肥胖的危險性

肥胖是以身體的重高指數比(BMI)來定義，重高指數是以體重(公斤重)除以身高(公尺)平方而得的指數，當BMI≧35 kg/ m² 被認為是疾病性的肥胖。疾病性的肥胖是指體重過重而造成生理功能的缺失而且死亡率增高。在美國，嚴重肥胖 ( 女性＞224磅，男性＞225磅 ) 的女性己高達4.9% ( 2.8百萬人) 而男性則高達7.2% ( 4.5百萬人)。台灣雖然沒有確實的數字，但是肥胖的情形也是愈來愈嚴重。與疾病性肥胖的有關的危險因子，包含有冠狀動脈、高血壓、心腦功能受損、成人型糖尿病、肥胖低通透和睡眠呼吸障礙、血液凝稠而致的肺閏、壞死的膜炎、憩窒炎、壞死的胰臟炎。而這些都是造成疾病性肥胖死亡率的原因。同時疾病性肥胖的病人也是結腸癌、前列腺癌、乳癌和子宮癌的高危險群。25-34歲病態肥胖的男性的死亡率高於同年齡一般人12倍。大多數和肥胖相關的問題可能不直接和死亡有關但是會造成病人身體和心理的失落。其中包括因體重壓力而造成的退化性骨關節炎及駝背、膽囊炎、皮膚感染、慢性靜脈瘀血潰爛、經期性荷爾蒙異常、婦女多毛症、及貧瘠。許多病態肥胖的病人都有過心理上和對社會的無助感。

減肥平衡的方法

並沒有任何研究報告的結果是支持病態肥胖病人長時間施行體重控制的飲食，無論是否搭配藥物治療。未施行外科手術的肥胖病人復胖的比率可以說是百分之一百。根據1991年美國國家衛生組織的共識規則，認為當病人的BMI ≧40或是BMI  ≧35患有疾病 (例如：糖尿病、呼吸急促、假性腦瘤)且飲食控制減重失敗，才能建議實施外科手術。美國國家衛生組織建議的兩種手術即是插管子的胃整形手術(VBG)及胃繞道手術(GBP)。

從一些隨機或預期試驗及回顧以前的研究中發現GBP比VBG的減重效果更好。VBG 與嚴重的胃食道逆流有相當程度的關聯，而且這種逆流會因為改施行GBP而改善。胃繞道病人比胃整形手術病人較易引發肺炎、呼吸孔狹窄、維生素B₁₂缺乏而且在月經期的女性則會有缺鐵性貧血。然而，對於第二型糖尿病病人而言，胃繞道手術比VBG有效多了。在美國十年前有百分之八十的減肥胖手術是VBG，而現在則百分之八十都是GBP。義大利也是減肥手術十分發達的國家，但是他們更常用的方法膽胰繞道手術，這種手術據稱在義大利施行的成果十分良好。但是其他的國家(尤其是美國)，這種手術常造成營養不良及脂溶性維生素缺乏及鈣缺乏的情況，因此並不能擴用於世界的其他地方，而在台灣，這種手術施行的成效則未有科學性的評估過。內視鏡減肥手術：利用可調整大小的矽樹脂胃約束帶。這個裝置再將一個氣球稙入皮下以方便再注入適當的生理食鹽水。這種手術在歐洲和澳洲非常普偏。這個會滑動的約束帶會導致胃入口的阻塞，需要修正約束帶的位置來解決這個問題，約束帶會在胃中被侵蝕、感染，使食道擴張及不適當的體重減輕。目前這種胃減肥手術在很多醫學中心都以內視鏡來執行。

約有10%胃繞道手術病人形成吻合處的潰瘍。透過VRG或胃繞道手術而快速的減重在3-5年內會有高達32%~35%機率罹患膽結石，其中又有10%~20%因急性膽紋痛或膽囊炎而需要進行膽囊切除術。曾經有人報告因為疾病所致的肥胖而接受胃的外科手術會引發罕見的多神經性病變症候群。這通常是因為病人有強迫性的嘔吐及嚴重的熱量蛋白質營養不良的情況。而會發生這種情況則被認為是因為急性的維生素B₁缺乏。胃繞道則會造成維生素B₁₂缺乏，這個判定是經過一年長期追蹤這些病人而得到的。缺鐵性貧血則發生在接受胃繞道的女性月經週期時。也可能會有鎂缺乏的情況發生需要適時補充。對於病人若接受大範疇的胃繞道或部分膽胰繞道手術則會導致鈣和脂溶性維生素缺乏的論點尚在觀察和探討。藉由胃的手術可以使致病性的肥胖得到令人滿意的減重效果，平均一年內可將多餘的體重減少到少2/3以上。若減少熱量的掫取且配合熱量的消耗，在這個階段大部份病人的體重會維持穩定。病人必須小心注恴維持足够的蛋白質、維生素、和其他的微量營養素。

