一般外科   副教授 陳漢明   

[胰臟癌的流行病學]

胰臟癌仍然是醫學上的一大挑戰。無論它的診斷、治療以及病人的教育相較於其他的癌症都更為困難。台灣方面民國80年以及民國85年兩年的資料列於表1中。根據美國1997年的統計資料顯示約有二十四萬個胰臟癌的新病例產生；1997年全美估計約有二萬八仟個新的死亡病例。目前胰臟癌已經被公認為癌症中最容易致死的一種癌症，其5年的存活率只有4%。台灣於1996年有666個新病例產生，而有785個死亡病例，相較於1991年，約成長了150 % (表1) 。胰臟癌通常在診斷出來時通常已是太遲而不能以外科手術來治癒。根據統計在診斷出胰臟癌的時候只有不到10%的病人腫瘤只侷限在胰臟，40%的病人已經有局部侵犯的現象，而大於50%的病人己經有遠方轉移的徵兆。近年來由於外科技術的進步、術前術後的處理方法的改善以及更嚴格的病人選擇等三個因素因而大大地降低了病人手術後之併發症及其死亡率。腫瘤的可切除率也從原來的15%升高至25%。對於接受切除手術的病人而言，平均存活率已經可達18%至25%之間，其中有15%至18%的病人存活超過5年。

年紀是胰臟癌的一個主要的危險因素。例如在40~44歲的年齡層中，每一年其胰臟癌之盛行率約為十萬人中有兩人，而在80~84歲這個年齡層中，約為十萬人中有一百人；約呈50倍的增加。根據長庚醫院林口醫學中心的統計胰臟癌的病人中有超過70%以上的病例超過60歲以上，男比女的比率約為1.54:1。

以林口長庚醫院一般外科而言，從1981年至1999年的19年間，共經歷手術及病理組織證實胰臟癌共436例，這其中包括頭部癌374例(85.8%)及體尾部癌62例(14.2%)。在可分期的422個病人之中，依照美國癌症協會TNM系統分期；第一期68例佔16.1%，第二期87例占20.6%，第三期143例占33.9%，而第四期124例占29.4%。胰臟腫瘤小於4公分者僅20例。比較1981-1993以及1993-1999兩個不同時期的胰臟癌病例顯示於表2。胰臟癌病人78%以上已有淋巴腺轉移或遠處轉移。希望在未來引進更先進的診斷技術來偵察出更多更早期的胰臟癌病人，以利根治性療法的進行。

[胰臟癌的位置以及症狀]

根據世界各大胰臟外科專家收集的手術標本可發現：這些胰臟癌大約有70%產生於胰臟的頭部、頸部，大約有20%產生於胰體，而有5~10%產生於胰尾，根據屍體解剖的研究中發現有8%的病例有多發性腫瘤的現象。本院一般外科的手術標本其分佈類似。胰臟癌通常以直接侵犯的方式來影響附近的組織，尤其是血管周以及神經周的擴散。內臟動脈以及上腸系動脈通常會被影響到，而靜脈系統影響到門靜脈、脾靜脈及上腸係靜脈也常見。初診時少於20%的病人疾病僅侷限於胰臟，約40%的病人有局部擴散的現象，40%的病人有臟器轉移的現象，而且通常是轉移至肝臟。有其他器官之轉移而無肝轉移的情形大約小於10%。35%的胰臟癌病人中第一次來檢查就己經發現有腹膜的轉移。發生於胰頭部的癌約有15%為外科可切除之病灶，但是發生在體部及尾部的癌則少於5%在發現時仍為可切除的。一般而言，大家相信腫瘤的大小是一個決定癌病分期及預後的指標。所謂小的胰臟癌(定義為2公分以下)符合第一期癌症的病例僅44%，其他有30%的病患已有淋巴腺轉移，32%有後腹腔的轉移，而9%有胰臟以外的血管侵犯。根據外科手術的標本上的分析則大部份的研究都顯示胰臟四周的切面上有約40%的癌細胞轉移。大約有20%的病人根據術前診斷為可切除的胰臟癌而後呈現腸繫膜靜脈或門靜脈的侵犯。最後，根據腹腔沖洗液作細胞學檢查的資料顯示，即使在術前的各種診斷工具及術中的目視及檢查下為無轉移的情況時仍然有20%沖洗液中可以發現癌細胞。以上這些不幸的事實只能更說明胰臟癌的強烈侵犯性，以現在的標準來說，距離所謂早期診斷的境界還有一段很長的路要走。

