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小兒外科手術之術後止痛術 |
婦幼麻醉科 黃潔文醫師 |
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| 手術後引起的疼痛成人和小兒都一樣會發生，只是各個年齡層對疼痛的感受和表 |
| 現會不一樣。術後疼痛除了帶來不適、哭鬧，也會影響生理功能及傷口之癒合。而且 |
| 小孩哭鬧，一家人都無法安寧，所以術後止痛術在小兒特別重要。傳統的止痛方法可 |
| 以用口服或注射止痛藥物。有嗎啡類及非嗎啡類藥物。由於年齡越小的幼兒對嗎啡類 |
| 藥物越敏感，特別是嗎啡類藥物對呼吸抑制的副作用對幼兒很危險。麻醉醫師可以利 |
| 用多種神經阻斷術或區域麻醉術作術後止痛，減少止痛藥物使用引起之副作用。 |
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| 小兒外科手術可分成兩大類：一、門診手術，二、住院手術。門診手術之術後止 |
| 痛以口服止痛藥物最適合，若採用神經阻斷術必需要沒有合併症，無需特別護理之方 |
| 法。住院手術病患止痛藥物可採用注射法給予。若採用神經阻斷術則可選用較複雜之 |
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術後止痛術，視手術之部位及疼痛程度選用合適之方法。 |
| 門診手術多為生殖泌尿系統之手術如腹股溝疝氣修補術、包皮環切術等。 |
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| 住院手術種類很多。最適合做區域麻醉術止痛的為下腹部手術、泌尿系統之手術 |
| 、下肢 的手術。持續硬腦膜外麻醉是最有效、使用範圍最廣之術後止痛術。 |
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| 常用於小兒之止痛藥物：門診手術病患以口服止痛藥 Acetaminophen 最廣泛，可
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| 用糖漿或錠劑。住院手術病患若可進食者仍以口服止痛藥為優先選擇。較嚴重之疼痛或 |
| 需禁食之情況則需使用注射嗎啡類藥物。 |
| 年齡較大之兒童也可棌自控式給藥法。 |
| 常用於小兒手術之區域麻醉止痛術有： |
| 一、腹股溝神經阻斷術：適用於腹股溝疝氣修補術、隱睪症手術等。 |
| 二、陰莖背神經阻斷術：適用於包皮環切術、尿道下裂修補術等。 |
| 三、尾椎硬腦膜外麻醉：適用於泌尿系統之手術、下肢的手術。 |
| 四、持續硬腦膜外麻醉：適用於長時間之術後止痛術，可有效控制腹部手術、泌尿系 |
| 統之手術、下肢的手術引起之疼痛。 |
| 前三項適用於門診手術病人，第四項則只能用於住院病患。目前使用之長效局部麻醉 |
| 藥Bupivacaine可維持四至六小時之止痛效果。作持續硬腦膜外麻醉者可加入小量鴉片 |
| 類藥物，可達到十二小時以上之止痛效果
。上述的區域麻醉法都是危險性低而副作用
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| 少之方法。 |
| 較大之兒童可以使用自控式止痛法 (PCA)，利用微電腦機器經靜脈給予止痛藥物，病 |
| 童可自行按鈕增加藥量。六至八歲以上兒童可以學習使用。 |
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| 比較表淺的傷口可以使用 EMLA 藥膏於術前約一小前塗沫，可達到止痛效果。 |
| EMLA 藥膏為一可滲透皮膚之局部麻醉藥膏，也常用在注射部位、腰椎穿刺術、小切片
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| 、皮膚雷射治療等之止痛。 |
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| 在麻醉恢復期讓母親在恢復室給予安慰，可以減輕小兒的疼痛不適。術後止痛的 |
| 方法雖然很多，但對小兒而言，溫柔的照護才是最重要的。 |
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| 小兒感冒與麻醉 |
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| 感冒(上呼吸道感染)是小兒最常見的疾病，同時也是小兒接受外科手術被取消的 |
| 最常見的原因。近年來感冒的病患愈來愈多，大流行的次數愈來愈頻繁。尤其在大都 |
| 會人口稠密地區幼稚園的學童，感冒像傳球式的互相傳染，一個班上總有小朋友在請 |
| 病號。也有小朋友症狀未完全消退又再被傳染。感冒表現的症狀很多，諸如流鼻涕、 |
| 鼻塞、喉痛、咳嗽、發燒、頭痛、肌肉疼痛等等，症狀輕重不一。當小朋友有感冒而 |
| 又需要手術及麻醉，情況會如何呢？ |
