作者：趙子傑

手術是甲狀腺癌主要的治療方法，但是手術方法之選擇卻尚有爭論。一般而言，手術之目標在於能完全摘除腫瘤，包括受到腫瘤侵犯之淋巴結，但卻不傷害未受侵犯之組織或器官。治療甲狀腺癌之手術方法有以下幾種：局部切除(local excision)、葉切除(lobectomy)、次全甲狀腺切除(subtotal thyroidectomy)、近全甲狀腺切除(near-total thyroidectomy)、全部甲狀腺切除(total thyroidectomy)。

        「局部切除」除了切除病灶之外，還切除腫瘤旁之部分正常組織，其切除範圍較「葉切除」小。「葉切除」係將整葉甲狀腺組織切除，其範圍可以包括同時切除峽部(isthmus)。「次全甲狀腺切除」係切除兩側大部分之甲狀腺組織，而於兩側留下部分甲狀腺組織。近全甲狀腺切除，係將含有腫瘤之甲狀腺葉全部摘除，而在未含腫瘤之對側葉留下副甲狀腺(parathyroid gland)及副甲狀腺附近之少量甲狀腺組織。「全甲狀腺切除」，顧名思義，即是將左右兩側之甲狀腺全部摘除。「近全甲狀腺切除」或「甲狀腺切除」均同時切除峽部及錐體葉(pyramidal lobe)。

一、分化良好甲狀腺癌之手術治療

分化良好甲狀腺癌(well-differentiated thyroid carcinomas)包括乳頭狀癌(papillary carcinoma)及濾泡癌(follicular carcinoma)。主要的手術治療法有葉切除、近全甲狀腺切除與全甲狀腺切除。採用何種方式仍有爭論，而爭論點在於是否葉切除即足以治療甲狀腺癌或者需採用較廣泛之近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除。

        贊成使用「葉切除」的學者認為對分化良好甲狀腺癌之病患而言，目前並沒有前瞻性的研究顯示出全甲狀腺切除術與葉切除比較可以達到較高的存活率，但是全甲狀腺切除術卻可能造成較高之併發症。如果發生局部復發，一半的病例可以手術治療。

     此外，近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除有助於手術後給予放射性點之治療及利用血中甲狀腺蛋白(thyroglobulin)來追蹤病情。研究發現約1%的分化良好甲狀腺癌能轉化為回變性甲狀腺癌，這也是贊成施行全甲狀腺切除的一個理由。

        在1987年，Hay等人[1]提出以病患年齡(age)、腫瘤組織細胞分化之程度(histologic grade of the tumor)、侵犯之範圍(extent)、及腫瘤大小(size of the tumor)來區分高危險群與低危險群(表一)。這個預後評分指標系統就被簡稱為AGES。當AGES等於或小於3.99時，接受單側葉切除之病患其25年死亡率為1%，而兩側葉切除之病患其25年死亡率為2%。當AGES高於4.00時，25年之死亡率在單側葉切除病患為65%，而在雙側葉切除之病患為35%。當AGES等於或小於3.99時，接受單側葉切除之乳頭狀癌病患其30年後局部復發之機率為14%，而兩側切除(次全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除)之病患其30年後局部復發之機率為4%。當AGES高於4.00時，接受單側葉切除或兩側切除之乳頭狀癌病患其30年後局部復發之機率分別為59%與20%。值得注意的是此報告發現總體存活率(overall survival)並不因手術範圍之大小而有所改變。Cady與Rossi [2]提出了一種與AGES類似的預後評分系統(AMES)，根據年齡(age)、遠端轉移(distant metastasis)、侵犯之範圍 (extent)、及腫瘤大小(size)來區分低危險群與高危險群(表二)。這些研究發現告訴我們可以將病患區分為高危險群與低危險群，然後決定手術之範圍以減低可能之併發症。

        另一方面，近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除被很多人採用。贊成採行近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除的理由為腫瘤多中心性(multicentricity)與兩側同時存在腫瘤之現象相當普遍地存在於分化良好甲狀腺癌。其發生之機率介於20%至80%之間。

