作者：林口長庚醫院   林杰樑教授

二、高透量血液透析(High flux hemodialysis)

     高透量透析，即是使用高透量膜的透析器進行透析治療的稱呼。凡是透析器的膜有較大的洞，及較高的水份超過濾率(Ultrafiltration, Kuf>15 ml/min/mmHg)即稱為高透量膜。高透量膜可清除中、大分子的尿毒，並在短時間移除大量水份及小分子尿毒。因此，高透量透析治療即是高效率透析治療的一種。高透量膜透析器，如同傳統的低透量膜透析器一樣，目前在市場上可區分為人工合成膜及天然纖維素膜二大類。含polysulfone, PMMA, AN-69; polyamide, cellulose triacetate等。

    由於高透量膜的特殊結構，因此容易發生逆過濾(Backfiltration)的現象，特別是在透析器的下半部，如果超過濾負壓不強的候時；透析液容易倒灌進入血流中。如果透析液不乾淨，則血液容易受到細菌內毒素及致熱原的污染。長久暴露，容易發生健康的傷害。因此，高透量透析如高效率透析的配合條件外，還須要相當純凈的透析液及水，才能發揮其促進健康的功能。

1.    透析機器的消毒：

   除了每天用福馬林、過醋酸、或熱消毒外，每週必須使用漂白水消毒二次，因為只有漂白水才能波壞細菌形成的生物膜(biofilm)。5.25%漂白水稀釋十倍效果最好，可經由吸碳酸液的管子吸入消毒。生物膜是一種細菌分泌的物質呈現白色點狀沈澱，可使細菌附著在透析管路上生長。如此即會影響的透析機器各種監測距器的敏感度，及水份移除的正確性。往往機器會警報聲連連，或體重設定移除水分太多或太少；與透析機器消毒是否完全有相當的關係。

     另外影響透析機器各種監測距器的敏感度的因素還有碳酸鈣沈澱所產生的結晶。可定期的吸入醋酸(acetic acid)或檸檬酸加以溶解，或利用酸鹼值監測器維持透析液酸鹼值不超過7.4來避免碳酸鈣沈澱。

2.    透析液的細菌污染與毒素:

   一般透析液區分為A液及B液，只有B液含碳酸鹽容易會有細菌的污染。

目前市面上碳酸鹽透析液以自行以藥粉泡成透析液者，因部分透析中心沒有定期消毒容器，純凈度較差。以小罐(Bicart)或小袋藥粉卡在透析機器上，直接利用者純凈度較好。

   任何裝B液的容器都需要嚴格的消毒，美國疾病管制中心(CDC)證實，如果容器不乾凈，倒入新透析液後二天，細菌即可長到100000菌落：內毒素可高達20-30 EU/ml。清潔碳酸鹽透析液容器的方法：任何B液容器需要把殘留的透析液倒乾凈，然後以逆滲透純水大量沖洗，然後將其倒立放過夜自然乾燥，而且每週最少一次以稀釋十倍的漂白水加以消毒。

3.    水污染

  純淨的逆滲透純水也是高透量透析所必備的條件，因為純淨的水才能有純淨的透析液。高品質的純水其細菌培養須小於10 CFU/ml，內毒素濃度須小於0.48 endotoxin units (EU)/ml。為此雙重逆滲透(double RO)或是透滲透(RO)加上去離子設備(DI) 進一步除掉各種重金屬常是需要的。定期消毒維護，也是高品質純水所必須的。

4.    透析液及水排放系統的污染

   由於大量透析液、含氮廢物、胺基酸等出現在排放管路中，容易引起細菌大量繁殖。容易因生物膜(biofilm)而引起排放管路完全阻塞，導致倒流回到透析機中，引起嚴重污染。因此須(1) 透析機器及逆滲透水處理之排放管路要分開，因為水處理的排放水量大、壓力高；容易倒灌到透析機中。(2) 機器排放管路末端要架空，不要直接與建築物的排放管路相連。換言之，要有air-gap存在，才能避免回流倒灌。(3) 每月至少一次稀釋十倍之漂白水消毒排放管路，以預防細菌過度增生，導致生物膜塞住。

高效率透析及高透量透析存活率是否較好?

  根據美國國家最近大規模的統計(1989-1993的病患)證實高效率透析及高透量透析存活率較傳統的血液透析好，平均滅少10%死亡的相對危險(p=0.0002)。其最主要原因乃在於增加透析治療劑量Kt/V所致，根據大規模的統計顯示如果Kt/V由1.2增加到1.4，則死亡的相對危險則減少30- 40%。但同樣的報告也發現透析劑量在糖尿病患大於1.6，或在一般病患大於1.4，則健康助益較不明顯。