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台灣常見急性毒藥物中毒的介紹及處理
長庚臨床毒物科 張志宗醫師,
林杰樑醫師
毒藥物中毒處理的一般原則
1. 穩定病人生命現象, 2. 臨床評估, 3. 清除毒素, 4.
給予解毒劑
5. 促進已吸收毒物排除, 6.中毒病患的處置
台灣常見急性毒藥物中毒
1.殺虫劑類,
2.除草劑類,
3.殺鼠劑中毒,
4.Lithium鋰鹽中毒,
5. 毛地黃digoxin中毒, 6.
Theophylline氣喘藥中毒, 7. 安眠鎮定藥品中毒,
8.抗癲癇藥物中毒,
9.TCA 抗憂鬱劑中毒,
10.安非他命中毒,
11.鴉片類中毒,
12.乙醇酒精中毒,
13.甲醇假酒中毒,
14.普拿疼止痛劑中毒, 15.一氧化碳瓦斯中毒,
16.樟腦油中毒
毒藥物中毒處理的一般原則
前言
一般家庭清潔用品除強酸、強鹼外；化妝品除了去指甲油、滑石粉作的爽身粉外；大都毒性較弱，危險性較小，但中毒後仍須儘快送醫處理。
藥物中毒為常見的內科急症﹐迅速且正確的診斷與治療﹐常可以改變病人的預後。本文將介紹台灣地區一般常見藥物的處理原則。
毒藥物中毒處理的一般原則
藥物中毒的診斷﹐經常是相當的困難﹐對於下列幾種情形﹐臨床醫護人員應保持高度的戒心﹐懷疑藥物中毒存在的可能性﹐常見如精神科患者﹐受意外傷害的(尤其是青少年)﹐找不到原因的昏迷病人﹐從火場救出的傷者﹐不明原因的代謝性酸中毒﹐年青人不明原因或可能危及生命的心律不整﹐小兒發生無法解釋的疲倦及意識不清﹐及病人急或慢性不明的多發器官症狀都應考慮到中毒的可能性。
處理可分下列原則﹐分述如下﹕
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穩定病人生命現象﹕ 保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予﹕保持病人生命現象穩定﹐建立暢通的呼吸道﹐對於意識喪失的成人在抽血後立即給予Naloxon hydrochloride(年輕人)至少0.8mg IV﹐及50mg之葡萄糖 (Glulose) IV bolus（糖尿病病史的老人家）。
臨床評估 ﹕由病史､理學檢查及實驗室診斷來確定病因。
清除毒素 ﹕皮膚及眼睛中毒可用清水或生理食鹽水灌洗30分鐘﹐另一方式為經由腸胃道去除藥物﹐可分下列幾種方式。
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用水或牛奶加以稀釋
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Gastric emptying胃腸排空 :
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催吐﹕ 對於意識清楚病人可用syrup of ipecac吐根糖漿 30ml ( 15ml for
children)﹐30分鐘內可達到催吐效果﹐但對意識不清﹐無法保護呼吸道之病人﹐或是小於6個月大之嬰兒﹐以及有腸胃道出血傾向之病人應避色使用﹐此外孳物若有可能導致seizure或意識變化如camphor, TCA anti-depressant,
或強酸強鹼﹐強氧化劑也不要使用。
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洗胃(Gastric lavage) ﹕病人左側躺﹐頭低腳高﹐經由30-40號之OG tube以清水沖洗至乾淨或至沖洗4公升﹐通常Gastric lavage在藥物中毒1小時內施行比較有效﹐對於意識不清及seizure病人或gag reflex不正常之病人應於氣管插管後再施行。
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活性碳﹕ 對於胃腸排空後的病人可給予活性碳1gm/kg﹐以吸附毒性物質﹐而毒物若可進入腸肝循環如theophylline, phenobarbital可每2-4小時重複給予。活性碳除了重金屬﹐強酸﹐強鹼﹐cyanide及乙醇﹐甲醇和electrolytes中毒外都有效﹐其副作用為便祕﹐故腸脹氣(ileu)和腸阻塞為禁忌﹐此外有可能須作胃鏡的病人也不宜使用。
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瀉劑(Cathartics)﹕為10%Magnesium
citrate 200ml/po用來加速活性碳- 毒性物質複合體(toxin comple)及活性碳無法吸附物質之排空﹐4-6小時後若活性碳沒有出現在大便中﹐可再給予半量。
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中和劑Neutralizing
agents﹕﹕對於特定藥物中毒可給予中和劑例如鐵中毒可sodium bicarbonate lavage﹔碘中毒可用75gm澱粉加入一公升清水洗胃﹐馬錢子素(strychnine殺鼠劑)﹐Nicotine﹐Quindine中毒可1:10000之過錳酸鉀溶液洗胃。
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給予解毒劑 antidote ( if available
)﹕
序號 |
中 毒 |
解 毒
劑 |
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1
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普拿疼Acetaminophen
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N-acetylcystein (16 hrs內)
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2
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安眠藥Benzodiazepine
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Flumazenil (Dignosis only)
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3
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Beta blockers抗血壓葯
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Glucagon
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4
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Calcium blockers抗血壓葯
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Calcium
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5
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氰化物Cyanide
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Sod. Thiosulfate
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6
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重金屬Heavy metals (汞Hg, 鉛Pb, As)
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BAL, EDTA, DMSA
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7
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鐵及鋁(Iron or Aluminum)
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Deferroxamine
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8
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Isonizide (INH) 抗結核病
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Vit B6
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9
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Methemoglobinemia 變性血紅素
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Methylene bluce
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10
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Methanol甲醇假酒
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Alcohol
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11
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Opioid鴉片
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Naloxone
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12
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Organophosphate, Carbamate有機磷殺虫劑
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Atropin, PAM
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13
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TCA anti-depressants抗憂鬱劑
