作者：林口長庚醫院   林杰樑教授

一、高效率血液透析(High efficiency hemodialysis)

   由於小分子量尿毒，即是尿素氮的清除率是影響透析治療病患預後的最重要指標之一，因此如何增加尿素氮的清除，為延長透析治療病患長期存活的必要關鍵。為了提高血液透析的效率，可使用大表面積(>1.4m2)的透析器（人工腎臟），加上高速的血液流速(>300 ml/min)或透析液流速(>700 ml/min)，達到小分子尿毒，尿素氮(BUN) 快速清除(>200ml/min)的目的。此即是所謂高效率透析。因此，高效率透析的進行須有下列條件相配合：

1.    透析器（人工腎臟）:

     不管是用傳統的或高透量的透析器，最好是選擇使用表面積越大者，效果越好。例如表面積小於0.8m2的透析器，在血液流速由每分鐘200cc增加到500cc，則尿素氮清除率則只增加50 ml/min。但是表面積大於1.4m2的透析器，在血液流速由每分鐘200cc增加到500cc，則尿素氮清除率則增加150ml/min；差異可達三倍。 同樣的，如果加強透析液流速，由每分鐘500cc增快到1000cc。則表面積小於0.8m2的透析器，其尿毒清除率只增加10%；相反的表面積大於1.4m2的透析器其尿毒清除率；則可增加到15%。

2.    高血液流速

    血液流速遠較透析液流速對尿素氮的清除影響重大，所以增快血液流速較增快透析液流速來得效率高。高效率血液透析其血液流速須每分鐘至少大於 300cc以上。事實上動靜脈血管的流速每分鐘會有500cc-1000cc, 因此血液流速增加到每分鐘300cc以上, 應不致於產生心臟的負擔。當然血液流速越快，則清除效果越好。但是要注意的是要確實校正機器推動血液的幫浦，及依照不同流速採用較粗的針頭；才能得到真正快速的血流。如果病患心臟確有不適，應再仔細評估再進行高效率血液透析。

  血液流速加快，則會造成血液幫浦之前的管路產生負壓，如果有管路連接不緊密，或管路裂縫，或連接靜脈輸液的型管因輸液用盡而落空，都容易使空氣跑進管路中，造成空氣栓塞，使病患發生意外。因此要非常留意管路的問題，及洗腎機空氣偵測器是否敏感可靠。

3.再循環率(recirculation)

   血液流速加快的另一問題，即是透析治療時的再循環率會隨著升高，如此會滅少透析治療的有效率。再循環率高一般是起因於(1)動靜脈血管狹窄尤其是血液流回的靜脈端影響最大；(2) 因低血壓或心搏出量不足血管血流量不足，加快流速反而使再循環率升高；(3)二針位置太接近，差距小於3-5公公，容易使洗乾凈的血液再度被抽送出去。(4) 二針的位置相反，靠近心臟的應當靜脈端，遠離心臟的部分要當動脈端。人工血管則是連接深層動脈部分當動脈端，血液回流到深層靜脈部份當靜脈端，不可弄錯。(5)最主要產生再循環的原因是透析器的血流速率大於動靜脈血管的血流速率所致。例如股靜脈雙腔導管的再循環率(18-38%)較頸靜脈(<10%)高，但如插深到iliac靜脈(插入19-24cm)，則因血流量較大，則再循環率(12.6%)會下降。 

   雖然如此，加快血液流速增加的尿素氮清除率，仍遠較增加的再循環率為高。因此，即使在再循環率高的病患，升高血液流速，仍舊是增加尿素氮清除率的有效方法。例如血液流速每分鐘250cc，再循環率是18%的透析治療，其清除率為205cc/min。但改為血流速度每分鐘400cc，再循環率增加到38%，其清除率仍隨之增加為248cc/ml。但由於是再循環率影響尿素氮清除效果甚大，如果大於10%，宜儘快加以處理治療。

 再循環率的計算=>Modified slow-stop flow urea recirculation method較準確、其數值相近於直接以超音波測試。R=Cs-Ca/Cs-Cv

先將血流速開到預期中的流速最少3分鐘。然後從動靜脈端血管通路各抽血即是Ca與Cv。然後將血流速降到每分鐘120-150cc, 維持10秒再關閉血流，夾緊動脈取血處上方的血管通路，再抽取動脈血即是Cs。

4. 透析液

   採用碳酸鹽透析液(35 mEq/L)血壓較為平穩，另外適度的保持透析液中的鈉離子在140-142 mEq/L左右，即是導電度14.0-14.2；或是加入糖份100-200mg/dl也可以增加血液的滲透壓，加速組織中水分回流血管中，避免血壓下降。鈣濃度：2.5-3.5 mEq/L，鎂濃度：1 mEq/L，鉀濃度：0-3 mEq/L。

5. 透析機器要有精確估計精確估計超過濾率及液體移除體積的設備

  高效率及高透量的血液派透析，有時候須要在短時間移除大量水份、因此有精密估計水份移除設備的透析機器、才能保障透析治療的安全。

6. 透析時間

  由於透析時間長短影響透析治療的存活甚大，因此即使採用高效率或高透量血液透析，雖然在國外大多數透析時間只有3到3.5小時，個人建議透析時間仍最少要4到4.5小時。尿素氮清除率在一般病患要維持在70%以上，即相當於Kt/V>1.2。糖尿病病患則最少尿素氮清除率要維持在75%以上，即相當於KT/V>1.4。因遲到、血壓下降、嘔吐、抽筋處理所耗費的時間，都應該補足，如此才會有充份的透析治療劑量。