長庚兒童過敏氣喘風濕科-先天性免疫缺損病照護暨研究中心

找到前瞻的勇氣 2017.09.01

◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科林思偕醫師

四個月前的某個星期四下午六時許。我正要離開醫院。手機出現來自檢驗室的簡訊。三天前門診一位病患的免疫球蛋白報告。病患血清裏的三種重要免疫球蛋白IgG，IgA，IgM都測不到。

那不是不正常而已。那叫恐慌值。不是第一次了。醫院的通報系統從不停止讓醫生陷入恐慌。她二十六歲，餐飲業的店長，常值大夜，清秀而勤奮，主訴是咳嗽從沒好過，我從她的語氣聽出絕望。她的同事說我很會看咳嗽。把兒子的咳嗽看好了。她前來姑且一試。

病患曾在成人科看過許多次。被懷疑過肺結核。長年吃抗生素但效果不彰。六年前肺部電腦斷層顯示：支氣管擴張，我幫她做了免疫力的檢查。

多年前某個病人有類似的檢驗結果。我知道。這樣的病人隨時會「路倒」。要活在「無菌室」才安全。

檢驗室組長也隨即打電話給我，說她們把檢體做了兩次，還是如此。「不能等到預約時間才回來」。我心想。她最好儘快接受靜脈注射免疫球蛋白治療。我撥了病患留下的手機号碼，是空號；我調了電子病歷。上頭的電話全試了。無一接通。

病人排了X光檢查，或許同意書上會留點什麼；但放射科人員已下班。打到病歷室要紙本病歷。結果舊病歷存放在醫護社區。明早才能拿到。同事說：「已盡到通知責任，留下通聯記錄就好了。回家吧！」我覺得不夠。我現在做的。可能可以改變她的生命。病患唯一留下可聯絡的線索。就是註記在電子病歷首頁的住址「林口xx里x鄰x號。」

我Google Map了一下，離醫院不遠。4.7公里，我決定開車前去一探究竟，沿忠孝路一直往前開，路像樹枝越分叉越小，路燈稀少，沿路盡是廢棄的工廠，鐵皮屋，墓地……最後道路寬度只能容一輛車通行。

「向右轉。」Google的領航員聲音依然自信:「繼續前行100公尺。」突然，三四條野狗，從路邊竄出，追逐狂吠。我環顧四周，還是找不到一户像住家的建築物。月黑風高，前無去路，後有追兵。我感到沮喪、猶疑、無助……。

在稍遠處，下一個分叉點，我隱約看到xx里的路標。但路已窄到我不敢再往前開，我頹然折返。最後我回醫院，在網路上，找到里長辦公室的電話。我撥給了里長，他說他不確定有這一户，他現在要去接小孩；但答應幫我找，没有下文。

隔天早上。我在病患紙本病歷的某張轉診單上，尋得一個可疑的門號。我打過去。許久許久，我已不抱希望。終於，令人振奮的低沉嗓音響起，是她本人，聽起來睡眼惺忪。她說她没事，没事就好，真的！没事就好。她隨即住院，看著溫熱的免疫球蛋白從她的靜脈緩緩注入，她說沒甚麼感覺，我感到如釋重負。

免疫功能評估出爐，病人的診斷是「尋常多樣性免疫缺損症」。李文益主任為她做了全套基因檢查；鍾宏濤醫師為她做了完整的心肺功能評估；賴申豪醫師為她進行「咳嗽機」治療，開了吸入型的gentamycin ，加強胸部護理。希望把不可逆的肺部傷害減到最低。

那我呢？我要做什麼？我打算找個晴朗的大白天，開著車，把上次沒有到達目的地的路，重新探尋一遍。重溫那段實實在在，刻骨銘心的旅程。

她需要每3-4星期打靜脈注射免疫球蛋白，加上廣效型的抗生素及抗黴菌治療；希望只是暫時，但也可能終身。她這一路上。可能還有無數、待克服的障礙；要忍受的嚴峻考驗，等著她。我們不知道。她會走向何方？

