切開膽管括約肌有一定比例的風險,諸如出血,胰臟炎,十二指腸破裂等. 而且喪失膽管括約肌功能未來潛在的併發症目前仍屬未知. 第二種方法則是以傳統剖腹方式一次將膽囊摘除並作總膽管探查. 其缺點是傷口大,復原慢. 第三種選擇則是以腹腔鏡同時作膽囊摘除及總膽管探查. 該方法要求的技巧及設備門檻較高,故而仍未普及. 但其優勢則是傷口小且免去內視鏡操作的極度不適及風險. 對於已接受過胃切除或內視鏡治療失敗的病人是最佳選擇.

腹腔鏡胰臟手術

該項手術的適應症可分為四大類: 1) 胰臟癌診斷性分期 2) 胰臟癌緩解性繞道術 3) 胰臟遠端切除術 4) 慢性胰臟炎併發偽囊腫引流術. 胰臟癌在影像檢查之後可再藉由腹腔鏡仔細分期以避免不必要的剖腹探查. 若有必要,可同時加上腹腔鏡膽囊空腸吻合術及胃空腸吻合術,以緩解病人阻塞性黃疸和腸阻塞的症狀. 至於胰臟良性或低度惡性腫瘤若位於胰臟體部或尾部,則是實施腹腔鏡胰臟遠端切除術的最佳適應症. 其中效果最顯著者屬胰島素瘤. 病人穫得診斷前常因低血醣休克,甚至有生命危險. 術前相關的影像定位及術中使用腹腔鏡超音波再確認胰島素瘤位置,繼而使用諧波刀將胰島素瘤作契狀切除,可戲劇性解除病人之心腹大患. 因為胰臟位於後腹腔深處,且涉及腸繫膜靜脈及門靜脈等高度危險之解剖位置. 此外,胰臟截斷的技巧亦多考究. 截至目前為止,腹腔鏡胰臟切除尚屬於高門檻手術,只在極少數醫學中心發展成功.

內視鏡甲狀腺切除術

該手術是內視鏡手術領域的頂極應用之一. 原因是頸部操作空間狹小,甲狀腺含豐富血管,且解剖位置與副甲狀腺及喉返神經十分密切. 前者若受到傷害會有低血鈣手腳抽筋的困擾,後者則嚴重影響發音品質. 有鑑於此,主刀的醫師應同時嫻熟內視鏡手術與傳統甲狀腺手術兩個領域. 目前內視鏡甲狀腺切除術的適應症主要是甲狀腺良性腫瘤. 所需要的重要儀器設備包括迷你內視鏡及諧波刀. 最大優點是將傳統手術頸部8公分的明顯傷口轉變成2公分的微小傷口,此外,因組織創傷小,術後疼痛感大為減輕,使得病人術後能提早返回工作崗位.