（原稿「早期乳癌之乳房保留手術治療」刊登於癌症關懷季刊。2004年修訂並更改題目名稱）

作者：趙子傑

        根據衛生署的資料顯示，臺灣地區罹患乳癌之病患人數逐年提高。當病患得知罹患乳癌時，除了情緒及心理上受到巨大的衝擊外，隨之而起的問題是能否保留住乳房或者是需將患側之乳房全部切除。很多的病人受到傳統觀念或者他人意見之影響，總是認為只要是乳癌，應把整個乳房全部切除以避免腫瘤再發或產生轉移。然而，由過去數十年所累積的經驗顯示，採用乳房保留手術加上手術後放射治療來治療早期乳癌，其療效與傳統的改良型根治性乳房切除術（乳房全部切除）的療效是一樣的。因此，1990年美國國家癌症研究院即推薦乳房保留手術加上手術後放射治療為早期乳癌治療之優先選擇。

一、甚麼是乳房保留手術？甚麼是改良型根治性乳房切除術？

    改良型根治性乳房切除術必須將整個乳房切除，同時也要將腋下的淋巴結切除。雖然有部分的醫師將胸小肌截斷，但此手術保留胸大肌。乳房切除術術後可考慮乳房重建手術。

        相對於改良型根治性乳房切除術，乳房保留手術不將整個乳房切除而只是將乳房腫瘤連同其周邊的部分正常組織一併切除。同時切除的正常乳房組織厚度約為1至2公分，而且切除組織之邊緣不可以有癌細胞存在。因此，切除之標本需在手術中即送請病理科醫師做冰凍切片檢查以確認切除之邊緣組織中沒有殘留之癌組織。

二、那些病患可以接受乳房保留手術？

        外科醫師在選擇那些病患可以接受乳房保留手術時，考慮的因素包括：是否可以成功地切除病灶而不影響乳房的外觀、影響腫瘤局部復發之危險因素的評估、及病患接受乳房保留手術之意願與對治療結果的期待等。

        雖然歐美之文獻上建議只要腫瘤小於5公分都可以考慮做乳房保留手術，但因大部分的東方婦女的乳房較歐美婦女之乳房小，因此如果腫瘤太大時，乳房保留手術後勢必無法達到美觀之目的。中華民國癌症醫學會編印的“乳癌之診斷與治療”一書中（民國84年出版）指出，乳房保留手術以乳房腫瘤小於2公分而無遠端轉移者為宜。國家衛生研究院出版的「乳癌診斷與治療共識」（87年出版）建議乳房腫瘤小於3公分時，可考慮施行乳房保留手術。也就是說，單以腫瘤的大小來決定是否施行乳房保留手術時，腫瘤的大小應至少小於3公分。但是，除了以腫瘤之大小做為考慮之依據外，如果有下列情形存在時，也不考慮做乳房保留手術：

1.       懷孕六個月內之婦女。主要是為避免胎兒因手術後之放射治療而受到影響。

2.       同一乳房有兩個以上的腫瘤，而這些腫瘤無法經由單一的手術刀口切除時。

3.       乳房攝影顯示有廣泛之異常鈣化點時。

4.       乳癌侵犯乳頭或腫瘤位於乳頭乳暈區下方。

5.       體積太大或太小的乳房。

6.       犯有結締組織疾病者（例如，硬皮病）。手術後的放射治療很容易對這些病人引起副作用。

7.       乳房曾接受放射治療者。

        乳房保留手術後只果發生腫瘤局部復發，不只是會使病人再次面臨手術的衝擊，也可能嚴重打擊病人使其失去對治療的信心。因此，對於可能造成乳房保留手術後腫瘤局部復發的高危險因素應有所瞭解。局部復發的高危險因素包括：

1.       乳房保留手術後未接受放射治療者。

2.       切除之標本邊緣有癌細胞存在者。

3.       病理組織之型態含有廣泛性腺管原位癌成分或癌細胞核分化不良者。

4.       多發性腫瘤。

5.       病人年齡小於四十歲。

對於局部復發後的治療雖然有人建議再做更廣範圍的切除，但大部分的外科醫師贊成做乳房全部切除手術來治療局部復發的腫瘤。

三、需要同時切除腋下淋巴結嗎？

        絕大部分的外科醫師贊成在施行乳房保留手術同時切除腋下淋巴結（腋下淋巴結切除術）。腋下淋巴結是否受到癌細胞的侵犯常用為預估癌細胞是否有全身性擴散的指標，做為是否給予化學治療的重要依據之一。除了做為預後因子或化學治療依據之外，切除腋下淋巴結亦能有效地達到局部控制癌細胞生長。但是，腋下淋巴結切除術可能造成諸如淋巴水腫、神經或血管受損之併發症。最近數年來，前哨淋巴結切片檢查被某些醫師用來取代傳統之腋下淋巴結切除術以期能避免因腋下淋巴結切除術引起的併發症。所謂前哨淋巴結切片檢查係注射色素或放射性物質以找出可能受到癌細胞侵犯之淋巴結然後將以切除，也就是只切除可能受到侵犯的淋巴結。但要注意的是，前哨淋巴結切片檢查之效果可能因醫師之經驗或醫院之不同而有差異。

四、手術後需要做放射治療嗎？

        乳房保留手術後通常需要做放射治療。放射治療需要每星期至少五天且連續六至七星期。乳房保留手術後之放射治療確實有其必要性。手術後給予放射治療與否雖然不會影響存活率，但是卻能有效地降低局部復發率。放射治療的目的係藉足夠的放射劑量來消滅手術後所可能殘留的癌細胞。臨床研究顯示，乳房保留手術如果加上手術後放射治療，則腫瘤局部復發的機率可降低85%。因此，乳房保留手術後加上放射治療也就成為大部分醫師所接受的治療方法。

        有少部分的病人接受乳房保留手術後不需加上放射治療。例如，大於70歲的病人，如果腫瘤是小於2公分而且帶有動情激素接受體，那麼在局部切除惡性腫瘤之後給予Tamoxifen，不需給予放射治療，其療效亦很好。另外，如果腫瘤小於2.5公分，而病理組織型態為腺管原位癌且其細胞型態為低度至中度的非粉刺型時，局部切除後之5年復發率相當低。因此，這些病人在乳房保留手術後不需再加上放射治療即可獲得良好的治療效果。

五、手術後需要做化學治療嗎？

        化學治療之主要目的為藉由輔助性化學藥物治療來減低乳癌在手術後的復發率與死亡率。乳房保留手術後選擇化學治療之原則與乳房全部切除者一樣。腋下淋巴結是否受到癌細胞侵犯、乳癌細胞是否有荷爾蒙接受體、腫瘤的大小、病人的年齡及月經狀況（停經前或停經後）等因素是決定是否給予化學治療的重要依據。一般而言，如果腋下淋巴結受到癌細胞侵犯則必需給予化學治療。腋下淋巴結沒有癌細胞侵犯，但是如果細胞分化不良、沒有荷爾蒙接受體或腫瘤大於3公分時，應考慮給予化學治療。乳房保留手術後施行化學治療與放射治療之先後順序有不同之爭議存在，但因理論上延遲化學治療可能會使潛伏之轉移癌細胞數量增加，因此大部分的醫師贊成先進行化學治療後再接著做放射治療，或者同時給予化學治療與放射治療。

六、結論

        以乳房保留手術治療早期乳癌的效果與傳統式改良型乳房根治切除術的效果一樣。因此，罹犯早期乳癌的病患應與醫師詳細討論是否可以做乳房保留手術，並加上自我思考是否有接受乳房保留手術之意願，以做為治療方法的另一選擇。