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| 感冒與麻醉的關係，可從多方面來考量。 |
| 一、感冒時麻醉比較危險及困難。由於感冒時上呼吸道上皮組織較敏感，容易受到刺 |
| 激，引起一些危險的喉頭及呼吸道反射，繼而引致呼吸不順暢。感冒時上呼吸道 |
| 分泌物增加，使呼吸道變窄或堵住小支氣管，增加呼吸阻力。 |
| 二、麻醉可能使感冒惡化。麻醉後上呼吸道清除分泌物功能會受到影響，分泌物會變 |
| 稠不易咳出，增加小支氣管炎或肺不張合併症之機率。 |
| 三、因麻醉影響，使較嚴重之感染情況如腦膜炎、咽喉炎或肺炎等被延誤診斷。 |
| 四、有過敏性氣喘病童在感冒期間較易發作，增加危險，儘可能避免在此時進行麻醉 |
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| 小兒感冒時進行麻醉，技術上會比較困難，需要較有經驗的小兒麻醉專科醫師執 |
| 行麻醉。一般以採用插管式全身麻醉較安全，一方面可以有效的保護呼吸道通暢，同 |
| 時可有效清理分泌物。麻醉後的照護也很重要，需要呼吸道方面特別護理。感冒兒童 |
| 接受手術及麻醉後大多會有喉頭不舒服、咳嗽等情形，需密切注意症狀有無惡化，如 |
| 高熱、呼吸變短促等都是危險症狀。 |
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| 感冒兒童是否接受手術及麻醉，應考量手術的逼切性，手術部位，手術需要是否 |
| 與感染有關，延後手術是否會有更嚴重的病況等。家長應告知醫師病情，與麻醉醫師 |
| 、手術醫師商討適當的手術時機。 |
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生產必知的麻醉知識 |
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媽媽寶寶 / 2009/10/09 |
＊文／鍾碧芳 採訪諮詢／長庚醫院麻醉部婦幼麻醉科主任黃樹欽 |
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| 剖腹產或自然產無痛分娩所需施行的麻醉，屬於侵入性醫療處置，雖有副作用與併發 |
| 症的風險，但只要術前術後即時給予適當的醫療處置，並沒有想像中的恐怖。 |
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| 施打麻醉劑有沒有可能發生意外？這件事一直令孕媽咪擔心。尤其日前報載高雄地區 |
| 曾有兩名孕婦因剖腹產時施打局部麻醉劑後，不幸造成一死一植物人的新聞，雖然至 |
| 今仍無法證明是否為麻醉藥劑對人體產生的作用，抑或是醫療疏失，但都足以令人膽 |
| 顫心驚。不過，長庚醫院麻醉部婦幼麻醉科主任黃樹欽指出，發生麻藥過敏反應的機 |
| 率並不高，反而令人擔心的則是使用時，因為劑量、用法與施打方式的不當，或術前 |
| 術後緊急處理不足而引起的副作用及併發症。 |
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| 局部麻醉劑的效果 |
| 黃樹欽醫師表示，在產科中經常使用的麻醉方式，有百分之九十五以上是採用半身麻 |
| 醉，是利用注射局部麻醉劑的方式進入母親的脊椎或硬脊膜外。這與全身麻醉方式有 |
| 很大的不同，局部麻醉劑是令產婦產生半身麻醉的效果。 |
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| 脊椎是由內而外被一層軟膜、一層硬膜所包覆，最外面還有韌帶組織與骨頭的脊柱保 |
| 護，他進一步解釋，在幫產婦進行脊椎麻醉時，是使用很細的脊椎針，直接穿入硬膜 |
| 內，讓局部麻醉劑進入脊髓內產生作用，優點是藥物的作用很快，劑量的使用較少， |
| 但麻醉的效果卻容易達到。至於硬膜外麻醉則是針不進入硬膜，利用藥物的擴散作用 |
| ，所以反應速度較慢，也因此需要的麻醉劑量較高，通常打進後， |
| 需要經過約十分鐘才會有所作用。 |
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| 而全身麻醉則是將麻醉藥物，包括鎮靜安眠藥物、肌肉鬆弛劑等，由靜脈注入，等到 |
| 產婦或手術病患睡著後再進行氣管內管插管，之後則以吸入性麻醉藥物為主，手術進 |
| 行多久，吸入性麻醉藥物就施與多久；醒來後，就表示麻醉藥物已經代謝，但傷口的 |
| 疼痛就會立即產生。但使用局部麻醉劑卻不會因為手術結束而失去麻醉效果，麻醉的 |
| 效果通常取決於藥物的作用時間，一般來說大約兩個小時，之後才會慢慢退去，使傷 |
| 口漸漸產生疼痛，在疼痛前，就可利用止痛藥來止痛。 |
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| 局部麻醉劑的風險 |
| 進行脊椎麻醉時，因為脊椎針會插入脊髓內，所以脊髓液易流出，再注射局部麻醉劑 |
| ，麻醉作用很快，造成血壓快速下降等問題；雖然脊髓液會再生，但產婦約百分之一 |