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Sodium bicarbonate
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Rodenticide (Coumarin) 殺鼠劑
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Vit K1
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Rodenticide (Vancor) 殺鼠劑
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Nicotinamide (3 hrs內)
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促進已吸收毒物排除﹕
(1)強迫利尿(Forced
diuresis)﹕利用增加液體輸入來增加藥物的去除, 使用時須注意水份過量及電解質平衡﹐對於心臟､腎臟病人須特別小心。
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尿液鹼化Alkalinization﹕用Sodium
bicarbonate使尿液維持在 pH 7.5-8.5可用來促進Barbiturate﹐Salicylate及TCA anti depressant
過量之排除。
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尿液酸化Acidification﹕ 用維他命Ｃ(Ascorbic acid)﹐Ammonium chloride﹐使使尿液維持在pH 5.5-6.5用來治療安非他命(Amphetamine)﹐Quinindine及Pencyclidine之過量。
(2)血液透析(HD)及血液灌洗(HP)﹕﹕血液透析Hemodialysis(HD) or
血液灌洗h hemoperfusion(HP)﹐血液透析(HD)是大家所熟析的去毒方式﹐而血液灌洗hemoperfusion(HP)則是利用血液灌注充滿absorbent material之column (通常為charcoal活性碳或Amberlite resin樹脂)﹐使用原則須考慮toxin之volume of distribution (Vd)﹐Vd太大不適合使用﹐以及考慮toxin之分子量﹐水溶性﹐protein binding。
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Drug或toxin毒性足以造成嚴重之morbidity及mortality。
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Drug或toxin沒有specific antidote。
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Drug或toxin能被HD或HP有效的移除。
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治療須在extensive或irreversible change發生前施行。
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任何中毒在intensive treatment後病人condition繼續變壞時。
至於腹膜透析﹐因為對於toxin之移除效率並沒有比病人本身腎臟有明顯的增加﹐通常只用於Renal failure病人。
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中毒病患的處置
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所有的病人至少須觀察6小時才決定是否可以出院﹐對於delay
toxicity延遲性毒性作用之藥物則須住院﹐如常見如Acetaminophen﹐Amanita mushroom﹐Paraquat﹐TCA anti-depressant等等。
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對於有心肺衰竭或強烈自殺傾向病人須密切觀察﹐必要時可進入ICU。
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台灣常見急性毒藥物中毒：個論 |
1. 殺虫劑類
(1) Organophosphate有機磷中毒（如美文松、大滅松）
有機磷抑制Acetyl cholinesterase，造成acetylcholine過量，其主要症狀可分muscarinic
effect，有所謂DUMBELS：腹瀉Defecation or diarrhea，頻尿Urination，瞳孔收縮Miosis，心跳慢Bradycardia，氣管收縮Bronchospasm，嘔吐Emesis，流淚Lacrimation，流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness,
fasciculation,心博過速及高血壓，另外含有不安，意識混亂，等CNS症狀。。
治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV，依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短，務必使病人分泌物減少，肺部囉音消失，此外有些病人可能會intermediate syndrome（如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy（如美文松中毒）PAM（pralidoxime）之使用，對於病人意識及muscle weakness有所幫助，但其使用愈早愈好，一般使用為1~2 gm，每4小時靜脈慢注射給予，使用2~5天。
(2) Carbamate中毒：如拜貢、好年冬類
Carbamate也是Cholinesterase
inhibitor，但其結合為可恢復的reversible，但是PAM不宜使用，其餘處理原則同有機磷。
(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類
除蟲菊精是較安全的殺蟲劑，中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀，治療以支持療法為主，不須催吐、洗胃，但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。
2. 除草劑類
(1) 巴拉圭
Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑
巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成，造成lipid
peroxidation而細胞死亡，死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留，猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因,
常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis),
病患在2-3週會缺氧而死亡。。
一般診斷上並不困難，急診實驗室使用sodium
dithionite加入尿液，若呈藍色反應，即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃，活性碳治療，Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy，合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法，儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。
(2) Glyphosate中毒：如年年春
年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑，全世界以台灣使用最多，毒性及死亡率均低，處理原因為支持性療法，尤其對嘔吐、腹瀉，病人須注意水分及電解質之補充
3. 殺鼠劑中毒：
殺鼠劑種類相當多，一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌，處理上除了洗胃、催吐、活性碳外，前者可用硫酸銅，或過錳酸鉀洗胃，後者可給予Nicotinamide注射，而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌，如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg，大人10~50 mg之後再給予50~100 mg，隨時檢查prothrombin time，少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。
4. 鋰鹽Lithium中毒
鋰鹽常用來治療躁鬱症，治療劑量在0.4 ~ 1.3
mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐，嚴重中毒會意識不清，delirium、seizure、休克、心律不整，處理上首先gastric emptying洗胃，活性碳不易吸附鋰鹽，但仍建議使用，osmotic diuresis可增加排除，但若GFR正常則效果有限，對於血鋰＞4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重，應馬上血液透析(HD)，且透析時間要6~8小時，且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。
5. 毛地黃digoxin中毒
Digoxin主要抑制Na-K-ATPase，急性中毒常造成高血鉀症，嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block；而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用，鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance， weakness，及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度，而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication，治療上可給予催吐、洗胃，但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block.
