腦神經外科醫師鄭敏雄撰寫

 

癲癇，以癲癇抽搐發作（Epileptic_seizure）為特徵。這些抽搐發作形式很多，有些可以是非常短暫且幾乎無法察覺，也可以是長時間的劇烈抽動。癲癇的抽搐往往反覆發作而並無直接起因。雖然有些癲癇病例由腦部外傷、中風、腦腫瘤、服毒或酗酒等病因導致，但大多數癲癇發病並無已知病因。癲癇抽搐發作是由於大腦皮質神經細胞活動過度或異常的結果。診斷癲癇通常需要排除其他能引起類似症狀的疾患（如暈厥），並檢查是否有直接發病因素存在。癲癇通常可以以腦電圖（EEG）確診, 癲癇不能根治，但70%癲癇病例的抽搐發作都可以藥物控制。對於藥物無法控制的抽搐發作，可以考慮手術、神經刺激療法或改變飲食。並非所有癲癇症狀都為終身性，很多病人都可以得到緩解並達到無需服藥的水平。

全世界約有1％的人口（六千五百萬人）患有癲癇, 癲癇發病率隨年齡增長而增高. 約5–10%的病例在80歲前會發生一次無明顯誘因的抽搐，發生第二次抽搐的幾率在40%到50%之間

 

最常見的抽搐類型(60%)為痙攣性。在此類型中，三分之二以局部性抽搐（Partial_seizure）,可能隨即發展為全身性的抽搐（Generalised_epilepsy）、三分之一以全身性抽搐形式發病,其餘40%為非痙攣性。失神發作（Absence_seizure）是此類型之一，表現為意識水平下降，通常持續10秒左右.

*局部性抽搐（Partial_seizure）通常在某種感覺或經歷後發生，稱為先兆，包括：感官先兆（視覺、聽覺或嗅覺）、情緒、自主神經、或肢體感覺性。

*全身性發作有六種主要類型：強直－陣攣性、強直性（tonic）、陣攣性（clonic）、肌痙攣性（Myoclonus）、失神性（absence）、以及失張性發作（Atonic_seizure）。這些都會發生意識缺失，通常事先沒有預警。

在抽搐高峰發生後、意識水平（level of consciousness）恢復正常前，通常會有一段意識混亂的時期，被稱為是發作後期（Postictal_state）。此階段通常長3到15分鐘，但也可能持續數小時。其他常見的症狀包括：感覺疲憊、頭痛、言語困難、以及行為異常。

癲癇不是一種單一疾病，而是可能由很多不同種疾病引起的一種症狀。癲癇的根本病因可能是遺傳性的，或者是源自器質性或代謝問題。在年輕的族群之中，癲癇較常發生的原因為遺傳性、先天性、或發展障礙，而在年長的族群中腦腫瘤和中風則較常見。癲癇發作可能誘因如情緒激動, 頭部創傷,光刺激,過呼吸, 睡眠不足, 腦中風, 腫瘤, 感染, 熱性痙攣, 退化性疾病.

癲癇可能會在心理, 社會福祉上造成負面影響。這些影響可能包括被他人孤立、羞辱，或肢體的殘障；也可能導致較低的教育水平和就業不易。癲癇患者常有學習困難的問題.

過去對癲癇多使用外科手術治療，現在因為絕大多數病症可由藥物控制。治療癲癇常用藥物如下:癲通（Carbamazepine）、帝拔癲（Valproate）、癲能停（Phenytoin）、優閒(Levetiracetam), 樂命達(Lamotrigine), 除癲達(Oxcarbazepine), 鎮頑癲(Gabapentin), 利福全(Clonazepam), 妥泰(Topiramate), 魯米拿(Phenobarbital), 邁蘇靈(Primidone) ,Ethosuximide,,,,。對於藥物控制反應不佳或無法忍受副作用者可考慮其他方式. 目前的共識是使用藥物超過二種仍然無法有效控制發作稱為“頑固型癲癇”, 這類的患者可儘早考慮尋求外科治療的可行性尤其是前內側顳葉發作行癲癇. 但選擇外科手術需要經過謹慎的術前評估, 提供外科醫師更明確的病灶範圍及特性，

 

根據癲癇發作的進展及影響範圍，我們可以把癲癇病灶分為幾部分：

1.癲癇發生區（Epileptogenic zone）：指的是足以誘發癲癇發作的腦部區域，所以為了治療癲癇，這是外科手術必須切除的最小範圍。

2.腦波刺激區（Irritative zone）：發作間期癲癇棘波（Interictal spikes）的大腦皮質區，有時不只一處，影響範圍常比癲癇發生區來的廣泛。