        最近的兩篇報告指出了甲狀腺癌治療之近況。Van De Velde等人[3]綜合了來自13個國家的160位外科醫師，內分泌學醫師、病理學醫師與核子醫學專家的意見而提出了甲狀腺癌治療之意見。他們建議不論病患之年齡如何，大部分分化良好甲狀腺癌應採用全甲狀腺切除之後再加上手術後用碘-131摘除可能存留之甲狀腺組織來治療。Baldet等人[4]對157位不同國家的甲狀腺疾病專家所做的調查顯示，其中60%的人贊成採行近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除治療甲狀腺乳頭狀癌，而74%的人採用近全甲狀腺切除或全甲狀腺切除治療甲狀濾泡癌。

        以手術治療分化良好甲狀腺癌時，是否需加上淋巴結廓清術(neck dissection)是另一項值得討論的問題。三分之一至一半的甲狀腺乳頭狀癌及5%的濾泡癌在第一次手術時即有頸部淋巴結轉移之現象。但是頸部淋巴結的轉移與否，並不影響分化良好甲狀腺癌病患之存活率及局部復發率。因此，大部分的外科醫師採行的手術方法是當頸部可摸到腫大的淋巴結或證實頸部淋巴節受到侵犯時，才將局部淋巴結切除或採行改良型頸部廓清術(modified neck dissection)。

        有關分化良好甲狀腺癌之手術方法可預期將繼續有爭論，最主要之原因乃是缺乏前瞻性之臨床研究。對分化完全甲狀腺癌施行前瞻性研究事實上不易做到，蓋因其預後良好且發生局部復發或轉移之時間間隔太長。Wong等人[5]曾為文指出，如果要做手術後摘除性放射治療(ablative radioiodine therapy)之前瞻性研究，則每一種治療方案需有約4000人加入研究才能看出25年之死亡率是否減少10%。研究時間需10年，也就是說在研究開始後35年才能看出結果。依此類推，前瞻性研究分化良好甲狀腺癌之手術治療方法有其實際上之困難，目前之文獻討論都是根據回顧性研究的結果。

        雖然甲狀腺癌病人的整體存活率不會因手術方法之不同而有差異，但是局部後發率因手術範圍而有差異。雖然有人或許會選擇範圍較小之手術以避免可能之併發症，但是局部復發對病患而言勢必產生很大的困擾。因此，如何選擇手術方法，可能需要根據可甲狀腺癌可預期的臨床行為來決定。雖然大部分的外科醫師採行近全甲狀腺切除術或全甲狀腺切除術來治療分化良好甲狀腺癌，但對於局限於單側且屬於低危險群的分化良好甲狀腺癌或可考慮單側葉切除術，而其他之甲狀腺癌則需施行近全甲狀腺切除術或全甲狀腺切除術。

二、何索氏細胞癌之手術治療？

      何索氏細胞癌(Hurthle cell tumors) 可分為腺瘤(adenoma)與癌(carcinoma)。此種癌較少見，尤其是何索氏細胞癌更少見。治療之方法與分化良好甲狀腺癌之治療方法相同。

三、甲狀腺髓狀癌之手術治療

        甲狀腺髓狀癌(medulary carcinoma)常與腎上腺髓質或副甲狀腺之腫瘤合構成第二型多重內分泌腫瘤症候群(multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome)。雖然甲狀腺髓狀癌長得很慢，但是在手術時可發現有20%-50%之病患已有頸部淋巴結轉移之現象。因為甲狀腺髓狀癌通常為多發性且為兩側性，所以全甲狀腺切除術為必要之手術。如果周邊的肌肉，氣管，或頸動脈鞘沒有受到侵犯，則再輔以改良型頸部淋巴廓清術即可。如果這些周邊組織受到侵犯，則需輔以傳統型的頸部淋巴廓清術，也就是需同時切除頸不之肌肉與內頸靜脈。

四、回變性甲狀腺癌之手術治療

        回變性甲狀腺癌(anaplstic carcinoma)通常起源於未經治療或治療不全的分化良好甲狀腺癌，因此，其好發年齡介於60至70歲間。大部分的回變性癌無法手術切除，取部分組織做切片檢查(biopsy)加上氣管切開術(tracheostomy)常是唯一能做的。少數的回變性癌可以切除，此時應將肉眼可見的腫瘤切除。回變性癌局限於甲狀腺，可做全甲狀腺切除術。頸部根治性手術(neck dissection)、喉切除術(laryngectomy)、食道切除術(esophaectomy)則不必考慮。手術後可再加上化學療法或放射療法，但此不在本文討論範圍。