早期胰臟癌的症狀通常非常地模糊且不具特異性。因為如此以致造成診斷上的延誤，根據統計平均大約是8個星期。日本Ariyama 醫師在一個包括3538位於門診懷疑有胰臟癌而後來得到組織學上的證明的病人的調查中發現，這些病人中有42%有黃疸，32%有無法解釋的腹痛或者消化不良及消化不適的現象，10%有背痛，10%有糖尿病，7%有體重減輕的現象，其中有7%並沒有任何有關於胰臟癌特異性的症狀。本科病人的表現則顯示於表3。通常胰臟癌在診斷出來以前症狀已經出現3-6個月。大約2/3的病人最初的症狀可發現的典型的疼痛，包含一個模糊的上腹部疼痛，且通常伴隨背痛，在躺平時會加劇此疼痛，而向前傾的坐姿可以減輕此疼痛。大約75%的胰臟頭部癌的病人以黃疸為主要的臨床表現，典型的不痛性黃疸並不常見，但是偶爾會碰到。於25%的病人中可以摸到膽囊腫脹，這通常暗示著總膽管的惡性阻塞。此外，老年人發現新產生的糖尿病，或本來糖尿病控制得很好卻突然變壞的老年人，通常要考慮胰臟癌的可能性。對於胰島素非依賴性的非典型的糖尿病、沒有糖尿病的家族病史及並不肥胖而且很快地演進成胰島素依賴性的糖尿病的病人，應立刻作胰臟癌的篩檢以發現隱藏性胰臟癌。胰島細胞的損壞可能源自於胰管的阻塞而導致慢性胰臟炎，如果病人有慢性胰臟炎而沒有可以解釋或明顯的理由也必須作胰臟癌的篩檢。

[胰臟癌的診斷]

