歷史回顧：

自從西元十九世紀末期發展出全身麻醉以及無菌觀念之後，乳癌的治療進入了手術的時代。最為大多數人所熟知的就是所謂的乳癌根治手術（radical mastectomy）。西元一八八二年William Stewart Halsted首次在紐約完成了第一例根治手術。西元一八九四年發表了他的第一次完整報告，創下當時乳癌手術最低的局部復發以及最高的治癒率。為了紀念他，後代把乳癌根治手術又稱為Halsted乳房切除術。切除的範圍包括：大胸肌、小胸肌、整個乳房、及整個腋下淋巴腺，最後再補一塊皮在上面。

乳癌根治手術流行了約四分之三個世紀之久，其間，比較小的手術方式也有人提倡，直到一九四八年兩位倫敦的醫師（Patey及Dyson）發表了改良型乳癌根除手術的好處後才被漸漸重視，他們認為切除大小胸肌並無法提高乳癌的存活率。從西元一九七零年代至一九八零年短短十年間，改良型乳癌根除手術幾乎取代了乳癌根除手術，並流行至今。

乳房保留手術起始於一九二零年代，但常伴隨著很高的局部復發，直到放射治療的加入後在一九八零年代開始才慢慢被証實其成績其實與乳房全切除不相上下。漸漸的隨著乳房篩檢的盛行乳癌也能被更早被發現，乳房保留手術成為西方國家治療乳癌的最主要方式。

乳癌的淋巴轉移除了腋下外就是位於內乳動脈旁的內乳淋巴腺（internal mammary lymph node），若根治性乳癌手術加上內乳淋巴腺的廓清叫做延伸的乳癌根治手術（extended radical mastectomy），這種手術必須切斷內側的肋骨以便清除淋巴腺，針對某些有內乳淋巴腺轉移的病人有些許幫助，但手術頗大，只有少許報告末能成為主流。近年來因前哨淋巴觀念的引進，發現某些前哨淋巴是位於內乳淋巴群中，最新的乳癌分級法TNM系統又把內乳淋巴的轉移做一重新的分類，內乳淋巴腺有可能再度引起重視。

手術方式的介紹：

乳癌的手術治療以能切除乾凈為原則，目前的手術方式主要包括：改良式乳癌根除手術、乳房保留手術併淋巴廓清術、以及皮膚保留的改良式乳癌根除手術加上乳房重建。因為三種手術方式都有相同的成績，因此病人可以選擇最適於自己的方式，但是每一種手術方式都有其條件必須遵守。

改良式乳癌根除手術就是切除全部乳房組織包括腫瘤及腋下淋巴腺。這是台灣地區最多人選擇的方式，以目前林口長庚醫院而言，改良式乳癌根除手術與保留手術的比例約為約為三至四比一，但是在美國則有超過一半的病患會選擇保留手術，這種地區上的差異與病患的喜好及醫師的選擇有關。幾乎所有的早期乳癌（第一期及第二期乳癌）以及某些第三期的乳癌都可選擇此種手術方式。其缺點包括術後缺少一邊的乳房、術後手臂及腋下酸麻的比例比保留手術高等。

乳房保留手術指的是切除乳房腫瘤併腫瘤旁邊的組織，保留了大部份的乳房且最好要維持乳房的外觀，若要保持乳房的外型的美觀乳房的皮下脂肪的保留就非常重要，在切除腫瘤後的縫合只須縫合皮下脂肪及皮膚即可，若把乳腺或筋膜肌肉層縫合常導致術後乳房的變型。乳房保留手術有時還要在腋下劃一小傷口以便清除腋下淋巴腺，傷口通常位於腋毛的下方而起始點應位於大胸肌與小胸肌之間，傷口寧願往下延伸也不要往上超過大胸肌，這樣的傷口才能隱藏得很好。因為保留手術清除了腫瘤又保留了乳房又與改良式根保手術有相同的成績，因此，被認為是早期乳癌的第一選擇。但是保留手術通常要遵守一些原則，例如、保留手術通常要接受後續的放射治療，因此不適合放射冶療的病人例如懷孕或病患有一些不適合放射治療的內科疾病如一些風濕性疾病等最好不要選保留手術。保留手術另一個禁忌是多發性乳癌，這可由術前的乳房攝影或乳房超音波甚至核磁共振來評估。另外腫瘤太大、離乳頭太近，或併發大範圍的原位癌等皆不太適宜。乳房保留手術要達到切除腫瘤又要美觀，而且要仔細去篩選合適的病人加上後續的放射治療，因此須要團隊的合作包括術前的診斷方式、切片方式、影像的正確性、手術的技術及放射治療等。

