影響腹膜透析(CAPD)腎友存活及預後的因素

長庚醫院腎臟科 林杰樑教授

最近五來年，在醫學上有許多關於長期腹膜透析的預後研究發表，現僅就其重要發現敘述於後﹕

1. CANUSA study: 美國腎臟醫學會雜誌JASN. 7(2):198-207, 1996.

此研究(CANUSA)是包括美國及加拿大的十四個腹膜透析中心，共有680位病患。自1990年9月1日到1992年12月31日搜集病患。追蹤到1993年12月31日。共有90位死亡，137位換腎，118位腹膜透析技術失敗改為血液透析。

以統計加以分析死亡率及罹病率，發現死亡率隨著年齡、糖尿病、心臟血管疾病、血中白蛋白濃度減少、及整體營養狀態變差而增加。每增加尿毒清除率(Kt/V) 0.1單位，則死亡的相對危險減少5%。如果減少每週肌酸酐清除率(Ccr) 5 公升/1.73m2，則死亡的相對危險﹔增加7%。

腹膜透析技術失敗率隨著白蛋白濃度減少及每週肌酸酐清除率(Ccr)的減少而增加。

住院率則隨白蛋白濃度減少及每週肌酸酐清除率(Ccr)的減少及整體營養狀態變差而增加。

如果每週的肌酸酐清除率(Ccr)大於70公升/1.73m2，或每週的尿毒清除率(Kt/V)大於2.1單位，則，腹膜透析腎友可以得到較好的存活率(2年78%的存活)。

2. Churchill DN et al: 美國腎臟醫學會雜誌JASN 9(7):1285-92, 1998.

在美國與加拿大合作的腹膜透析研究(CANUSA)中，以腹膜功能測驗(PET)加以評估腹膜的分子傳遞速度並加以分組，高速率分子傳送(high, H)，高中速率分子傳送(high average, HA)，低中速率分子傳送(low average, LA)，及低速率分子傳送(low, L)等四种腹膜。

總共605位病患中有41位 L, 192位 LA, 280位 HA, and 93位 H。二年追蹤發現，長期腹膜透析技術成功率分別為低速率分子傳送(L) 94%, 低中(LA)76%, 高中(HA) 72%, 及高速率分子傳送(high, H) 68%，二年病患存活率則分別為91%, 80%, 72%, 及 71%，每天洗出的藥水總體積分別為9.38, 8.93, 8.59, 及 8.22公升，每天流失的白蛋白分別為3.1, 3.9, 4.3, 及 5.6公克。

相對於低分子傳送(L) 的病患，其他長期腹膜透析病患發生技術失敗或死亡的相對危險分別是: 低速率(L)為1，低中速率(LA)為2.54倍，高中速率(HA)為2.39倍，高速率(A)為4.00倍。傳送速率越高者預後越差，血中白蛋白濃度越低，技術失敗率越高，死亡率也高。

因此對於腹膜分子傳送速率高(H)或中高(HA)的腎友，應建議採用夜晚型機器自動腹膜透析，以改善其預後。

3. CANUSA研究再分析: 美國腎臟醫學會雜誌JASN 2001; 12(10):2139-45.

對於加拿大與美國的聯合腹膜透析研究(CANUSA)再度分析601位資料完全病患發現，如果以殘餘腎功能(GFR)及腹膜的肌酸般酐清除率(Ccr)分別分析，每週每5公升/1.73m2的增加殘餘腎功能的肌酸般酐清除率，則會減少12%死亡相對危險，但存活率卻與腹膜的的肌酸般酐清除率沒有相關性存在。而且每天每增加250 cc的殘餘尿量，也會減少36%死亡的相對危險，但同時殘餘腎功能的肌酸般酐清除率與存活率相關性卻消失了。因此，對腹膜透析腎友有殘餘腎功能清除尿毒較只有腹膜清除尿毒重要。而且尿量多少也影響腹膜透析腎友存活的很重要因素。

4. Bakewell AB et al: Quality of life in peritoneal dialysis patients: Decline over time and association with clinical outcomes (Kidney Int 2002 Jan;61(1):239-48)

此研究總共有88的腎友使用持續活動性腹膜透析(CAPD)，總共追蹤二年，在持續活動性腹膜透析(CAPD)三個月後開始評估。 男性及營養缺之的情況與生活品質的指標最有相關性存在。換言之，如果腎友是男性及營養缺之的情況，則使用持續活動性腹膜透析(CAPD)生活品質較差。在兩年的研究期中，生活品質的指標穩定的下滑，尤其是在一般健康的問題、情緒的健康及病人的滿意度項目上尤其明顯。在生活品質指標下滑的同時•腎友的住院率也隨之上升。殘餘腎功能的流失可能是影響生活品質指標的重要因素。

5. Rocco M et al: Peritoneal dialysis adequacy and risk of death. (Kidney International. 58(1):446-57, 2000.)

此研究收集了美國東南部各州腹膜透析中心，亂數取樣病患1446位加以追蹤分析。資料完整的有873位。其結果顯示每週平均肌酸酐清除率(Ccr)為 62.9公升/1.73m2及清除指標(Kt/V)為2.13單位。在七個月追蹤中有140位病患死亡，每增加殘餘腎功能的每週平均肌酸酐清除率(Ccr)10 L/1.73 m2(約為0.9 ml/min)，則減少40%的死亡危險。同樣的，每增加殘餘腎功能的每週平均尿毒清除(Kt/V)0.1單位，則減少12%的死亡危險。相反的，病患本身單獨的尿毒及肌酸酐清除率卻與存活沒有關連性存在。另外影響存活率的因素還有是否有糖尿病或心肌梗塞的病史。因此，殘餘腎功能是影響長期腹膜透析病患存活率及罹病率的重要因素。

6. 在中國人的腹膜透析病患研究也有相同的結果出現， 香港中文大學附設醫院發現 ( Szeto Cc et al; Kidney International. 58(1):400-7, 2000)，在270位的腎友中，25.9%是糖尿病，78.5%的腎友一天交換6公升藥水，平均追蹤個22月，其存活率為83%(死亡率約每年9%)。其Kt/V有1.79，而每週平均肌酸酐清除率(Ccr)有59.6公升/1.73m2。體重越輕，尿素清除越差，殘餘腎功能越少，或須要有人幫助交換藥水的病患其預後及存活越差。

但是在沒有尿的腹膜透析腎友二年的存活率則只有68.8% (死亡率約每年15.6%) (Szeto Cc et al; JASN 2(2): 55-60, 2001)，較有尿的腹膜透析腎友每年的死亡率約高兩倍。其Kt/V只有1.72，而每週平均肌酸酐清除率(Ccr)只有43.7 公升/1.73m2。分析報告指出，沒有尿的腹膜透析腎友血中白蛋白濃度、糖尿病及尿毒清除指標(Ccr; Kt/V)為重要的預測存活率的因素。每增加每週Kt/V值 0.1單位，即可降低死亡率6%。另外血中白蛋白濃度及尿毒清除指標(Ccr)為沒有尿的腎友重要的預測住院率的因素。

基於以上研究報告顯示，長期腹膜透析腎友在沒有殘餘腎功能時(每天尿液小於50 cc 以下)，生活品質會下降，尿毒清除率會不足、罹病率及死亡率會急速上升，因此，個人建議，長期腹膜透析腎友在沒尿後，宜及時改為血液透析，較能預防併發症，維持身體健康。