截至目前為止，仍然沒有一個針對胰臟癌有效的篩檢方法或單一特異性及敏感度夠的診斷工具。在診斷的模式中，只有胰臟影像的診斷以及其他腹部器官的影像診斷對於癌症的分期是有效的。超音波攝影以及腹部電腦斷層攝影仍然是大多數人依賴的診斷工具，在超音波顯影上，大部份胰臟癌是屬於低超音波顯影的。而高超音波顯影通常發生在局部胰臟炎。相較於電腦斷層69%~80%的敏感度，超音波的敏感度較差，大約是65%~75%。包括淋巴轉移、血管侵犯以及腫瘤大小都是影響腫瘤可切除率的因素，因此電腦斷層仍然是胰臟癌診斷及分期上單一最好的檢查方式。在決定可切除率或不可切除率時，Dynamic CT被認為幾乎有100%的正確率。不過有些報告指出當腫瘤小於2公分時，電腦斷層不能正確地決定腫瘤在術前確實之大小。經由電腦斷層或超音波引導下作微針抽吸細胞學檢查(FNA)，大約有90%的敏感度以及大於95%的特異性。有3個主要的決定因素：細胞核擁擠度及重疊性、細胞核外型不規則性、染色體分佈的不規則性，可區分正常胰臟組織及胰臟癌細胞。此外有4個次要因素：細胞核的腫大、單一上皮、不正常的細胞壞死以及細胞分裂被認為也可以預測惡性腫瘤的存在。在2個或2個以上主要因素或1個主要因素加上3個次要因素以上的情形，胰臟FNA診斷胰臟癌的敏感度及特異性約可達100%。不過FNA這個步驟的危機在於當其施行於一個潛在可切除的腫瘤病人身上，腫瘤細胞可能會延著紮針的途徑而導致腫瘤擴散。FNA大約能夠發現37%所謂微小且可切除的胰臟癌。如果已經懷疑是不可切除的腫瘤，作FNA來確定診斷能避免無結果及冗長的檢查。細胞學檢查極少能對例如淋巴瘤或結核瘤等疾病作正確的術前診斷。內視鏡回溯性膽道胰臟顯影術(ERCP)能夠由內視鏡看到壺腹部份及十二指腸乳頭。這個技術可以顯現膽道及胰管系統而且可以在壺腹附近的十二指腸作內視鏡切片。在診斷胰臟癌上，ERCP的敏感度與特異性大約只有90%，而且通常並不能診斷早期胰臟癌。一般而言，臨床醫師通常是在高度懷疑胰臟惡性腫瘤的情況下才會作ERCP。ERCP具有侵略性的本質會造成併發症，是其最大的臨床診斷上的限制。例如大約有2~3%的病人在作ERCP後產生醫源性的胰臟炎或膽道炎。ERCP在胰臟癌的表現包括Double duct sign、單一不規則胰管狹窄、突然或逐漸的胰管阻塞、顯影劑在不規則擴大的胰管中堆積。不過慢性胰臟癌的ERCP顯影症狀與胰臟癌有很多地方是相像的。經由ERCP作沖刷細胞學檢查(Brush cytology)可以增加其敏感度。除了ERCP外，另一個選擇是經皮穿肝膽道攝影(PTC)。在膽道擴大的情況之下這個技術比較簡單。PTC在胰臟癌上的症狀包括腫瘤侵犯的新月狀及形成膽管的全部阻塞。PTC也可以藉由膽汁抽取作細胞學上的檢查。內視鏡超音波檢查(EUS)是需要花費至少20~40分鐘的檢查。它是非常安全且對於早期胰臟癌是最有效的檢查。運用EUS要發現胰臟頭部的大腫瘤是輕而易舉的。腫瘤小於3公分通常也可以輕易被發現。偶爾會發現大約0.5公分的腫瘤。利用EUS技術胰臟癌通常表現出低超音波反射的腫塊，相對上邊緣並不清楚且內部超音波反射呈不規則狀。如腫瘤突出血管內部則懷疑血管已經被侵犯，血管侵犯還有以下之情形：血管內腔及腫瘤之間有一高超音波反射的界面或者血管壁已經消失。腫大的淋巴腺很容易以EUS的技術被發現，但要決定其是否為轉移或反應性的淋巴腺腫大則非常困難。但與其他的影像型試驗比較，EUS的影像顯得比較敏感(大於90%)。在決定小腫瘤或決定腫瘤直接侵犯到血管的情況之下，EUS在腫瘤的分期上比腹部超音波正確。在偵察門靜脈或胃之侵犯時EUS是比較敏感的，EUS在診斷血管侵犯上比血管攝影有效。當胰臟腫瘤小於等於3公分的時候，診斷正確率比其他方式較佳。EUS合併EUS引導下的FNA細胞學檢查有潛力在未來技術層面成熟時達到更好的結果。選擇性血管攝影已經不再為大部份的人使用。在作診斷及分析上，從前血管攝影主要是用來偵察血管侵犯，但現在CT或EUS是決定血管侵犯更好的選擇。但手術前的血管攝影可以幫助檢查到一些動脈血管系解剖學上的變異，而影響到手術的技術。據報告MRI對於檢查出小病灶及血管的侵犯有更好的結果。最近美國放射線腫瘤小組(RDOG)發現：MRI與CT比較時並沒有多大的差異。雖然如此，由於MRI快速的引進以及許多口服顯影劑以及脂肪顯影消除的技術的產生，MRI已經慢慢得到了比CT更好的效果。單光子放射電腦斷層攝影(Single-photon emission)的技術現在仍不是大多數人所能操作的，因此它並未用來作為胰臟癌的診斷，因此其實用性仍需未來的評估。

[血清腫瘤標的檢查]

血清腫瘤標的或腫瘤相關的抗原在臨床上可應用來幫忙胰臟癌的診斷以及決定病人的預後或觀察病人的演進，血清腫瘤標的對於胰臟癌其診斷正確率最高的是CA19-9。它的正確率、敏感度及特異性分別為75%、80%、73%。CA19-9的濃度超過120單位/毫升，可以非常正確分別胰臟癌及慢性胰臟炎。此外在腫瘤切除如CA19-9濃度下降，則此抗原可用來作預後的測定及追蹤的監督。雖然如此，這種腫瘤標的並不是胰臟癌特異性的標的，而且通常在早期胰臟癌診斷是正常的。因此就個別而言，它並不是一個好的篩選工具。CA19-9能夠非常清楚地增加CT、EUS或ERCP的診斷正確率，尤其當這些檢查發現在一些非黃疸的病人而懷疑有胰臟癌的情況而且診斷影像上為不確定的診斷結果時，CA19-9幫忙更大。如果懷疑胰臟癌是根據臨床的診斷或者放射線診斷結果，則CA19-9大於200通常幾乎就是胰臟癌的診斷。此外有人認為CA19-9大於300則表示腫瘤非常後期而切除幾乎是不可能的。近來的證據顯示，血清的腫瘤標的不管是單一或系列性的檢查，在一些有症狀的病人而懷疑有胃腸道的疾病且高度懷疑有惡性腫瘤的情況下，是非常有用的。CA242的正確率、敏感度及特異性分別是82%、74%及91%。CA242似乎在診斷胰臟癌上也有幫忙，而且比CA19-9更具特異性。相反地，在一個前瞻性比較的研究中顯示，一系列的腫瘤標的包括CA50, CA19-9, CEA及TPA，其結果顯示CA50合併TPA是在預測惡性腫瘤最正確的組合。