| 機率可能會造成術後頭痛；而硬膜外麻醉，如果硬膜針不小心穿刺入脊髓內，也會因 |
| 為麻醉藥劑的藥量過大，造成脊椎麻痺而產生危險。 |
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至於全身麻醉的危險性對孕婦而言則更高，因為是從靜脈中注射，麻醉藥物就有可能 |
| 經由胎盤進入胎兒的體內，使胎兒跟產婦都被麻醉、睡著了；再加上全身麻醉需要進 |
| 行氣管內管插管，如果插管失敗，就無法給予足夠的換氣，到時，胎兒與產婦都有缺 |
| 氧的危險性。 |
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| 此外，全身麻醉劑中的鎮靜安眠藥物，會使產婦失去某些保護機制，若嘔吐，很可能 |
| 將嘔吐物吸入肺部造成吸入性肺炎，因此，黃樹欽醫師表示，無論進行哪種麻醉方式 |
| ，麻醉醫師都會做好術前風險評估，降低風險。不過，無論如何，通常產婦會以半身 |
| 麻醉為主要的麻醉方式，除非有特殊的緊急狀況，才可能進行全身麻醉，風險相對來 |
| 說少了很多。 |
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| 局部麻醉劑會有過敏反應嗎？ |
| 黃樹欽醫師表示，半身麻醉使用局部麻醉劑造成的過敏情況機率相當低，在醫學文獻 |
| 上，全身麻醉的過敏機率，只有大約在4,000分之一到11萬分之一間，但他強調，從 |
| 事麻醉醫師25年來，從未發生過因局部麻醉劑而造成任何過敏反應。 |
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| 一般人誤以為施打局部麻醉劑會出現的心悸、喘不過氣、無法呼吸等現象，都只是副 |
| 作用，黃樹欽醫師說明，使用局部麻醉劑確實會造成交感神經的阻斷，導致產婦血壓 |
| 快速降低，這時在旁的麻醉醫師就格外重要，除了必須在手術前，就給予適當的輸液 |
| 外，一旦在手術中發現產婦血壓下降，還需及時給予升壓藥物，與充足的氧氣，否則 |
| ，如果沒有在第一時間內給予醫療處置，產婦就可能出現休克、無法呼吸的現象，在 |
| 三、五分鐘後就會成為植物人。 |
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| 局部麻醉劑的副作用 |
| 由於產婦本身狀況，比一般人的危險性更高，也就更需要有經驗的麻醉醫師來施行半 |
| 身麻醉，這也是孕媽咪選擇生產醫院時的重要考量因素。至於局部麻醉劑會產生的副 |
| 作用，會因為個人而有所差異，通常會出現副作用與使用的劑量息息相關，可能是劑 |
| 量過高或吸收過快、不小心注射到血管內、本身的特異體質或耐藥性消失等，都可能 |
| 出現副作用。 |
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| 黃樹欽醫師強調，副作用的出現與體質有關，最常發現在中樞神經方面有頭重腳輕、 |
| 嘔吐、冷熱或麻木感、頭暈、緊張不安、抽搐、顫抖、嗜睡、痙攣、昏迷及呼吸抑制 |
| 或停止等現象及低血壓、心血管虛脫導致心跳停止。 |
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| 局部麻醉劑的過敏反應很容易與副作用做區隔，過敏的跡象會在兩三分鐘內就出現， |
| 且機率不高，一旦出現，就會產生如蕁麻疹、水腫、臉部漲紅、紅斑等激烈的皮膚反 |
| 應。最大的特徵則是為低血壓、可能出現休克、心血管虛脫、甚至導致心跳停止。 |
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| 須預防局部麻醉劑的副作用嗎？ |
| 黃樹欽醫師指出，如果產婦能預先知道自己對哪些藥劑會過敏，當然能事先預防，只 |
| 不過經常是要到緊要關頭時，才有可能發現，畢竟對藥物的過敏反應，須視個人體質 |
| 的特異性與敏感度，沒有理由把麻醉藥劑事前做測試。他表示，甚至即使做過測試， |
| 也不能擔保日後是否會對其他麻醉藥劑也有相同的效果。 |
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| 但是，如果曾經做過牙科手術，使用過某些局部麻醉劑有過敏現象，或許可以當做一 |
| 個參考，可以了解自己對局部麻醉劑的副作用反應高低；此外，如果本身就有易過敏 |
| 體質，或對某些食物曾有激烈的過敏反應時，可能會比其他人增加對麻藥的過敏機率 |
| ，但卻非絕對。 |
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| 原文刊載於2009年10月號《媽媽寶寶雜誌》；詳細文章內容，請至媽媽寶寶懷孕生活 |
| 網站www.mombaby.com.tw閱覽 |
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| 無痛分娩衛教篇... |
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