五、甲狀腺淋巴瘤之手術治療

        手術治療在甲狀腺淋巴瘤(lymphoma)之治療中，其角色主要為取得組織以確定診斷並切除局限於甲狀腺之瘤。對於範圍已超越甲狀腺者，手術之目的應為取得組織以為病理檢查所需。已造成氣管壓迫現象者，可以切除甲狀腺峽部以解除氣管壓迫現象。甲狀腺淋巴瘤之治療需加上放射療法，不在本文討論範圍。

六、甲狀腺之切除

        病患採平躺於手術檯上，頸部需向後仰。可以在病患之兩肩之間置一枕頭、沙帶、或水囊之物，如此可使病患之頸部後仰。此姿勢可以使得甲狀腺向上且向前，有助於手術之進行。頸部之後仰不可過度。頸部後仰過度時，會造成手術之後頸部疼痛，且可能傷害頸椎，尤其是頸椎有病變之時，受傷之可能性將增加。手術檯之上半部可上升15至20度，以減少頭頸部靜脈血之積聚。為避免病患下滑，可同時將手術檯之下半部上升10至15度。

        手術傷口之位置不可太低，通常位於胸骨上切跡(suprosternal notch)上2至3公分處。傷口太低時，其瘢痕將會過於明顯。以氣管為中線，傷口宜左右對稱，不可太長，應以兩側之胸鎖乳凸肌之邊緣為界，至多以不超越出其邊緣一公分為佳。傷口應稍帶弧度，但不可過度。

        甲狀腺上部之分離需要截斷上甲狀腺動脈與靜脈。分離時可能會傷害到喉上神經(superior laryngeal nerve)。為了避免傷害此神經，最好是將上甲狀腺動脈或靜脈清楚地分離出之後再行截斷。

        在處理下甲狀腺動脈時，原則上不在其主幹處截斷，截斷處應儘量選擇在其分枝且靠近甲狀腺之處，以期能保留供應副甲狀腺之血流，減少術後發生低血鈣之現象。要隨時注意喉返神經(recurrent laryngeal nerve)之位置，以免傷到此神經而造成聲音沙啞。將甲狀腺與其下相連之氣管分離開時，最困難的地方為接近環甲膜(cricothyroid membrane)之處。甲狀腺在此處以Berry韌帶緊黏於氣管之上而且喉返神經緊位於其旁。因此分離時需特別小心，尤其靠近神經之處不可使用電極燒灼(diathermy)以免傷害到神經。

七、全甲狀腺切除之併發症

        如同其他之甲狀腺手術，出血、傷口感染、或血腫壓迫氣管均是可能之併發症。而全甲狀腺切除可能造成喉迴旋神經之傷害與副甲狀腺機能低下(hypoparathyroidism)為爭論是否採行全甲狀腺切除術之部分理由。

        雖然以前文獻上曾報告全甲狀腺切除術造成神經傷害之機率為4.8%，但隨著麻醉學及外科技術之進步，神經受傷之機率已下降至1%至2%左右，而於年輕病患而言，其神經受傷之機率幾乎為零。同樣地，副甲狀腺機能低下症雖然在過去曾報導發生之機率高達13.5%，但絕大部份係發生於較晚其且需做較廣泛切除術之甲狀腺癌。最近之研究報告指出，全甲狀腺切除術後發生副甲狀腺機能低下症之機率只有1.5%，而且採行副甲狀腺自體移植(autotransplantation)也可使得發生副甲狀腺機能低下症發生的機率降低。總而言之，對一位有經驗的外科醫師而言，全甲狀腺切除術是一項很安全的手術。

參考文獻：

1.     Hay ID, Grant CS, Taylor WF, McConahey WM: Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma:  A retrospective analysis of surgical outcome using a noel prognostic scoring system. Surgery 102:1088-1095, 1987.

2.     Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 104:947-953, 1988.

3.     Van De Velde CJH, Hamming JF, Goslings BM,et al.: Report of the consensus development conference on the management of differentiated thyroid cancer in The Netherlands. Eur J Cancer Clin Oncol 24:287-292, 1988.

4.     Baldet L, Manderscheid JC, Glinoer D, Jaffiol C, Coste Seignovert B, Percheron C: The management of differentiated thyroid cancer in Europe in 1988.  Results of an international survey. Acta Endocrinol 120:547-558, 1989.

5.     Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, Pauker SG: Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma.  A decision analytic perspective. Endocrinol Metab Clin North Am 19:741-760, 1990.