3.癲癇起始區（Ictal onset zone）：指癲癇發作一開始時，癲癇波所出現的皮質區域。除以頭皮電極記錄腦波外，癲癇起始區常需以顱內深部電極記錄來正確定位；進而找出癲癇發生區（Epileptogenic zone）。

4.癲癇發生病灶（Epileptogenic lesion）：引起癲癇發作的病灶：海馬迴硬化、皮質發育異常、腫瘤、血管畸形、外傷等。大部分癲癇起始區及癲癇發生區都位於構造病灶附近或病灶本身（海馬迴硬化），所以同時切除和癲癇發生有關的構造病灶，可有效控制，甚至治癒癲癇。

5.臨床症狀發生區（Symptomatogenic zone）：癲癇發作後，受到影響而出現臨床症狀的大腦區域。此區域主要反映了癲癇波引起發作後在大腦中的行進路徑，配合其他的評估資料，可更加確定癲癇發生區的所在。

6.功能障礙區（Functional deficit zone）：由於癲癇發作，而造成大腦功能的影響或障礙。此區域有時並不存在，也有可能影響範圍極為廣泛，例如認知功能障礙或腦部代謝出現彌漫性下降。

了解癲癇病灶的特性，針對不同癲癇類型的病人及不同型態的癲癇量身定做術前評估檢查。當病人需要進行大腦局部切除手術時，精確定位癲癇發生區便極為重要；而當病人考慮進行構造性病灶切除或胼胝體切開術時，大腦功能可能受到的影響則應仔細評估。

病患條件的選擇也須考量,(1)癲癇型態初步的診斷，（2）評估某種類型手術治療對癲癇控制應有所助益，（3）病患沒有嚴重的精神症狀（如憂鬱）或明顯的退化性徵候，不至影響手術預後；智商低於70的病患，通常不宜接受局部切除手術，但胼胝體切開或兒童大腦半球切除手術則不在此限. 一旦進入術前評估，首先應考慮非侵入性的方法，包括腦波、影像學檢查、正子攝影等，若是非侵入性的方法無法一致指出癲癇病灶所在，則需進一步使用侵入性措施進行診斷。

頭皮連續錄影腦波常是術前評估的第一步, 連續錄影腦波除了一般頭皮電極外，為了能記錄到大腦深部的癲癇波，尤其是顳葉癲癇病患或是頭皮電極無法確定癲癇波位置時，有時會使用額外的深部電極作紀錄：包括顳葉電極（Sphenoidal electrode）及卵圓孔電極（Foramen ovale electrode）。

癲癇發作間期腦波（Interictal EEG）,癲癇發作腦波資料（Ictal EEG），可判斷癲癇起始區（Ictal onset zone）.配合發作間期和發作腦波的資料，有助於定位癲癇發生區（Epileptogenic zone）所在. 為了有效率地獲得發作腦波資料，在病患住院期間會考慮逐步減少平時抗癲癇藥用量，以提高病患發作機率，減少評估住院日數。減藥速度依病患個別情況不同會有所差異，但通常一天減藥的量不宜超過整日服用劑量的一半。

目前術前評估，幾乎都以磁振造影（MRI）為例行檢查，尤其是局部性癲癇（Focal epilepsy）。磁振造影的品質和是否能正確診斷癲癇相關病因息息相關，尤其對於一些模糊不清但極易引起癲癇的病灶, 如局部皮質發育異常(Focal cortical dysplasia）。大部分的病灶使用1.5T磁振造影即可診斷，如果一般磁振造影無法顯示病灶而病患經藥物治療仍效果不彰，即應考慮在術前評估使用較高解像力的磁振造影（3 Tesla MRI）。

功能性磁振造影Function MRI, fMRI) 用來評估腦異常區域和語言記憶運動等功能位置關係, 可幫助醫師預測術後神經功能預後, 有時用來取代瓦達試驗（Wada test.）．功能性磁振造影(f MRI )在檢查進行中，執行一些動作來標示大腦主窄功能結構活動區塊, 如大拇指和食指對擊動作, 注視展示圖片, 回答顯示問題等.

