腎友如何預防及治療副甲狀腺亢進病變

長庚醫院腎臟科教授林杰樑醫師  

副甲狀腺機能亢進的發病機制                                                                                                                                         

   一般人當腎功能由正常損壞到25%(ml/min)時，身體中的鈣磷即發生不平衡的情形，腎友們會有低血鈣及高血磷症發生，同時副甲狀腺素(I-PTH)也逐漸升高，促使骨頭溶解釋出鈣平衡低血鈣症。但由於腎繼續衰竭，因此磷會無法排除而持續堆積升高，鈣也因維生素D3無法經腎活化，而持續低鈣血症。因此副甲狀腺素會持續上升，直到腎功能剩下不到5%(ml/min)，開始透析治療時，許多腎友血中副甲狀腺素濃度都很高，己經發生副甲狀腺機能亢進(hyperparathyroidism) 及相關全身性病變，而不自知。磷本身即會直接刺激副甲狀腺細胞增生及分泌，使其基因表現，因此高血磷較低血鈣更會影響副甲狀腺機能亢進的發生。副甲狀腺素分泌升高的同時，也會直接刺激副甲狀腺細胞增生，使得的維生素D3接受器減少，故副甲狀腺素(I-PTH)高於1500以上時，往往無法以藥物(活性維生素D3, calcitriol)加以治療。同樣的，有任何一粒副甲狀腺大於1公分或0.5立方公分或0.5公克或副甲狀腺有有血管供應血液時，代表副甲狀腺有結節狀增生(nodular hyperplasia)，都不容易以藥物(活性維生素D3, calcitriol)加以治療。

副甲狀腺機能亢進的臨床症狀

   許多得到副甲狀腺機能亢進的腎友是沒症狀的，須靠定期檢查，才能早期發現早期治療。相對的許多腎友卻有嚴重的併發症如纖維囊狀骨炎(osteotitis fibrosa cystica)等，在透析治療不久即發生。由於副甲狀腺素(I-PTH)升高，會導致細胞內的鈣濃度升高，產生全身細胞器官機能不良。現將副甲狀腺機能亢進的腎友容易發生的病症略敘於下:

一、關節炎(Arthritis, peri-arthritis)

二、骨頭痛(Bone pain)

三、肌病變及肌肉無力(Myopathy & muscle weakness):近端肌無力、萎縮，無法爬樓梯或從坐著站立起來。

四、肌腱自動斷裂(Spontaneous tenden rupture)

五、皮膚癢(Pruritus)

六、轉移性軟體組織鈣化(Metastatic calcification)

七、血管鈣化引起皮膚潰瘍及壞死(Calciphylaxis)

八、骨骼變形(Skeletal deformity)

九、成長遲緩(Growth retardation)

十、貧血(Anemia): 骨髓纖維化所致。

十一、        心臟病變 (Cardiac abnormalities): 使心臟前壁變厚，心肌細胞間質纖維化。使心臟變大，收縮無力。

十二、        中樞腦神經病變(CNS disturbance):失眠等症狀。

十三、        免疫功能不全(Immune deficiency): 容易感冒及感染。

十四、        脂肪代謝異常(Lipid abnormalities): 會使得三甘油脂(TG)及低密度脂蛋白(LDL)升高。高密度脂蛋白(HDL)下降。

十五、        性功能異常(sexual dysfunction): 類似周邊神經病變。

    鈣磷乘積及血磷濃度是決定是否會有轉移性軟體組織鈣化的關鍵，軟體組織鈣化如造成心臟血管鈣化，則會造成死亡率上升。根據1998年Black氏在AJKD發表的報告顯示血磷大於6.5，則死亡率升高27%。同樣的，鈣磷乘積大於65，則死亡率升高34%。事實上，透析腎友的死後解剖，有高達60%的腎友有心臟血管鈣化的現象。甚至鈣磷乘積在介於55-60之間，即會有透析腎友僧帽辦鈣化發生。最近的研究證實鈣磷乘積越高，心臟血管死亡率越高(JASN 1998; 9: 325)。因此，須維持鈣磷乘積小於55以下，才安全。

副甲狀腺機能亢進的治療

美國腎臟科醫學會1994年建議，維持血中副甲狀腺素(I-PTH)濃度在60-200之間。

一、輕度到中度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在200-600之間，可用口服活化維生素D3，每週三次，每次0.5到2.0 ug。睡覺前空腹口服活化維生素D3可以減少高血鈣或高血磷發生。

二、中度到重度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在600-1200之間，可用注射活化維生素D3，每週三次，每次2.0到4.0 ug。此時可使用活化維生素D3脈衝式治療每週二次或口服活化維生素D3的同形物(Paricalcitol, Doxercalciferol)，以減少高血鈣或高血磷發生。

三、重度到極重度副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在1200-1800之間，可用注射活化維生素D3，每週二到三次，每次4.0到6.0 ug。

四、極重度以上副甲狀腺機能亢進: 副甲狀腺素(I-PTH)濃度在1800以上，可用注射活化維生素D3，每週二到三次，每次6.0到8.0 ug。可考慮手術或局部副甲狀腺酒精注射治療。

在活化維生素D3治療時，要特別注意維持鈣磷乘積仍須小於60以下，以預防組織血管鈣化發生，如果超過65，則須暫時停藥一週。直其到下降60以下，才可再給藥。

副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射適應症

手術的方法差異很大，但是否成功主要決定於外科醫師的技術，而非使用的方式。

一、副甲狀腺素非常高或骨切片已經有纖維囊狀骨炎變化。

二、排除鋁中毒引起骨病變的可能。

三、符合下列任可一項:有任何持續性高血鈣、鈣磷乘積大於70、嚴重皮膚癢、骨折、骨變形、或皮膚因血管鈣化壞死，都可考慮手術治療。

四、局部副甲狀腺酒精注射較手術，危險性較低。是否成功主要決定於醫師的技術。

副甲狀腺機能亢進的腎友手術後，因骨頭大量吸收鈣質，經常會發生骨頭飢餓症候群(Bone hungry syndrome)，會有嚴重低血鈣(<7.0 mg/dl)、抽筋、心律不整發生。須在手術前5天，給予活性維生素D3，每天口服0.5-1 ug或每次透析後注射1.5-2.0 ug。手術後，持續使用到血鈣恢復正常為止。同時也可以飯前或飯後一小時投予鈣元素1-2公克。副甲狀腺機能亢進手術及局部副甲狀腺酒精注射後，約有1/3的腎友覆發，故仍須做好鈣磷的控制。

副甲狀腺機能亢進的預防

一、預防性的給予活化維生素D3，維持副甲狀腺素(I-PTH)小於200以下、但大於60。如副甲狀腺素(I-PTH)有異常，則須追蹤檢查。

二、維持血磷小於5.0-5.5以下，但大於2.5。

三、鈣磷乘積小於55以下。(AJKD 2000; 6:1226-37)

四、限制高磷食物，使用新的磷樹脂結合劑(Renagel) 或鐵、鎂磷結合劑。