乳房保留手術術後有某些因素是被認為比較容易復發，包括腫瘤壞死的程度（tumor necrosis）、淋巴管的侵犯（intra-lymphatic extension）、血管的侵犯（vascular invasion）、較高的腫瘤指數（high tumor grade）、以及廣泛性的原位癌（extensive intraductal component）等。但這些因素大部份並無法在病人決定要不要做保留手術前得知，都是在術後的病理報告才知道，因此並不能成為要不要選擇保留手術的依據。即使術後得知甚至復發了，只須把乳房切掉即可，大部份的報告認為這並不會影響存活率。

如果不適合保留手術，又要有乳房的外觀，就只好選擇皮膚保留的改良式根除手術加上乳房重建。這兩種手術最好能一次做好，因為在做改良式根除手術時可以先保留乳房的大部份皮膚，如此不但美觀、傷口小、又可擁有重建乳房的大部份皮膚的感覺。

腋下淋巴腺的廓清多年來被認為是治療乳癌的必要步驟，因為廓清淋巴腺有兩個目的，第一個是治療、就是把受到癌細胞感染的淋巴腺清除，第二個是分級、因為淋巴腺的感染有無是乳癌病患的最重要預後因子。但是腋下淋巴腺的廓清是引起乳癌手術併發症最多的手術方式，包括住院日數的提高、腋下淋巴液術後的引流、術後腋下及手臂的麻痹感、手臂的淋巴水腫、以及術後手臂不宜打針、提重物、更要避免手臂的感染等。隨著乳癌被發現的提早導致比較早期的乳癌以及原位癌的比例越來越高，這些早期乳癌其實並沒有腋下淋巴的轉移，例如林口長庚醫院有超過一半以上的乳癌病患是沒有淋巴轉移的，因此腋下淋巴腺廓清被用來當治療的目的也日漸縮減。於一九九零年代中期發展出來的前哨淋巴切除正可以解決這一個問題。

所謂的前哨淋巴就是癌細胞轉移時所到達的第一顆淋巴腺，如果癌細胞轉移會從第一顆淋巴然後第二、第三顆淋巴一直轉移下去的理論是成立的話，那麼第一顆淋巴如果沒有被癌細胞感染到的話，那第一顆以後的淋巴就不會被感染到，淋巴廓清術就可以不必做。如果第一顆淋巴有被癌細胞感染到，那第一顆以後的淋巴腺才有可能被感染到。因此，只要拿出第一顆淋巴去化驗看看有無感染到就可以決定要不要做腋下淋巴廓清術。而這第一顆淋巴就是所謂的前哨淋巴。這對於一些乳癌很小或者不會產生轉移的原位癌病患是一個很好的選擇。在國外己推廣至早期乳癌的應用上，但是長期的預後觀察仍在研究中，但依趨勢來看，前哨淋巴切除術將像乳房保留手術一樣成為主流。要做前哨淋巴的手術同樣須要團隊合作包括核醫科、外科、及病理科等。依林口長庚醫院的經驗，早期乳癌的前哨淋巴切除術其正確性可達百分之九十八。而病患是不是要做前哨淋巴的手術方式必須與醫師討論溝通後再做決定。

若腫瘤太大例如侵犯到胸廓或皮膚或已經轉移則可以先做化學治療讓腫瘤變小再手術治療，以目前先進的化療葯物而言，在術前可以使腫瘤縮小至一半的比例約在六七成以上，在國外甚至可達到使腫瘤併遠處轉移的腫瘤完全消失的比例達百分之十。等腫瘤縮小後再做改良式根除手術或保留手術加上放射治療。術前化療後能達到可以做保留手術的率從百分之二十五到九十不等。

另外，改良式乳房根除手術一般要一併把乳頭切除，如果不切除乳頭其局部復發率較高，不然就要加上放射治療。有些病患的腫瘤侵犯到乳頭，但選擇切除腫瘤及乳頭加上放射治療，其實這也是選項之一，其成績就如同保留手術一樣，其外觀與皮膚保留的改良型乳癌根除手術加上重建差不多。

至於第四期的乳癌要不要切除乳房？對於某些病況隱定的病人或者是對腫瘤不好照顧護理的病人是有幫助的。而乳癌的遠處轉移外科也扮演一定的角色，例如今年新的乳癌分期就不把鎖骨上及鎖骨下的淋巴轉移當做遠處轉移，這意謂著手術切除有一定的正當性。另外對於單獨發生的遠處轉移、病況穩定的遠處轉移、或者對化學治療及放射治療有抗性而外科可以切除的轉移等。這些狀況可以與醫師討論後做一決定。

(羅永豐醫師提供)

本文刊戴於：  珍愛生命的果實-談乳房大小事

                          東佑文化，健康生活系列09