由於肝臟本身的血流相當豐富，加上肝臟腫瘤患者多半合併有肝機能不全及凝血功能的異常，所以肝臟手術是一較大且較高危險性的手術。目前對於肝功能較佳者且為單一腫瘤的肝癌患者，手術切除是主要優先考慮的治療方法，提供肝癌病人治癒、長期存活的希望。但是目前肝細胞癌（簡稱肝癌）診斷時約只有~20%的病人可以接受手術治療，因此早期診斷、早期治療為肝癌治療成功的不二法門。

對於末期肝病且其肝癌腫瘤未遠處轉移的病患而言，另外的手術治療方法—帶來一線治療的希望。

依據巴塞隆納（BCLC）肝癌分期的治療準則：

(改編自Bruix J, Lloet JM. Lancet. 2009;373(9664):614-616及Mauss, Berg, Rockstoh, et al. Hepatology, A Clinical Textbook, 2012 edition:338-348)

手術前肝功能的評估：

術前精確肝功能的評估，為選擇合適手術的病人和適當的術式的重要參考，以減少手術的風險。

  • Child-Pugh分類法：目前世界上最廣泛使用
  1分 2分 3分
腹水 無 容易控制 難控制
總膽紅素（mg/dl） <2 2-3 >3
白蛋白（g/dl） >3.5 2.8-3.5 <2.8

凝血酶原時間延長（s）

（INR）

<4

（<1.7）

4-6

（1.7-2.2）

>6

(>2.2)
腦病變 無 1，2級 3，4級

    總分：5～6為Child A； 7~9為Child B； ≥10為Child C

     

  • 吲哚（靛）氰綠【indocyanine green (ICG)】清除率： 雖Child-Pugh分類把肝功能做很好的分級，然而它無法決定肝臟實質可被安全地切除的量。故進一步檢測ICG清除率來估計動態的肝功能保存。如ICG15分鐘的滯留率<10%可做大範圍的肝葉切除手術，而若>30%則僅能進行限制性的切除手術，以減少術後發生肝臟衰竭的機會。

    liver resection

    • (改編自H. Imamura, M. Makuuchi, etc. Arch Surg. 2003;138:1198-1206)

     

  • 末期肝病評分模型[MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score]:（≥18歲的病人）

＝[0.957×ln[肌酸酐]＋0.378×ln[膽紅素]＋1.12×ln(INR)＋0.643]×10

【若為洗腎患者，肌酸酐（Creatinine）值則自動設定為4】

血液透析 （Hemodialysis)
肌酸酐（Creatinine ）mg/dl
膽紅素（Bilirubin）mg/dl
INR
MELD Score評分

MELD Score＜9分：可做大範圍的肝葉切除手術；

9-10分：僅能進行限制性的切除手術；

＞10分：術後肝衰竭的機會＞15%

  • 肝臟體積測量： 藉由肝臟體積及肝實質切除率的精確測量，並結合肝臟儲備功能的量化評估，對於合理選擇手術方式和確定肝臟切除的安全限量，具有重要參考價值。

Step 1. 輸入身高體重計算標準化肝臟體積(SLV)
實際身高= cm   |   實際體重= kg
體標面積(BSA) = m2 (DuBois formula）

標準化的肝臟體積(SLV) = cm3 (Urata formula)

Step 2. 輸入肝臟CT或MRI測得的全肝臟體積(TLV)、腫瘤體積(TuV)、預計切除的肝臟體積(RSV)，計算肝臟手術後剩餘肝臟的比率（aFLR & sFLR）

全肝臟體積(TLV) = cm3   |   腫瘤體積(TuV) = cm3     |   預計切除的肝臟體積(RSV) = cm3

預留肝臟體積(RLV) = TLV - RSV cm3

全功能的肝臟體積（TFLV）= TLV - TuV cm3

預計肝實質切除率(ERFL) = (RSV - TuV) / TFLV %

實際未來剩餘肝臟的比率 (aFLR) = RLV / TFLV %

標準化的剩餘肝臟的比率 (sFLR) = RLV / SLV %

 

Created by Dr. Wen-Ke Wang, 2015

肝臟狀態

ICG15

(%)

剩餘肝臟比率的安全限量

(sFLR ； aFLR)
正常肝臟 <10 ≥20~30%
肝硬化(Child A) <10 ≥40%
10-19 ≥60%
20-29 ≥80%
 

Reference: 1. Hepatobiliary Surg Nutr 2014;3(5):303-12.; 2. N Eng J Med 2007;356:1545-59.; 3. Chinese Journal of Digestive Surgery 2011;10(1):20-25; 4. Hepatology 1995;21(5):1317-21.

肝癌的手術治療：

依據肝機能的狀態（如：Child's A, B, C分級，ICG15，MELD score）、肝癌腫瘤的顆數、肝癌腫瘤的大小、癌症分期、年齡、等因素，在醫療團隊專家的共同充分討論和尊重病人選擇權的決定下，擬定出為每位病人「量身訂製」的治療計劃，以獲得最佳的療效。

肝癌手術接受肝臟手術常見的禁忌症包括：

  1. 腫瘤合併肝臟以外的器官轉移。
  2. 肝臟兩葉多發性腫瘤者。
  3. 肝機能嚴重不良。
  4. 病人身心健康狀態明顯欠佳者
  5. 腫瘤侵襲到肝門脈主幹或兩側分支
  6. 肝門脈主幹或兩側分支有腫瘤栓子（tumor thrombosis）

腹腔鏡肝臟切除術：

屬於隨著腹腔鏡微創手術的技術與設備不斷的進步，高階的腹腔鏡肝臟切除術其可行性、安全性已得到證實，正逐步在各大醫學中心發展，現在常見的適應症如下：

  1. 肝臟良性病變：如：肝內膽管結石、症狀性血管瘤、症狀性局部結節增生、腺瘤、症狀性肝囊腫、等。
  2. 肝臟惡性腫瘤：包括原發性肝癌和轉移性腫瘤（如：大腸癌併肝臟轉移）
  3. 活體肝臟捐贈者的肝葉切除。

※①腫瘤＜5公分；②位於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ分段病兆的局部肝切除；③左外側葉、左葉、和右葉的解剖性肝切除，為目前進行腹腔鏡肝臟切除術較佳的適應症。

隨著外科技術和設備的改進，術前肝臟功能保留（hepatic functional reserve）更精確的評估，術中超音波的運用，術中間歇性的入肝血流阻斷以減少出血，術前選擇性門靜脈栓塞的應用，醫療照護的改善，提升了病人可以接受手術切除的機會，並降低了手術致死率。

  1. 目前的手術致死率約為1～5%，最主要原因為術後的肝臟衰竭。
  2. 造成術後肝臟衰竭的主要原因：剩餘肝功能不足，術中出血後的大量輸血，或術後的感染併發症、等。
  3. 術後5年的平均存活率約50%。

手術的併發症：

肝臟手術是一較大的手術，手術前因病人本身肝臟功能的缺損（肝硬化、脂肪肝等），手術中及手術後仍可能發生一些併發症，包括：

  1. 肝臟衰竭：< s5％。
  2. 肋膜積水：10～20％。
  3. 腹水：～5％。
  4. 腹腔內感染：10～15%
  5. 膽汁溢漏：5～10％。
  6. 傷口感染或癒合不良：～5%
  7. 手術中或術後大量出血：5%。
  8. 上消化道出血：～5%。
  9. 肺炎：～5%
  10. ☆腎臟衰竭、、、等。

【肝腫瘤手術切除治療後，很多病人仍會有腫瘤復發情形（約2/3的病人），必須定期追蹤和適當治療。】