但我們會陪著她。一起仰望天上星辰。找到前瞻的勇氣。

先天免疫缺損病非兒童專屬 2015.6.1

◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科　李文益醫師

在過敏免疫風濕專科門診病患中，求診最多的是過敏病童，約佔85-90％，之後是幼年型風濕病童，偶有先天性免疫缺損 (primary immunodeficiency disease, PIDs)。相對少見的先天性免疫缺損，較不易早期發現、早期診治。近來，有三位成人，來自三個不同家庭，他們是…

大二男性陳同學，人高馬大。因肺炎鏈球菌感染住院，肺部明顯鑼音 (rale)，有慢性咳嗽。其病史，在青少年期有支氣管擴張、髖關節、心胞膜炎。免疫功能分析，免疫球蛋白極低，而且B細胞趨近於0 (正常 > 5%)。診斷為「免疫球蛋白低下 (X-linked agamaglobulinemia, XLA)」，需定期注射免疫球蛋白輸液，預防性抗生素給予以防止支氣管擴張惡化。

31歲的媽媽，有位2歲大健康孩童，時常倦怠，因反覆中耳炎而聽力受損，容易結膜感染，慢性咳嗽，肺部雙側鑼音明顯。免疫功能分析B細胞數正常，但免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE極低，診斷為「常見變異性免疫缺損 (common variable immunodeficiency, CVID)」。除定期注射免疫球蛋白、預防性抗生素免於支氣管擴展惡化外，應定期追踪並注意自體免疫疾病的產生，包括自體免疫性貧血，血小板低下，發炎性腸炎，肝脾腫大等。

23歲男性研究所學生，因治療非結核性分枝桿菌 (Non-tuberculosis mycobacterial infection, NTM) 肺部感染，陸續3年，效果不佳。求診，其T、B細胞數及功能正常，但其多型核白血球產生的「氧自由基 (free oxygen radical)」減少，不足殺死分NTM桿菌。進一步，其基因檢查診斷為慢性肉芽腫 (X-linked chronic granulomatous disease, X-CGD)。目前，除了NTM桿菌治療感染外，需要服用baktar預防金黃色葡萄球菌感染，以及itraconazole預防麴菌感染。他有四位兄弟，不幸的是大哥亦有此X-CGD，也因肺部NTM桿菌感染，經診治後，生活品質大幅改善。

先天性免疫缺損屬罕見疾病，不是兒科專屬，有30%-40% 是成人才發病。但有些兒童時期未被診治，而至成人才被診斷。再次提醒成人 (Ault-onset)、兒童 (pediatric-onset)免疫缺損的十大警訊 (ten warning signs)，儘可能減少病人的不適。

