有機磷及氨基甲酸鹽殺蟲劑農藥中毒
(Organophosphate and Carbamate Poisoning)
報告：謝孟亨醫師; 指導：林杰樑教授
一、Physostigmine在西非被發現於1840年首度被帶往英國
二、1877年 Laqueur
首次使用它來治療青光眼
三、1920年代
Neostigmine 用來治療重症肌無力
四、之後，parathion 變成廣泛使用的殺蟲劑
五、1950年代
Carbamates 被合成
一、慢性暴露：農業上的大量使用
二、超過250種的品牌在美國上市使用，其中的百分之八十皆有中毒住院的報告
三、小孩誤食：保存不當及易於取得
四、自殺意圖：易於購得且無嚴格立法規範，有報告指出，一些非洲國家嚴重中毒的案例中，有百分之四十至百分之六十是屬於此類, 為世界上最常見的中毒之一。
Acetylcholine
as a Neurotransmitter(神經傳導物質)：
一、副交感神經節後神經元
二、交感及副交感神經節前神經元
三、骨胳肌肌肉神經交接處
四、中樞神經系統
- 正常生理情況下，Acetylcholine(Ach)會被Acetylcholinesterase(AchE)(酵素)水解成Acetic acid及Choline
- 身體內有二種AchE，在紅血球上的稱為True cholinesterase，在血清中的稱為Pseudocholinesterase
一、上述兩種酵素皆可與有機磷結合
二、有機磷與AchE形成共價結合，使Ach不被水解，造成overactivity
三、Carbamate與AchE的結合則是可逆性的
作用的部位
Muscarinic Symptoms：
呼吸系統：胸悶、氣促、分泌增加、肺水腫
腸胃系統：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、裏急後重、失禁
心血管系統：心博過緩、血壓下降
Muscarinic Symptoms ：
外分泌腺：流汗、流淚、流口水
泌尿系統：頻尿、小便失禁
眼睛：瞳孔縮小、視力模糊、頭痛
Nicotinic Manifestation ：
心血管系統：蒼白、心博過速、血壓上升
橫紋肌：肌肉顫動、抽搐、無力、麻痺
焦慮、不安、情緒不定、失眠、多夢、退縮、沮喪、嗜睡、意識不清、ataxia
、昏迷、Cheyne-Stokes 呼吸、convulsion 、呼吸中樞及循環中樞抑制
診斷的criteria：下列三項的綜合
一、臨床徵候表現
二、血清中酵素(AchE)數目減少
三、對於Anticholinergic藥物的治療有反應
三個主要的criteria：
一、需不需要使用人工呼吸器
二、有無併發症
三、住在加護病房的時間
結論：與outcome最有相關的因子─
吞食量的多寡
預後的評估：臺灣長庚自己的研究
基於血清中酵素(Rseudocholinesterase)的減少來作grading：
結果：初始酵素減少程度在輕至中度者
其中20% ==> 發生呼吸衰竭
28% ==> 突發心血管塌陷(collapse)
18% ==> 最後死亡
結論：unworkable！
另一項研究
以最初的心電圖之QTc延長作為預後不好Poor prognostic 的指標
indicator：定義QTc大於 0.440秒為QTc prolongation
( Bazett’s formula：QTc = QT/
(RR) )
輕度(mild) ==> 暴露或誤食病史、意識正常、
少量分泌增加、輕微抽搐
重度(severe) ==> 暴露或誤食病史、意識改變、
多量分泌增加、嚴重抽搐
極重度(life-threating) ==> 自殺意圖、
意識：木僵(stupor)
、
血氧動脈分壓
< 75毫米汞柱、
胸部X光異常
一、因會經由皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂全身洗澡(包括頭髮); 醫護人員須戴口罩及手奪，以防中毒。
二、保護呼吸道：抽吸分泌物
三、意識不清之病人須插管
四、監測呼吸功能，作動脈血分析
五、給予抗膽鹼(Anticholinergic)藥物
Atropine(阿托平)
一、可通過血腦障蔽(Blood-Brain Barrier)，
會有中樞神經的副作用如意識混淆、昏迷、Psychosis等
二、適當的atropinization：分泌物的多寡
三、連續滴注V.S.重覆注射(repeated bolus)
PAM：
再活化(Reactive)酵素(AchE)，藉著移除化合物中的有機磷根
特性：對parathion、mevinphos 、Diazinon較有效
副作用：代謝產物(如hydrogen
cyanide)具有毒性，
會有噁心、頭暈、意識不清的症狀，不
易與有機磷中毒區分的症狀
PAM：
一、中毒的六小時內投與最有效
二、二十四小時內投皆有效
三、新觀念：長期使用有效的降低了肌肉病變(Acute Myopathy)
Glycopyrrolate
一、四級胺，不會經過血腦障蔽
二、雙盲實驗證實，與atropine一樣有效
三、較少的呼吸道感染率
四、尚需大規模的研究
早期死亡(二十四小時內)
一、中樞神經抑制
二、心室心律不整(例如：Torsade des points)
三、呼吸衰竭
晚期死亡
一、呼吸衰竭
二、感染, 肺炎
三、使用呼吸器及加護病房照顧時相關的合併症
一、急性肌肉病變
1. 橫膈膜
2. 原因：胞外鈣離子大量流入細胞
3. 肌纖維退化
二、中樞神經系統
1. 意識模糊
2. Medulla 的生命中樞受到抑制
3. 癲癇
中間症候群(Intermediate Syndrome)
在大滅松、陶斯松中毒病患容易發生, 約在中毒二∼三天發作。
一、突發性呼吸衰竭
二、腦神經受損
三、頸部伸肌與上肢近端肌肉無力
恢復：有特定順序！
一、腦神經麻痺最先恢復：顎神經、顏面神經及眼神經 (external ocular)
二、呼吸機能與近端肌肉力量的恢復次之
三、頸伸肌：最晚恢復
呼吸衰竭
一、發生率：急性有機磷中毒的病人
高達40%
二、致病因：多重因子
1. Muscarinic：呼吸道分泌物過多
2. Nicotinic：呼吸肌無力
3. 中樞 神經系統：腦幹受抑制
晚期神經病變(Delay Neuropathy)
在較嚴重有機磷中毒如美文松、達馬松、甲基巴拉松的病患容易發生
一、主要是侵犯週邊神經，發生的時間：
通常大於一週
二、下肢的肌肉疼痛
三、漸進性的無力及深腱反應降低
四、感覺功能：通常影響很小
五、錐體外症候(Pyramidal Sign)
恢復
一、功能性的恢復要在一年以後
二、嚴重的case：持續性的spastic上運動神
經元症候群
三、神經病理學的假設：『化學性截斷』(Chemical
Transsection)
四、記憶力障礙、混淆、躁動不安、嗜睡與精神病
五、一般只是暫時
關於有機磷中毒的治療，其努力的方向：
一、正確的診斷與早期積極的治療
二、嚴重度的評估
三、積極的加護治療
四、對於有機磷農藥販售的管制
參考資料
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