[評估可切除性]

在各大系列的胰臟癌病人的研究中顯示，大約有5%~22%的病人腫瘤是可切除的，綜括而言，大約15%胰臟頭部的癌症是可切除的，而在胰臟體或胰臟尾的胰臟腫瘤大約小於5%是可切除的。所以手術前對於胰臟癌的分期是非常重要的，因為決定可切除率可避免不必要的手術，且可提供病人其他的選擇，例如內視鏡放置一個支撐物或者腹腔鏡式的膽囊空腸分流或其他輔助性的手術。如果沒有遠處轉移或沒有門靜脈或臟器動脈系的侵犯時胰臟癌是可切除的。不過在日本合併切除胰臟以及門脈在一些胰臟癌合併門脈侵犯的病人上是廣泛被接受的手術方式。如果合併胰臟切除及門靜脈的切除則其可切除率就可增加大約為57%，而且能夠改善長期存活率。不過5年的存活率在合併胰臟切除及門脈切除的病人上可發覺約為14%，而這2種手術的致死率約為10%。脾臟靜脈及淋巴腺的轉移並非表示腫瘤不可切除。最近波士頓MGH的研究者顯示在傳統的CT上看出可切除的胰臟腫瘤大約24%的病人在術中會發覺不可預期性腹腔內擴散，腹腔鏡的檢查敏感度約為93%，而其併發症約為1%，而致死率約為0.5%，如果轉移能夠同時作標本及作病理學上的檢查，則其特異性可達100%。根據這個結果，MGH的研究者開始運用腹腔鏡來決定胰臟癌的可切除率。內視鏡超音波檢查比血管攝影更能正確血管的侵犯，尤其是門脈系統，而且在決定淋巴腺的轉移上也非常有用，局部可切除率由EUS來預測可得到正確率達85%，但遠處的轉移包含肝臟以及腹膜的轉移通常以電腦斷層及腹腔鏡的檢查較為正確。如有遠處轉移則其存活率非常低，因此不需作外科治療。在診斷小的可切除的胰臟腫瘤時，FNA的價值是非常小的。FNA的假陰性結果通常會延誤胰臟癌的診斷。日本的Nakamura教授研究的經驗及結論，如果高度懷疑胰臟癌是根據臨床的表現及診斷的工具包括CT、ERCP，則手術前不需要細胞組織檢查來證明惡性。而可直接行胰臟及十二指腸切除術。為了評估可切除率，CT應為第一個檢查，當腫瘤不幸是不可切除的，則改善症狀或增加生活品質是第一個考慮的因素，如果腫瘤是可切除的，則下一個檢查應該是EUS。如果腫瘤在作EUS之後仍然被認為是可切除的，則腹腔鏡是下一個檢查，在作腹腔鏡鐱查的同時，以腹腔的沖洗以及分析細胞學上來偵察沖洗液中的腫瘤細胞。國際胰臟學會主席Warshaw醫師在一個研究中分析，這些細胞學上的標本能夠將30%原來臨床上認為可切除的腫瘤變成不可切除的。不過在其他的研究中顯示，影像研究結果顯示是可切除的，通常細胞學的檢查為陽性的機率為低於10%。從以上這些研究我們得到一個粗淺的結論，術前檢查的結果是可切除腫瘤時，則通常胰臟頭部腫瘤的可切除率為80%。

[治療模式]