成人十大警訊

1) 在一年內感染中耳炎2次或以上。

2) 一年內發生過2次或以上的嚴重性鼻竇炎且無過敏者。

3) 超過一年以上，每年發生1次肺炎。

4) 慢性腹瀉，體重減輕。

5) 反覆性病毒感染(感冒、疱疹病毒、疣、尖狀疱疹)。

6) 凡需靜脈注射抗生素才可清除感染。

7) 反覆性的深層皮膚或器官膿腫。

8) 持續發生鵝口瘡或皮膚或其他鰴菌感染。

9) 感染到正常且無害的類結核菌。

10) 有PIDs的家族史

小孩十大警訊

1) 在一年內感染中耳炎4次或以上。

2) 一年內發生過2次或以上的嚴重性鼻竇炎。

3) 一年內發生過2次或以上的肺炎。

4) 連續使用抗生素2個月以上仍未見改善。

5) 新生兒體重無法增加或正常生長。

6) 反覆性的深層皮膚或器官膿腫。

7) 持續發生鵝口瘡或皮膚的鰴菌感染。

8) 凡需靜脈注射抗生素才可清除感染。

9) 發生過兩次以上深層感染，包括腦炎、骨髓炎、或敗血症。

10) 有PIDs的家族史。
　　

看山不是山，過敏非過敏--賈伯斯症候群 (Job’s syndrome)2012.11.1

◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科李文益醫師

眼前這位魁梧的17歲林小弟，很難想像他的快樂童年，只侷處點綴在奔走各大小家醫院的夾縫下。在媽媽記憶裏，從林小弟2-3歲開始，皮膚搔癢厲害，到處可見抓痕的結疤，尤其在肘關節、膝關節、踝關節彎曲處。在抓癢難耐的同時，軀幹也出現反覆感染，甚至形成痛的結節。之後幾年，也有反覆性鼻竇炎、多次中耳炎及肺部炎感染。在多位過敏免疫專科醫師診治後，林小弟確實對常見過敏原塵蟎、黴菌、蝦、蟹等有高度的過敏指數反應(指高的IgE抗體)，綜合分析林小弟的病因有三 1.異位性皮膚炎；因常搔抓，皮膚破損，讓細菌趁虛而入，引起反覆感染，甚至膿瘍。2.過敏性鼻炎；因發作頻繁，鼻竇分泌淤積，細菌滋生，引發多次鼻竇炎。3. 中耳炎: 因鼻竇功能不佳，阻礙耳咽管功能，使口腔內細菌沿耳咽管上溯至中耳腔，中耳炎時而有之。這些分析符合邏輯推理。在正確積極使用過敏用藥之下，林小弟依舊奔波於各大醫療院所。

台灣的過敏體質的孩童，發生過敏症狀，包括過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、氣喘或是異位性皮膚炎的發生率，可高到近三分之一。因此，一般醫師習慣於以「過敏病」的併發症來解釋“林小弟”的臨床表徵。但仔細思考林小弟的症狀，相較於常見的「過敏病」的病程，不同有三: 1.易有反覆性皮膚感染2.易有呼吸道感染，包括鼻竇炎、中耳炎及肺炎感染，偶會引起肺氣囊腫3.過高的過敏指數(IgE抗體>2000 IU/ml)。這三個要點是診斷賈伯斯症候群 (Job’s syndrome)---高過敏抗體反覆性感染症狀群，(Hyper IgE recurrent infection syndromes, HIES)的準則。

“賈伯斯”的命名於自於聖經Job (或翻譯為「約伯」)章節，陳述信徒Job從頭頂到腳因反覆感染而長出膿瘍般結節，因此命名。造成賈伯斯症候群的根本原因是基因突變，又可分成顯性及隱性的遺傳。若是顯性遺傳基因突變(STAT3位在染色體17)，病患產生抗菌功能缺陷(主要是對抗金黃色葡萄球菌及念珠菌)，應給予預防抗生素。但日後發生淋巴癌的機率比一般人高出30-50倍，約有8-10%的病人會經歷淋巴癌。若發生淋巴癌的化療效果不如預期，可考慮幹細胞移植。若是隱性遺傳基因突變(DOCK8位在染色體9)，會阻礙抗病毒T細胞(CD8為主)的生長發育及功能。因此導致反覆的疱疹病毒、乳突性病毒 (尖狀濕疣) 的反覆感染，甚至血管炎的發生。反覆性難以清除的病毒，往往造成皮膚癌化病變。腦內血管炎也會引發中風。因此，隱性遺傳基因突變(DOCK8)的病童，一旦基因診斷確立，是建議及早進行幹細胞移植。然而，林小弟的基因突變分析結果是自發的顯性遺傳(STAT3)。這類自發的顯性遺傳病人，臉部常會出現有較「厚道」的尖下巴，臉皮較粗，「乳牙」未落，而「恆齒」欲出。目前林小弟正接受預防性給藥，並規則追蹤是否發生淋巴癌。

自從2003年迄今，我們己幇助過228位先天性免疫缺損病患，也陸續在重要國際期刊發表多篇臺灣特異性的先天性免疫缺損。當中，共有46病童有過高的過敏指數(IgE抗體)。換言之，約每5位先天性免疫缺損病童，就有一位高過敏指數；反之，從高的過敏指數病童裏，並非只單純是過敏病而已，如同林小弟的賈伯斯症候群，它也可以是先天性免疫缺損的一種表徵。要及早發現是否為免疫缺損疾病，若出現「先天性免疫缺損」的十大警訊的臨床表徵的孩童，儘快尋求兒童過敏免疫專科醫師診治，滅少病痛的折磨，是孩童之福﹗
　