包括正子攝影（Positron emission tomography，PET）及單光子電腦斷層造影（Single-photon emission computed tomography SPECT）。正子攝影（PET）是利用帶有放射性的介質來觀察其在大腦不同區域的分佈及流向，藉由計算放射性介質濃度在影像上呈現色差，來了解不同介質在腦部的代謝情況。針對癲癇手術的術前評估，最常用到的是以2-「18 F」 fluoro-2-deoxyglucose（FDG）來偵測腦中葡萄醣代謝差異分佈。大部分在進行正子攝影時，病患都處於未發作的發作間期（interictal phase），癲癇病灶此時通常呈現代謝低下情況，尤其對於顳葉癲癇病人更是如此。但在少數情況下，病灶可能出現高葡萄醣代謝，比如惡性腫瘤或是發作後四十八小時內。如果正子攝影出現多處代謝異常，則需要和腦波異常相互對照來確定病灶所在。

單光子電腦斷層攝影（SPECT）經由放射性介質（99TCm hexamethyl-propyleneamineoxime, 99TCm-HMPAO； 99TCm ethyl cysteinate dimer, 99TCm -ECD）進入大腦被細胞捕獲以後，可由其局部吸收情形來分析腦部不同區域血液灌流（regional perfusion）的分布。由於此類放射性介質半衰期較長，只要技術上許可，當病人發作時即時注射，便可完成發作期單光子電腦斷層攝影（ictal SPECT）。如果同時有發作間期（interictal）和發作期（ictal）的差異比較，正確性將更高。

較為新型腦波檢查儀器, 僅設置於一些大型醫學中心, 紀錄身體執行動作(task)時, 腦內特定區塊神經活動情形.

 

神經心理評估及瓦達試驗

神經心理評估（Neuropsychological evaluation）是除了定位癲癇病灶之外，另一個決定患者是否適宜開刀的重要因素。完整的神經心理評估包括智商、語言、記憶力、文字或圖形操作功能，視覺空間感覺等, 不僅可以看出癲癇病灶對大腦功能的影響，更可以經由術前術後比較來預測手術的預後，尤其是認知功能的差異。

在不同型態的局部性癲癇中，顳葉癲癇和神經心理評估關係最為密切，特別是語言和記憶力部份的功能，和顳葉息息相關。在過去的經驗中，語言記憶主要和語言優勢大腦（大部分為左側）有關，非語言記憶則受右側（非優勢）顳葉影響；所以目前術前評估的神經心理測驗中，以語言優勢大腦判定及語言，非語言記憶評估最為重要和成熟。用於術前評估的工具，除了慣用的智商及記憶力測驗之外，較常用的就是瓦達試驗了（Wada test）。

 

瓦達試驗(Wada test,IntracarotidAmytal test)

用來確認那一側大腦半球來主宰語言記憶功能, 確認這些重要功能讓外科醫師做切除時可以保留.瓦達試驗（Wada test）自1950年代出現之後，至今仍是術前評估相當重要的一環，即使新的診斷工具，如功能性磁振造影（functional MRI, fMRI），不斷出現；很多癲癇中心還是把瓦達試驗結果當作病患癲癇病灶對記憶力影響的參考。瓦達試驗的方法是利用短效的麻醉藥物(Sodium amytal)，在短暫麻醉一側大腦情況下，測試病患的語言功能及記憶能力。

進行試驗前，醫師應和病患充分解釋溝通試驗內容及進行事前測驗（pre-test），讓病患有充分的心理準備不會慌亂，同時也可測試其清醒情況下的記憶力以作為參考基準。

瓦達試驗內容包括：(1)語言能力－注射麻醉之後，必須先測試病患有無失語；閱讀、問答或重複話語是否正常來確定那一側為語言優勢大腦。(2)記憶力測驗－呈現文字及非文字（圖形、實物、照片）事物請病患記憶，這部分需在麻醉後，肌力尚未回到正常前完成；等病患完全恢復之後再回憶之前看的項目，兩側測驗結果和事前測驗時比較，可以顯示病患癲癇病灶側和正常側記憶力的差異。

 

部分的情況下,當有疑似癲癇區域或痙攣位置, 但是一些非侵入性評估仍然無法確認時, 如神經影像(neuro-imaging), 錄影頭皮腦波(non-invasive, video/EEG recordings) , 需要神經外科醫師打開頭顱, 把電極片或電擊線放在大腦表面, 甚至於必要時須植入腦內, 這些電極稱呼“strip” 或“grid’ 或 “stereo”電極. 置放的目的在探索癲癇發作正確來源位置. 另一種評估為腦表面功能地圖標示(cortical mapping).在執行大腦切除時, 可以避免或減少對腦神功能損傷或併發症, 如語言和肢體運動功能. 這些診斷的方式如下列

顱內硬膜內電極(Subdural electrodes): 排列整齊透明膠片(grid)或帶狀(strip)裹腹電極線, 直接貼上大腦表面紀錄腦電波.