治療胰臟癌病人除了必須注意先前所提的預後因素外，另外還需注意以下幾點：第一、預期病人的存活時間；第二、病人相關的其他疾病；第三、腫瘤的擴散情形以及第四、減輕病人的症狀。因此這類病人的治療必須個別化，而且要強調的是：直到現在為止只有外科手術可以提供完全治癒胰臟癌的機會。對於T₂、T₃、T₄腫瘤的病例而言，若不切除，其5年的存活率幾乎等於0。在以往的經驗，年齡大被視為外科手術的手術禁忌症。可是約翰霍金斯醫院(Baltimore, 1993)提供了不同的見解。他分析145個接受胰臟十二指腸切除術的病人後發現“年齡”並非是決定術後併發症及致死率的因素。在他的研究報告中顯示手術前的一些危險因素諸如先前曾經發生的心肌梗塞病史、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、周邊血管疾病以及飲用酒精並無統計學上的意義，同時比較70歲以上及以下的病人，發現這兩組病人在醫院手術時間、手術中失血量、每個病人需要輸血量及術後併發症並沒有統計學上的意義。在約翰霍金斯醫院共有3個超過80歲的病人接受胰臟十二指腸切除，但只有一位手術中死亡。整個研究的整體致死率大約是3%。這些報告的結果顯示由於外科技術的成熟以及術前術後的照顧可以使原先十分危險的手術能有好的手術結果。

[外科手術的結果]

治療胰頭部癌的標準手術是胰臟十二指腸切除或稱為Whipple手術，其他的外科術式包括改良、區域或者是全胰臟切除術。不過最近的研究仍然認為標準的Whipple的手術是胰頭部癌症之較佳選擇。在處理胰臟尾部的腫瘤時，小網膜囊打開而且必須觀察以及評估上腸繫靜脈是否有腫瘤的侵犯，如果血管是正常的，則為了作術後的放射線治療在執行遠端胰臟切除及脾切除腫瘤的切除後的空間必須以金屬夾作記號。如果腫瘤不能切除則必須作組織切片，然後執行化學內臟神經切除術(以50%酒精注射作疼痛治療)。

所謂擴張性的胰臟十二指腸切除(extended pancreatoduodenectomy)包括十二指腸切除或者全胰臟切除伴隨著擴張性的後腹腔淋巴腺及軟組織的切除術。擴張性切除是在區域性(Regional)胰臟切除術以後所發展出來的一種手術方法。區域性胰臟切除術切除了胰臟附近的軟組織、淋巴腺以及一段上腸繫膜靜脈及門脈，有些病人甚至切除了一段上腸繫膜動脈，這種手術有15%的致死率，5年存活率約為20%。全胰臟切除是更擴張的手術，對於治療胰臟癌，理論上全胰臟切除是更有效的一種手術。這個手術可以根治多發性的疾病且能夠作更廣泛性的淋巴腺清除術，避免腫瘤在手術時的擴散，而且是一種更安全的手術，因為此種方式避免了胰臟十二指腸的吻合以及其他併發症所造成的胰臟的廔管。不過全胰臟切除的併發症及致死率非常地高且他的存活率與Whipple手術比起來並沒有顯著的改善。根據在美國的統計：1980年代末期至1990年早期總共執行了超過1500個胰臟十二指腸切除術，其中全胰臟切除的手術，致死率為18%，而標準的Whipple的致死率只有3%。全胰臟切除後所造成的糖尿病是非常難以控制的。

[手術的合併症]

1995年McLeod報告指出Whipple手術後6個月的生活品質與營養狀況以及胃腸道的功能與僅作膽囊切除的控制組比較並沒有差別。Whipple手術後最主要的併發症包括早期的胃排空延遲、胰臟小腸吻合的斷裂造成的胰臟的廔管、腹內的膿瘍、出血、傷口感染以及一些代謝方面的問題，例如糖尿症或胰臟外分泌的缺乏。整體而言，接受胰臟切除手術包括胰臟十二指腸切除或遠端胰臟切除或全胰臟切除的數日後它的再手術率為1.2%。在1980年以前與胰臟十二指腸切除有關的手術致死率相當高，甚至到30%。在約翰霍金斯醫院其手術致死率從1960年的24%到1980年的3%一直到1991年的0%。醫學中心死亡率較低的這些事實相信與選擇病人、醫師的經驗以及更好的ICU設備有關。

[不可切除的胰臟癌的處理]