在1952年美國先天性免疫缺損基金會，提出十種臨床表徵，要懷疑罹患有先天性免疫缺損。在2010年修改十大警訊，包括：

1. 在一年內感染中耳炎二次或以上；

2. 一年內發生過二次或以上的新的鼻竇炎；但無過敏性鼻炎；

3. 一年發生過ㄧ次肺炎；且超過一年以上；

4. 慢性腹瀉且體重減輕；

5. 反覆性病毒感染(感冒、人類皰疹病毒、疣、尖狀濕疣)；

6. 需反覆性靜脈注射抗生素才可清除感染；

7. 反覆性的深層皮膚或器官膿腫；

8. 持續性發生口腔鵝口瘡或皮膚黴菌感染；

9. 被弱毒性類結核(分枝)菌感染；

10. 有先天性(遺傳)免疫缺損家族史(因感染或不明原因而早逝)。

相關報導連結頁面

先天性高免疫球蛋白E症候群 (Hyper-IgE syndrome or recurrent infection syndrome) 2011.12.15

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　吳順安/李文益醫師

先天性高免疫球蛋白E症候群 (Hyper-IgE syndrome or Hyper-IgE recurrent infection syndrome, HIES) 的定義：先天性高免疫球蛋白E症候群 (Hyper-IgE syndrome)是一種原發性免疫缺陷並且會合併免疫，骨骼系統，結締組織以及牙齒異常。另外，這一疾病另名賈伯症候群(Job’s syndrome)，因為從頭到腳的皮膚類似煮過的瘡疤令人聯想到聖經上的賈伯。先天性高免疫球蛋白E症候群因此定義在臨床上有皮膚類似煮過的瘡疤，嚴重的肺炎以及血清中有非常高的免疫球蛋白E。

先天性高免疫球蛋白E症候群的歷史：

1966年Davis, Schaller, 以及Wedgewood首先發表了：兩個紅髮，白皮膚的女孩得到了許多次的肺炎，皮膚有濕疹般的紅疹，以及反覆性的發熱的疼痛類似煮過的瘡疤。1972年這症候群首次被Buckley實驗室所定義，他們發現在兩位男孩身上同時有類似的感染問題，特定的臉型，明顯上升的免疫球蛋白E。後來追蹤之前那兩個女孩的血液，發現賈伯氏症候群和Buckley症候群是相同的一類疾病。

先天性高免疫球蛋白E症候群的臨床表現：

過去十年對於先天性高免疫球蛋白E症候群的臨床表現的研究讓大家更瞭解此一疾病對於免疫系統，骨骼系統以及牙齒的影響。這一疾病的嚴重度及臨床表現在每一個人之間會因為不同的年紀也會有不同的表現。

免疫系統：

先天性高免疫球蛋白E症候群會造成許多免疫系統異常，包括：濕疹，化膿，肺炎，黴菌感染，血液中高免疫球蛋白E，以及嗜伊紅性血球上升。在出生後前一個月內，四分之三的人會有身體出疹子的情形。這些疹子會出現在耳後，背部，屁股以及頭皮。金黃色葡萄球菌感染是最常造成皮膚化膿的原因，跟免疫力正常的人產生的燒燙傷瘡疤比起來，這一類病人的皮膚類似煮過的瘡疤相對是比較不痛也比較不紅。正因為如此，他們的皮膚疾病通常不會一開始就被治療。另外，上呼吸道感染例如:鼻竇炎，中耳炎，外耳炎也常被發現。幸運的是，如果使用預防性抗金黃色葡萄球菌抗生素，這種情形都會獲得改善。臨床上，反覆性的肺炎是先天性高免疫球蛋白E症候群很典型的表現，在成年之前，超過百分之五十的病人會有超過三次的可以從X光底下發現的肺炎。因為某些不明原因，這一類病人的肺炎會破壞肺部組織造成肺部的空洞化，結痂以及肺塌陷。另外一種常見的感染是黏膜以及指甲慢性及反覆黴菌感染。

骨骼及結締組織：

骨骼的異常及一些特定的臉型在先天性高免疫球蛋白E症候群都有被報導過，至於膚色及髮色則不一定。每個病人之間的長相或許會很相似，包括有比較寬的額頭，下巴，以及鼻子，臉部的皮膚會比較厚，這些典型的長相常常是在青春期之後會比較明顯。另外，關節鬆弛也是典型的骨骼表現。不是很嚴重的外傷常常會導致骨折，並且骨密度通常也比較低，脊柱惻彎是另一個需要監測，在必要的時候是需要矯正。另外，有些病人會有頭骨融合，肋骨異常或是脊柱異常，這些情況發生的機率也比一般人高出許多。