顱內腦內深部電極(Intracerebral depth electrodes):藉助於立體定位技術將多極點細微電棒置入深部腦組織, 經常放置於顳葉內側杏仁核和海馬迴．深部腦電極也經常選擇兩側癲癇的案例.手術房裡植入工作完畢後，會將病患送往癲癇監測錄影室( epilepsy monitoring unit, EMU). 腦波技術員將電極線接上腦波紀錄器直到紀錄足夠癲癇波訊息，一般約5~10 天. 置入顱內電極會有2%~5%細菌感染及腦內出血風險. 硬膜內電極優於腦內電極在於其不須穿入腦組織，可以記錄較為廣大腦表面，也可以執行腦表面地圖評估.可惜無法記錄腦深部結構, 如杏仁核, 海馬迴．扣帶區(Cingulum).

腦內深部電極通常藉由立體定位技術置放於杏仁核, 海馬迴, 眼窩額葉和扣帶區. 主要合併病症有出血, 細菌感染約1%~4%. 經濟花費上也相當高藉由現代神經影像精進, 這類侵襲性診斷評估在大型醫學中心也由40-50%減少到 10-20%.

 

“頑固型癲癇”,考慮外科方式的治療目的如下: 控制癲癇發作, 減少發作次數, 降低痙攣發作時的嚴重度, 改善病患的認知等神經功能發展, 改善生活品.

依照評估後病患的情況設定治療目標如下:

治癒處置(Curative procedures): 如腦葉切除腦皮質切除或腦拜求外層切除目的切除引發痙攣焦點且不傷害大腦功能

緩和處置(Palliative procedures)如: 胼胝體切開術迷走神經刺激術

減少痙攣發作次數和嚴重度, 假如無法達成全切除, 施行部分組織結構切除以阻斷異常神經網絡連結,

 

治癒處置(Curative procedures), 幾種不同的手術發式: 大腦病杜切除術,病杜及癲癇病杜切除.

最常見術式切除前顳葉以及杏仁核海馬迴約70%~80%機會癲癇可以顯著或完全控住. 然而在優勢腦半球這樣手術可能影響語言記憶功能.

古典式顳葉切除

前內顳葉切除(AMTL)

選擇性杏仁核海馬迴切除術(Slectiveamgdalo-hippocampectomy)

立體定位雷射燒灼術(Stereotactic laser abration)

第二常見術式切除外層皮質痙孿區塊約40% ~ 50% 病人獲得良好的痙孿控制

病杜切除術(Lesionectomy): 腫瘤,膿瘍, 血管異常或其他腦損傷引發癲癇組織

去除大腦半球外層和顳葉, 經常使用在小孩頑固癲癇症, 足以傷害腦半球功能造成單側肢體無力以其影響學習, 認知功能發展, 可以達到80%控制發作. 小孩常可以改善認知功能, 注意力和行為.

 

緩和處置(Palliative procedures)如下列方式:胼胝體切開術, 多處皮質下切開術,迷走神經刺激術,腦內深部刺激術.腦神經功能調控術

防阻腦波擴散至對側造成大發作減低痙孿嚴重度, 有些病患出現去連結症候左右混亂, 不語症(mutism).

 

1.使用兩種以上有效抗癲癇藥物無法控制者,

2.無法忍受藥物副作用者,3.局部發作型且固定單一區域發作者,

3.癲癇很顯著影響生活品質者,

4. 癲癇由腫瘤, 血管異常,或腦結構生長缺損者,

5.癲癇波擴散成大發作者.

癲癇手術也帶來一些風險和併發症與開顱手術有關風險:

1.出血中風,

2.痙攣腦腫脹需要其他補救措施,

3.神經功能傷害造成肢體無力麻痺,

4.脊髓液外漏併發細菌感染,

5.精神異常,

6.永久性腦損傷導致殘障.

癲癇切腦手術引發特殊的併發症包括:

1.顳葉切除導致記憶,認知功能損害,視野缺損,

2.胼胝體切開術後, 痙攣發作嚴重度改善, 發作次數可能增加,

3.腦半球外層切除導致肢體無力, 甚至於癱瘓.

手術前完整審慎的術前評估和病患的適應症選擇，是癲癇手術成功與否的決定性因素；而成功的癲癇手術，目的不僅在於治療控制癲癇，更希望能保持病患神經, 認知, 記憶等功能的完整。為了作到這點，進行術前評估時，需要團隊醫療專業合作, 絕非憑一己之力可以完成；整個癲癇團隊成員包括神經內外科、麻醉科, 放射科、核醫、精神科乃至於心理師, 社福等專業人員通力合作，癲癇病患的治療成效才能完善.

 

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