大於70%以上的胰臟癌在診斷的同時通常是外科不能切除的。因此對大部份的病人來講，能夠減輕他們的症狀來增加他們的生活品質是更重要的事情。對於三種主要的胰臟癌症狀：阻塞性黃膽、十二指腸阻塞以及疼痛，外科治療是唯一的機會。對於生活功能良好且預期可存活6個月以上的病人，減輕他們的症狀是必需的。對於膽道分流的手術可以以膽囊空腸吻合或者是總膽管內空腸吻合。使用膽管的吻合通常可以得到較好的長期的結果。我們分析了8000個英文文獻中的病例後發現，膽道的分流通常能造成更長的存活以及更舒服的存活狀態。如果不執行胃空腸吻合大概有13%的病人會造成十二指腸阻塞而必須再作胃空腸吻合。而其他的病人中有21%死前會有十二指腸阻塞的症狀。輔助性手術的另一個好處在處理疼痛。胰臟癌所造成的嚴重不可忍受的疼痛的比例為30~35%。而且此比例隨著疾病的分期愈演進則機率會愈高。手術中在臟器血管周圍中注射50%的酒精能夠有效地減輕病人的疼痛而且能預防病人未來發生疼痛的機會。這個術式並不會增加手術後的併發症或死亡率或增加手術後病人住院的時間，而且疼痛的減輕可持續至病人的死亡。據報告可以在80~90%的病人上發現疼痛的減輕，甚至有人報告疼痛的減輕可以增長病人的存活率。

在1970年代接受切除手術平均存活率為7.5個月。到了1980年代存活時間幾乎增加1倍為14個月。這個增加的趨勢一直持續到現在，約為18~20個月，而且其中有15~25%病人能超過5年。對無法切除的胰臟癌病人，其平均存活時間大約為7個月。5年存活率在20%以上的醫學中心顯然其結果已超過我們對於胰臟癌腫瘤生物學上的期待。

對於不可切除的胰臟癌的非外科輔助治療的模式中，在膽道置放一個人工通道通過阻塞的部份，能支撐膽道且讓膽汁由內部引流至十二指腸。對於不可切除的黃膽性胰臟癌病人能夠得到減輕症狀的作用。這個術式可經由內視鏡或經皮穿肝來完成。如果經驗足夠而能看到十二指腸乳頭的話，經內視鏡膽道攝影技術比經皮穿肝的技術較好。因內視鏡的置放術可以避免肝臟的穿刺且減少出血膽汁滲漏膽汁出血等併發症，且對於評估十二指腸乳頭及胰臟管道系統的解剖有很大的幫助。在80~90%的病人身上能夠成功地經由內視鏡置放膽道的人工支撐物，而且超過80%的病人能減輕其黃膽造成的搔癢徵候。膽道內支撐物的放置的併發症率從0~35%。但是大的併發症仍然在10%以下。後期的併發症主要包括人工支撐物的阻塞。大約平均在6-8個月以後幾乎20~30%存活的病人需要更新人工置放物。最近已經發展出來自我擴張性的金屬性的支撐物。先期的結果顯示能夠增加症狀治療的時間以及減少阻塞的形成。經皮穿肝以及膽道引流的適應症通常有以下幾點：一、內視鏡引流失敗以後；二、比較高位的膽道阻塞；尤其是超過膽管分流處；以及三、在最近手術膽道引流後再發性黃膽的情形之後。

[胰臟癌的輔助性治療]

胰臟癌頭部的病人接受治癒性切除的手術後據統計會有50-90%後續會發生局部的腫瘤再發。即使在手術切面無惡性細胞的情況下，手術前手術中的放射線治療似乎是應該執行的。為了控制局部顯微的癌症擴散，可以使用分期性的放射線，其劑量大約是在4500~6000 cGy之間。手術中的放射線治療(intraoperative radiotherapy, IORT)能夠有效地減輕50~93%的病例中的疼痛，同時也是非常有效的輔助性治療。外科手術後的局部胰臟腫瘤復發是現在處理此類病人面臨最大的問題。直到現在為止各種治療模式下能得到最佳的成果似乎來自於使用擴大性的切除及合併IORT的醫學中心。胰臟頭部的癌症(超過3公分的局部性腫瘤)接受手術前的CRT(包括5-FU及mitomycin-C)似乎可降低手術切面的癌症侵犯率，而平均存活時間為45個月。而估計5年存活率為45%。CRT有潛力能將少數大而局部擴散的胰臟腫瘤轉變成可切除的病灶，不過這個可切除率的改善是因為病人選擇的結果或是不同分期系統的影響，則不得而知。