牙齒：

在先天性高免疫球蛋白E症候群的病人乳牙未脫落是常見的情形。乳牙牙根減少再吸收導致乳牙無法脫落，因此會導致恆牙無法長出來。如果可以藉由X光檢驗確定恆牙未長出，就可以把乳牙拔掉，以利恆牙長出。

其他臨床表現：

先天性高免疫球蛋白E症候群的病人也有比較高的機率得到惡性腫瘤特別是淋巴癌。紅斑性狼瘡以及一些其他的自體免疫疾病也都跟先天性高免疫球蛋白E症候群有關。

如何診斷先天性高免疫球蛋白E症候群

在缺乏確定的基因以及診斷工具的情形下，診斷必須依賴臨床及一些實驗室數據的分析。只有單純血液中免疫球蛋白E的數值高不足以診斷，因為有些嚴重的過敏性疾病也會導致血液中免疫球蛋白E的數值高到類似先天性高免疫球蛋白E症候群的數值。要診斷先天性高免疫球蛋白E症候群，血液中的免疫球蛋白E的數值至少要高過2000 IU/ml以及皮膚瘡疤和反覆性肺炎。在嬰兒時期，血液中的免疫球蛋白E會非常低，在這個時期，會以十倍免疫球蛋白E的上升當作診斷依據。另外，在一些有先天性高免疫球蛋白E症候群的成人，免疫球蛋白E或許會有降低的情形，甚至到達正常的數值。另外，如果伴隨出現一些臨床表徵如骨骼異常以及牙齒異常更可以幫助診斷。除了免疫球蛋白E的上升，其他的實驗室檢查都不足以當作診斷，甚至如果只是免疫球蛋白E上升也不足以當作診斷，因為其他一些狀況也會導致免疫球蛋白E上升。目前很多研究針對先天性高免疫球蛋白E症候群與免疫功能的關係，例如：嗜中性球的趨化能力。然而，在所有先天性高免疫球蛋白E症候群的病人他們的免疫缺陷並不一致。

先天性高免疫球蛋白E症候群與遺傳的關係

體染色體顯性遺傳：

先天性高免疫球蛋白E症候群的病人非常少，它發生在男生及女生的機率是一樣高，在各種族之間也是一樣高。在家族裡，如果有超過一個的人得病，通常都是自體顯性遺傳的關係。這種遺傳模式，只要兩個染色體間有一個有問題就會導致疾病。目前，體染色體4號異常在某些病人被發現。

體染色體隱性遺傳：

目前只有發現，在一個同血源的家族，有非常少的病人同時有嚴重肺炎，化膿，濕疹，以及高免疫球蛋白E和嗜伊紅性血球上升，這個家族很可能是以體染色體隱性遺傳的方式遺傳。除了細菌感染，這些病人也容易受到病毒感染，例如：傳染性疣，疱疹病毒以及帶狀疱疹。在這些病人中，雖然得到肺炎的機會一樣，肺部囊腫並沒有被發現，而且，大部分都死於童年。

先天性高免疫球蛋白E症候群的治療

皮膚保護以及立即治療感染是目前最重要的治療方法，皮膚的細菌繁殖通常在感染之前，局部的抗生素使用以及口服抗生素通常可以有效預防感染。

當皮膚濕疹嚴重時，保濕乳液以及局類固醇藥膏可以協助傷口癒合。抗生素的使用可以減少皮膚的細菌，進而減少之後產生抗藥性菌株。皮膚化膿需要切開及引流，大部分這種情形可已經由給予口服抗生素預防，目前關於使用預防性抗生素的研究並不是非常深入，但是大部分的觀念都支持使用抗金黃色葡萄球菌的抗生素。指甲，嘴巴以及陰道的念珠菌在先天性高免疫球蛋白E症候群的病人很少是散在性的，通常口服的抗黴菌藥物就會有效。因為會產生抗藥性細菌，過度使用抗生素在正常人是不被建議的，但是在先天性高免疫球蛋白E症候群的病人過少使用抗生素反而會使病人陷入感染的危險。