而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP) (HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效，Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短，國內並沒有儲備，治療以支持療法為主
6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒
Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor，可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明，急性中毒常造成vomiting，tremor，anxiety，及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時，慢性中毒轉少vomiting；seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生，治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予，seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)
7. 安眠鎮定藥品中毒
(1) Benzodiazepines
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Benzodiazepines種類相同的，potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命，除非靜脈注射或與酒Alcohol，Barbiturate併用。一般而言，Toxic-Therapeutic ratio相當高，但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest，臨床表現以lethargy，slurred speech，ataxia，coma為主。診斷常靠病史，處理上可以催吐、洗胃，及活性碳給予，但超短效類藥品不須催吐、洗胃（如Triazolam） Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒，並成reverse其coma effect，但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予. |
(2) Barbiturates巴比鹽類，含紅中、白板等
Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio，只被用於seizure disorder或麻醉之誘導，中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia．嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予，此外可鹼化尿液加速藥物排除，嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。
8.抗癲癇藥物中毒
(1)Dilantin中毒
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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用，此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia，一般而言，血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus，＞30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡，但病人與病人間有很大的差異，臨床上Amiodarone，isoniazid，cimetidine會增dilantin的血中濃度，而Folic acid，rifampin，Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭，病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒，Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis,
血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。
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(2) Carbamazepine ( tegretol)
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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect，Ataxia, nystagmus，mydriasis，opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure，hyperthermia及呼吸中止，治療上可給予催吐、洗胃、活性碳，repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。
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9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
抗憂鬱劑中毒
抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic
nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor
造成其藥理作用，處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩，洗胃是必要的，而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化，故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除，此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用：Physostigmine，beta-blocker，verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後，常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效，有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。
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10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder，而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重，中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷，死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭，處理可以洗胃，但易造成seizure，不可催吐，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。 |
11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多，morphine常用來止痛，而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大，處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg，此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃，若有急性肺水腫，宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療，血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。 |
12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒，急性中毒，常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety，甚至delirium tremens。一般而言，血中濃度＞100 mg/UL會表現出ataxia，200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。 |
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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療，可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳，血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用。
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13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀，6~30小時間有一段無症狀期，接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒，造成之Kussmaul respiration，厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap，high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小，但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性，故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase，乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose
無酒癮者66 mg/kg/hr；有酒癮者154 mg/kg/hr；若以95%乙醇治療，一般而言，
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loading dose (ml) = 病人體重（公斤）× 0.8 |
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maintenance dose ml/hr = 病人體重（公斤）× 0.16 |
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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole，另外可給Bicarbonate 1~2
mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態，避免其進入CNS，當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度＞50 mg/dl或有視力障礙，意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去，須追加乙醇102~128 mg/kg/hr，血液透析治療後，宜再檢測甲醇濃度，如果仍大於50 mg/dl
，則須再次的血液透析治療。
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14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg
或成人> 6 g時，會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外，並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong，GOT GPT上升，肝衰竭、肝昏迷，急性腎衰竭也可能跟著出現，死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次，共可給予17個劑量，儘量於中毒16小時內開始給予。 |
15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒，常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人，由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍，一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia，臨床上病人會噁心、嘔吐，嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見，中毒嚴重度和HbCO%有關，ABG, PaO2通常是正常的，HbCO > 25%，或心臟血管疾患 HbCO>15%，懷孕婦女 HbCO＞10%以上須住院，治療上可給予100% O2，若有高壓艙氧氣設備，可給3大氣壓100% O2 1小時。
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16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛，中毒多發生於自殺或誤食，急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐，嚴重的中毒可導敔ataxia，seizure，急性呼吸衰竭、休克都會出現，治療上應儘速洗胃，給予charcoal，不可催吐，病患往往只須要支持性療法即可康復；血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
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