減肥藥物治療

在施行減肥藥物控制治療之前，病人必須作一次評估以確定過度肥胖的程度、脂肪組織的分布、體重增加率、生理活性和代謝症候群的出現。無論你使用任何種治療法，減重會重新逹到一個“平原期”。如果這個平原期不能如病人期望的使體重減輕，則病人會產生挫折感而停止治療因此將不可避免回復體重。所以對於病人和醫師而言，必須建立實際可行的期望與共識。單一藥劑治療的方法只有5-10 % 的減重效果。在一些報告中，證明藥物混合使用可以有20% 減重效果。藉由外科手術則可以戲劇性地大幅度減重平均超過20%。

自19世紀末醫師就己使用藥物來治療肥胖。不幸地因為意外的災害致使藥物管理的歷史散落。在1893年已有利用合成的甲狀腺素來促進肥胖病人甲狀機能亢進而造成減肥的效果。在1930開始利用來減肥的二硝基苯被認為是造成內分泌神經性病變的主因。此外非合常用的安非他命會成癮。各種關於藥物治療肥胖的負面消息紛紛出現，以致於熱門的phentemine/fenfluramine複合物在往後十年也被懷疑是導致心辨膜不全的主因。最近大量被回收的是苯基丙烷胺，這種藥物會使女性大量出血。不管過去這些問題，隨著新的藥物評估出現，肥胖的藥物治療仍是研究領域的新秀。

肥胖的藥物治療分為下列幾類：

1. 用以減少飲食的攝取 (Sibutramine; Diethylpropion; Phentermine)

2. 用以遲緩營養的分解 (Orlistat)

3. 用以增加代謝率以及生熱作用 (沒有任何產品是獲得美國食品藥物管理局認證的)

Sibutramine在1998年由美國食品藥物管理局唯一許可可以長期服用約一年的藥物治療。這種藥會抑制正腎上腺素、血清素和一些衍生的多巴胺類的再吸收。它起初是一種抗壓劑，但它己被證實在特定的條件下可以有減重的功效。如同其他有效果的藥物治療一様，在停藥之後就會復胖。會有口乾、無力、矢眠、便秘、有輕微的高血壓和些微的心悸等副作用。一些用來減少食物攝取的藥物最近己經進入臨床試驗階段，但是並没有任何一種藥物己經獲得美國聯邦食品藥物管理局認可。其中最令人覺得失望是瘦身蛋白(leptin)臨床試驗的結果。Bupropion是一種合法的抗鎮定劑，被發現可用來減重。睫狀神經性因子的修飾作用己被記錄在減重第二階段，而對於多重重心的第三階段目前正在進行中。最後，topiramate是一種合法的抗痙攣藥物，被發現用來減重且這種藥的臨床評估也己經開始了。一種似毒痲脂的拮抗物和似胆囊收縮素的拮抗物也正在臨床階段。

Orlistat是一種胰脂酶的抑制劑且是在1999年合法用來治療肥胖。這種藥可降低脂肪的消化和吸收。但若病人的飲食是少於30%的脂肪，則沒有治療的效果。增加熱量的消耗是肥胖第三階段的目標。這部分的重大研究為在實驗動物身上證實棕色脂肪組織是體重維持的重要角色。儘管用來刺激β-3腎上腺素接受器新的化學物己經被研發，但沒有一種是可以逹到進階的臨床評估。這種結合麻黃素和咖啡鹼各方優點的化學物結果比單獨使用麻黃素、咖啡鹼、或安慰劑的效果更佳。如果藥物劑量慢慢升高，血壓脈搏會微微上升或没有反應。一些控制體重的草藥的藥物治療也己經在市面上販售了。然而，大多的草藥都是只有一點點證據來證明它的功效。例如, 鉻chromium picolinate, Garcinia cambogia , 幾丁質, 麻黃, 糖尿病治療輔助劑Guarana。其他尚停留在動物實驗的藥物仍有許多不定的因素需要克服，在控制體重的動物實驗中，melanocortin接受器突起物的作用系統己經促發了藥物的研究。Neuropeptide Y會強烈刺激對食物的攝取，所以可能會被研發成一種新的藥物。Ghrelin, 是一種在胃中受食物刺激而產生的月太 鍵。它則是另一個的研發對象。最後，直接作用於脂肪組織的藥劑似乎也有極大的發展空間，將會為體重過重的人帶來希望。

徹底的減重可以矯正大部份的胰島素依賴型的糖尿病，2/3到3/4的高血壓和腦脊髓液的液壓高所引起的頭痛。睡眠呼吸障礙症候群也會隨減重而消失。在肥胖低通透症候群出現血氧過低和高血碳的情況也隨著減重而回復正常。升高的肺動脈和肺微血管收縮壓也有效地因為減重而回到正常。減重通常會修正女性性荷爾蒙的異常，治癒慢性靜脈不全而曲張潰爛，修正異常的脂肪，預防食道的逆流，緩和尿失禁，和改善背痛、關節痛。減重可成功接受全部的人工關節。經外科胃手術改善肥胖後，病人自我形象也大大提升。