在先天性高免疫球蛋白E症候群有一個很明顯的地方就是在感染的時候這些病人常常不覺的自己有生病，即便在有明顯的肺炎的時候，這些病人也會覺得自己沒有生病，醫生也許也覺得不需要積極的治療，但是，事實上這些病人是很危急的。

到底是那一種細菌感染對於先天性高免疫球蛋白E症候群的病人並不是很重要，如果是肺部出現化膿的情形，有時候甚至需要切除肺葉及引流，不過，手術通常是很困難，因為即便手術切除，剩餘肺部也很難擴張到充滿整個胸腔。手術後常常需要長時間使用胸管引流及靜脈給予抗生素。因此，手術通常是在疾病已經很嚴重的情況，而且必須在有經驗的醫學中心執行。

從肺炎中康復後常常會形成肺部空腔或是囊腫，這些情況都會造成容易滋生綠膿桿菌，鞠菌以及其他的黴菌感染。這些二度感染常常是在治療先天性高免疫球蛋白E症候群最困難的地方。對於這種情形，目前的治療方法是持續使用抗黴菌藥物以及吸入性抗生素治療。

某些個案可能會對於干擾素，免疫球蛋白，升血球素有反應，但是，針對這些免疫制劑在先天性高免疫球蛋白E症候群的病人的作用機轉目前還不是很清楚。因為這一類的病人被認為是有免疫缺陷，所以也有人認為造血幹細胞移植(來源可以是骨髓或臍帶血)或許是有效果的。但是，根據之前執行過的兩例骨髓移植案例，他們最後的結果並不支持在這一類的病人需要接受骨髓治療。
　　

頑固中耳炎VS.過敏病控制不佳、抑或是免疫力低下 2011.9.15

◎林口長庚兒童過敏氣喘風濕科李文益醫師

中耳炎的治療，雖然約四成可能純粹只是病毒感染，自行會好;但相對六成與細菌感染有關。兒科醫師都會選擇適當的抗生素治療，預後極佳。然而有少部分患者，因結構特殊、過敏控制不佳抑戓是免疫力低下，造成頑固或反覆中耳炎，常出現中耳炎的併發症－耳後的乳突炎。再三叮嚀「先天免疫缺損十大警訊」：無論大人或小孩，一旦一年中發生中耳炎，大人大於二次、小孩大於四次，建議評估免疫力，尤其是B細胞功能的缺損，予以適當的診治。

先天免疫缺損，有十大警訊(根據Jeffrey Modell Foundation, 2009)：

兒童十大警訊，包括：

1. 在一年內感染中耳炎四次或以上；

2. 一年內發生過二次或以上的嚴重性鼻竇炎；

3. 連續使用抗生素二個月以上仍未見改善；

4. 一年內發生過二次或以上的肺炎；

5. 新生兒時期，體重無法增加或正常生長；

6. 反覆性的深層皮膚或器官膿腫；

7. 持續性發生口腔鵝口瘡或皮膚黴菌感染；

8. 需靜脈注射抗生素才可控制發炎；

9. 兩次或以上曾發生過深部臟器感染包括腦炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血症；

10. 有先天性(遺傳)免疫缺損家族史(因感染或不明原因而早逝)。

成人十大警訊，包括：

1. 在一年內感染中耳炎二次或以上；

2. 一年內發生過二次或以上的新的鼻竇炎；但無過敏性鼻炎；

3. 一年發生過ㄧ次肺炎；且超過一年以上；

4. 慢性腹瀉且體重減輕；

5. 反覆性病毒感染(感冒、人類皰疹病毒、疣、尖狀濕疣)；

6. 需反覆性靜脈注射抗生素才可清除感染；

7. 反覆性的深層皮膚或器官膿腫；

8. 持續性發生口腔鵝口瘡或皮膚黴菌感染；

9. 被弱毒性類結核(分枝)菌感染；

10. 有先天性(遺傳)免疫缺損家族史(因感染或不明原因而早逝)。　

小孩的紫斑症！？先天免疫缺損病症！？

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

如何分辨氣喘、過敏性鼻炎、感冒及免疫功能問題

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

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氣喘
許多家長一直有「小孩子怎麼這麼常感冒？」；「我的小孩氣管及體質比較差」；「小朋友咳很久了也吃很久的藥，怎麼還不會好？」等等的疑慮，而當醫師告訴他小孩可能是氣喘時，心中不免起了懷疑？許多家長以為要有「喘」或聽到「咻咻」的喘鳴聲才認為有氣喘，其實只有部分的氣喘孩童，在急性發作時，才有聽到「咻咻」的喘鳴聲。

