在美國心臟衰竭的病例已達450-480萬人口，每年也有40萬新診斷的病例發生，據統計資料65歲的老人住院最主要的原因就是心臟衰竭，而心肌梗塞後有23%的病人會產生心臟衰竭，心臟衰竭本身是一種無法完全治療痊癒的疾病，許多的病人在經過住院治療，心臟的功能穩定後，就以為自己恢復了健康，不需要規則的醫療追蹤、使用藥物或改變生活習慣，甚至有些病人還誤以為藥物長期使用會引發敗腎。

其實這是很嚴重的錯誤觀念，許多科學性研究已證明心臟衰竭藥物是可以延長病人的壽命，學習生活習慣的改變是可以顯著降低心臟衰竭病人的再住院率。

依據中醫的論點心臟是人體生命依存的中心，為君主臟器，可見心臟對人體生存之重要性，雖然心臟功能衰竭，但是只要生命有存活的一天，儘管只有一分鐘心臟都必須繼續運作功能，為了避免出院後錯誤的醫療觀念與行為造成心臟衰竭的惡性循環，心臟衰竭個案管理中心從住院開始、出院到居家提供心臟衰竭病人、家人與照顧心臟衰竭的親友整體性的疾病知識、訊息、諮詢與實質的醫療資源，希冀能以醫療不斷線的永續服務的特種提供給我們照護中心所有的病友。
疾病的最新進展與病況，以達到病人為中心的醫療整合性照護。

心臟衰竭個案管理師是心臟衰竭病人進入照護中心的第一位醫護接待員，住院的第一天個案管理師就會將自己介紹給病人，目的是要儘快的幫助病人熟悉心臟衰竭照護的服務。

心臟衰竭病人常合併共存的許多慢性疾病，在疾病治療的過程中除了接受藥物治療維持心臟功能的穩定外，依照病情的不同，隨時需要跨科的醫療團隊來一同治療病人的疾病，舉例來說：若是病人的心臟血管出現心肌梗塞，就需要心血管介入治療的醫師、若心臟瓣膜需要手術，就需要心臟外科醫師安排手術，若是有營養不良就需要有營養師的協助，當疾病穩定期進入特徵心臟復健訓練治療，就需復健醫師與物理治療師的幫忙，而藥物的長期使用更需要醫師與藥師的精微調整，幫病人將藥物的副作用降到最低，這所有與病人息息相關的醫療活動與服務。

從住院、出院到居家都需要心臟衰竭個案管理師的聯繫協同功能幫助病友們一一把關照護，而心臟衰竭病人在接受所有照護團隊的過程，所做的醫療決策都需要有詳細明確的資料，在接受相關的醫療訊息時，心臟衰竭個案管理師將是您最佳的醫療解說員，她最主要的服務功能就是像一位醫療保母與醫療照護顧問，依照您任何時候的需求性，協助聯繫與安排您所需要適切的醫療照顧服務。

最重要的是個案管理師所提供的一切照顧，都是依據每位心臟衰竭病人的心臟專科主治醫師醫療指示的標準治療準則，最大的目標就是提供給每位心臟衰竭病人最高品質的醫療照護。疾病的最新進展與病況，以達到病人為中心的醫療整合性照護。

心臟衰竭是一種無法完全治療痊癒的慢性疾病，即使是經過手術治療的心臟，依然必須接受一輩子的治療，以控制疾病避免復發。心臟衰竭因為無法治療痊癒，所以生活中必須與疾病的症狀共存，面對症狀隨時浮現與惡化，因此在疾病適應的過程中，病人對疾病的認識是非常重要的事，所謂知己知彼百戰百勝，熟知生活中有那些危險因子是引發疾病惡化的元兇，做到防範未然是保養心臟的不二法門。

只要被確立診斷為心臟衰竭，會有一位專屬的心臟衰竭個案管理師，啟動整套專屬的心臟衰竭疾病照護，我們利用心臟衰竭5天的住院療程中，提供心臟專科合併跨領域的治療照護，所有的病人都是由專科專任的心臟衰竭主治醫師來治療與調整用藥，在整個住院的日程中，我們比照歐美等先進國家的模式，在住院第一天中就將所有心臟衰竭必要的檢查、檢驗全數安排，除此之外，並在住院的第一天中整合所有跨團隊如復健科醫師、營養師、藥師等專業人員，一同治療與照護心臟衰竭病人。

整個過程中除了專科病房的護理照護外，依照您需求的不同性，使用不同的教育方式輔助疾病衛教，最大目的是要教導病人以及家人們認識心臟衰竭，經由疾病知識的提升，幫助病人及家屬學會居家疾病自我照顧，進而改善疾病的生活品質。

基隆長庚心臟衰竭中心於96年著手進行心臟衰竭個案管理資訊化作業，我們將所有心臟衰竭病人的醫療資料以電腦資訊作系統化的管理，每位病友都有自己的專屬醫療個案資料庫，資料庫中有所有就醫資料的紀錄，其中包含所有心臟衰竭病人在本院中所有的醫療動態：檢驗、檢查、所有用藥、門、急、住院診療的過程，只要病友醫療上有服務需求存在，個案管理師就能即刻從病人的專屬個人系統中處理病人醫療照護的諮詢。

另外，更加便捷病人服務的貼心設計是，只要是心臟衰竭中心管案的病人一到本院急診，個案管理師將能即時提供急診部門醫師，此心臟衰竭病人現階段疾病的最新進展與病況，以達到病人為中心的醫療整合性照護。

住院：幫助病人適應心臟衰竭照護，安排心臟衰竭課程學習，從教育開始讓病人與家人知道疾病必要的知識，從知識的了解過程中，協助病人與家屬找出對治療照護的評價與喜好，在互動學習中增加病人對疾病自我控制的感受，讓病人體認自我照顧的重要性，以能達成出院後基本的疾病自我照顧行為。

出院：規則性的居家電訪：隨時的教育疾病知識與自我照顧居家執行，如適切的應用藥物維持體重；經由電訪中機動性協助聯繫病人所需要的醫療服務，如門診掛號、住院安排等。

門診的追蹤：監測病人門診返診情形，並於門診前依病人的自我照顧日誌與病人、家屬或照顧者討論自我照顧的執行，隨時將居家病情訊息提供給病人心臟專科醫師，以利病情的診療。

定期的檢查：依照治療計畫協助安排規則的心臟功能檢查與危險因子評估。

藥物使用：臨床藥師與心臟專科醫師協同提供標準藥物治療，個管師協助監測病人藥物使用過程中的藥物適應。

穩定期：轉介心臟復建小組，提供心臟復健訓練課程，減輕倦怠無力感，提昇活動功能，幫助病人儘早回復生病前的活動功能。復健訓練中隨時協助病人、復健團隊與心臟專科醫師做適當聯繫，維持良好的心臟功能。

疾病再住院時：心臟衰竭個案管理師會主動提供病人的居家醫療訊息給相關醫療團隊，協助尋求最佳的醫療照護資源。