（原刊登於TCOG 通訊  1997.1）

作者：趙子傑

乳房保留手術可以減低乳癌病患精神上之衝擊。文獻上報告的結果顯示 ，接受乳房保留手術之病患與接受其他手術之乳癌病患比較時 ，其間之存活率(overall survival)與發生遠端轉移之機率並無差異。但是,局都復發卻是乳房保留手術所必需特別注意者。一旦發生局部復發，病患勢必再受打擊且面臨再一次手術之衝擊。此外 ，在接受乳房保留手術之病患中 ，如果發生局部復發，則其存活率較差且較容易發生遠端轉移。因此，瞭解乳癌局部復發之可能機轉或危險因子、慎選適合接受乳房保留手術之病患、及尋求可能之預防途徑是施行乳房保留手術的重要課題。

局部復發的危險因子

造成局部復發的危險因子(risk factors)有(1)廣泛性管內癌成分(extensive intraductal  component；EIC)；(2)血管或淋巴管是否受到癌病侵犯；(3)病理組織學之型態(type)及分級(grade)；(4)腫瘤大小；(5)病患年齡等。除了這些因素之外，乳房保留手術後可能存留在乳房內之腫瘤病灶(residual tumors)被認為是造成局部復發的主要因素。大都分的文獻報告指出，多於30%的乳房切除標本中存在有除了原有腫瘤外之癌病病灶，這些病灶大都分為原位癌(ductal carcinoma in situ)。這些潛在性殘留的原位癌並不一定會發展成具臨床意義之疾病。一項對70 歲以上女性病患所做的研究指出，未發病原位癌存在之機率為具明顯臨床表徵之乳癌的19倍。而在一項屍體解剖研究中發現，20%的20歲至40歲的女性具有乳房原位癌，但90%的原位癌為不具侵犯性之型態。

此外，絕大部分的局部復發位在手術傷口附近或位於原來癌病所在之同一象限內 。這些現象說明了手術後殘留的乳癌病灶要轉變為復發性的乳癌，可能需要某些局部因素的刺激。除了殘留於原來病灶附近的原位癌之外 ，手術中剝落的癌細胞可能是引起局部復發的因素之一。癌細胞可以在手術過程中剝落而隨血液繞行產生遠端轉移或再隨血行回到手術部位而造成局部復發。此外，癌細胞可以在手術過程中剝落而直接滯留於手術傷口內。這種情形可由一些臨床發現來證實。例如，手術中如果腫瘤破裂，則發生局都復發的機率較大。此外，在手術中沖洗傷口的液體內、手術部位之血液標本或手術後傷口的引流液中可以發現癌細胞之存在。這些現象說明了手術過程中癌細胞可以剝落且可能是造成癌病局部復發的重要因素。

局部復發之原因與部位

大部分的局部復發都發生在手術傷口附近之部位 ，也就是說局部之因素可能在造成局部復發之機轉中佔有相當之份量。傷口形成之初期 ，血小板凝固且會釋出PDGF(Platelet-derived growth factor)而引發一連串的反應。白血球及其他細胞會進入傷口，這些細胞可分泌多種之生長因子(growth factors)及細胞間素(Cytokines)，例如MDGF (monocyte /macroph-age-derived growth factor)、TGF-B (transforming growth factor-B、TNF (tumor necrosis factor)、interleukin-l、interleukin-6 等。這些細胞產物可以刺激細胞的增生，甚至可以刺激細胞分泌更多的生長因子或細胞間素 ，癌細胞與傷口內之細胞同樣地具有這些生長因子與細胞間素的接受體(receptors)，且受到同樣的作用 。

傷口內細胞分泌的生長因子與細胞問素能促進剝落或游離之腫瘤細胞的生長。Davies等人發現如果在動物腹腔內引發炎症反應，則鼠類乳癌細胞在腹腔內較容易生長，而這種現象乃是由於炎症反應體液中之EGF(epidlermoid growth factor)所造成。Baker等人也發現，經皮下注射的癌細胞較容易在傷口處生長。此外，由靜脈注射之癌細胞在受傷之脾、肝、腎、結腸與骨頭較容易生長。值得注意的是，如果是在傷口產生之同時或傷口產生後之極短時問內注射癌細胞，則癌細胞很容易生長。相反地，隨著傷口的老化，癌細胞較難著床生長。這說明了早期傷口的局部環境及分泌物對癌細胞之生長具有重大之影響。除了能影響游離癌細胞之著床與生長之外，手術傷口之形成亦能影響存留於組織中未被切除的腫瘤的生長。這種因外傷而加速腫瘤生長之現象，可以從臨床上之現象來證實。如果腫瘤未被完全切除，則腫瘤會加達生長。傷口對已存在腫瘤組織之影響多為局部作用，這也說明了為何大部分局部復發都發生在傷口附近之部位。

總而言之，因切除部分乳房引起之傷口反應能產生多種生長因子與細胞間素。這些分泌物能促進手術中剝落的癌細胞之著床與生長。如何中和這些細胞產物對癌細胞之刺激作用而降低局部復發率且不影響傷口之癒合，需要更進一步之研究。同時，腫瘤外科手術之基本原則必需重視且需一再強調，也就是說在施行手術時應避免使癌細胞剝落，以期能降低乳癌局部復發之機率。