“Brachytherapy”這種治療方法包含了在腫瘤中植入一放射線同位素探針。這個方法可以將非常高的放射線劑量施行於位於腹部深部的胰臟而不會對周遭器官造成危險。對於不可切除的胰臟癌而言，Brachytherapy合併放射線治療及全身性的化學治療似乎有非常大的潛力可以作為局部控制的方法。不過到現在為止這個方法是非常危險的，而且根據現有的資料顯示其並無法改善病人的存活率。。許多化學治療製劑(包括cisplatin)同時有放射線敏感的活性，這些治劑當與放射線治療同時施行時能夠有加深的作用。外射線放射線治療在治療胰臟癌時若合併使用5-FU通常能得到較好的結果。在治療胰臟癌的議題上有超過30種不同的化學製藥被試用過，只有5-Fu達到95%的反應率。而分析英文文獻對於胰臟癌的化學治療實驗中我們可以發現單一製劑的化學治療得到的治療效果非常差。沒有一種化學治療的方法會造成非常大的、可重覆性的、客觀的反應。雖然偶爾可發現病人能夠表現臨床上有意義的變化。直到現在為止並沒有一種製劑或合併的治療方法被證明確實比5-FU單獨使用好，因此5-FU仍然是標準單一的化學治療方法。不過真正能夠從此種治療得到好處的病人非常少，合併化學治療通常比單獨使用5-FU更具毒性。對於非前瞻性的臨床實驗，這些化學治療方法並不建議執行。

Gemcitabine是一種核酣酸同質體，在一些腫瘤的治療上顯示出樂觀的結果。這個藥最近被通過為一種研究性的藥物。1995年7月24日美國FDA批准此藥為第一線研究性藥物來治療胰臟癌，其先期的結果在美國臨床癌症協會的年會上發表，其結果似乎是樂觀的。Moor及他的同事在126個隨意抽樣的病人中已接受此藥超過7週每週一次的注射。與5-FU來作比較，在這個研究中顯示以gemcitabine治療的病人有24%能夠在臨床上表現出改善。相較之下5-FU組只有5%。在研究後超過1年18%的病人是存活的，接受5-FU的那一組則只有2%。病人對這個藥忍受度非常高。

直到現在為止，以單株抗體為主題的治療模式在胰臟癌上並不成功。因為化學治療對胰臟癌是非常無效的，因此一個包含單株抗體以及化學治療藥劑的治療方法要得到效果的可能性更低。不過新的治療策略也開始產生。包括一個發展放射免疫治療的物質的計劃預期能得到樂觀的結果。此外我們預測同時使用選擇性基因治療法能夠使化學治療物質的細胞毒性在胰臟癌細胞上增加百到一千倍。在動物實驗上，photodynamic光子活化治療用在治療胰臟癌上是有效的。其治療機轉是活化了一個光子敏感的藥物而產生能量催毀腫瘤，活化治療在胰臟癌上以及臨床實驗上已經開始進行。

[結論]

胰臟癌是一個非常令人沮喪的疾病，對於診斷及治療這種疾病的醫師而言是一個很大的挑戰。在過去地1/4世紀以來，我們依然能作出非常小但是也是有意義的進步。當然預防重於治療的重要性不需要我們再強調。就如本文先前所言：減少抽煙便能夠預防27%胰臟癌的產生。新的影像技術以及更敏感、更特異性的血清腫瘤標的的產生能夠改善我們診斷的能力。由於預後因子的確定、改善手術技術、手術中的治療以及病人的選擇等這些因素，我們可以很明顯地降低手術後的併發症及致死率而增加5年的存活率。平均5年的存活率對於僅接受手術切除的病人而言已經能夠達到15~25%，因此新的治療模式其潛在的角色似乎是樂觀的。我們已經沒有理由對於胰臟癌採取一種悲觀的態度，所有牽涉在胰臟癌的診斷治療的醫師已經能夠改善其結果，希望在未來能夠提供更好更有效的方法給這些不幸的病人。

[推薦讀物]

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2.     Permert J: Risks and predisposing factors of pancreatic cancer. New Engl J Med 330:313, 1994.

3.     American Joint Committee on Cancer: Mannul for staging of cancer. Edited by OH Beahrs et al. Rth ed. Philadephia: Lippincott Co., 1992.

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5.     胰臟癌的現況：流行病學，病理學，分子生物學，臨床表現、診斷、預後以及治療。當代醫學1997年，第281-284期。

表1.台灣地區民國80年以及民國85年胰臟癌病案統計資料

表2.兩個不同時期一般外科胰臟癌病人的資料比較

表3.兩個不同時期一般外科胰臟癌病人的症狀比較