氣喘的定義是「呼吸道慢性發炎造成的疾病。因為呼吸道慢性發炎而造成呼吸道過度敏感，在臨床上出現反覆咳嗽、喘鳴、胸悶及呼吸急促。」這種情況在清晨和夜晚特別明顯，而呼吸道氣流阻塞的狀況可經由治療或自行恢復。
其實氣喘最常見的症狀是慢性及反覆的咳嗽。而造成這種現象是因呼吸道慢性發炎所致。雖然到現今，還沒有一個很好的方法或儀器可以用來診斷氣喘，目前最重要的依據，便是「病史」，也就是臨床症狀的開始及其變化過程。

       過敏病的發作，需同時有過敏體質再碰到會引發過敏的刺激物（過敏原）。常見的過敏體質包括有過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、過敏性皮膚（異位性皮膚炎）、過敏性氣管（氣喘）。過敏體質是來自於遺傳，當父母之中有一人具有過敏體質，其子女就有25%的機率會遺傳到過敏體質，而如果父母兩人同時皆具有過敏體質的話，其子女遺傳到過敏體質的機會將高達75%。這也正解釋了為什麼在過敏科門診常可看到一家大小同時發病求診的主要原因。過敏體質本身並不足以引發種種過敏的症狀，必須在接觸到環境中的過敏原，例如灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌、蟑螂等等，才會產生一些典型的惱人症狀。

審視過敏性氣管（氣喘）的3步驟：
一、病史
1.家人有過敏性疾病或氣喘家族史。
2.何時容易產生症狀？何時症狀較嚴重？何時會誘發其症狀？
3.有症狀時是否會影響日常活動？影響睡眠品質？影響學校的學習？或常因急性發作而去急診？
二、理學檢查
即使有氣喘，聽診時也不一定會聽到喘鳴聲。其他可能的表現包括：
1.很喘時會用到輔助性肌肉幫助呼吸。如肋骨下方在呼吸時凹陷，或胸骨上方呼吸時有凹陷表示呼吸困難。說話常中斷以便呼吸。
2.檢查是否同時有其他過敏性疾病，如異位性皮膚炎、過敏性鼻炎等。
三、儀器檢查
但年紀太小的小朋友，並不會做肺功能檢查，所以在診斷上更形困難，只能靠病史。
何時考慮病人有氣喘？
1.反覆發作的咳嗽、喘鳴、呼吸急促或胸悶。
2.以下情況會加重症狀：感冒（病毒感染時）、吸入二手菸或廢氣時、運動及接觸到過敏原（塵　、黴菌…）、天氣溫溼度變化大時、情緒激動時。
3.早晚症狀較明顯。睡前或清晨較容易咳，嚴重時甚至咳醒，常合併有打噴嚏、鼻子癢、皮膚癢、揉眼睛等其他過敏症狀。
4.做肺功能檢查時發現吸入擴張劑後，可使原來收縮的氣管擴張而改善肺功能，減少咳嗽。
5.急性發作時，才會感到呼吸困難、劇烈咳嗽、胸悶。
另外，要診斷嬰幼兒的氣喘對醫師而言是很大的挑戰。2歲以下的小朋友常見的細支氣管炎也常出現呼吸急促及喘鳴，所以有喘鳴症狀並不代表是氣喘，相反的氣喘發作時也不一定會有喘鳴聲。若是以氣喘治療，但臨床症狀並未改善，一定要考慮罹患其他疾病的可能。

過敏性鼻炎
     有的小孩時常在早晨起床後噴嚏打個不停，常常抱怨「鼻塞」、「流鼻水」、「鼻子癢」、「打噴嚏」。有時其他家人也會有這些四大典型的症狀。有時他們還有：眼睛底下常有黝黑的眼袋、鼻尖因為不停擰鼻子產生皺褶、鼻涕倒流而導致口臭、或常有清喉嚨的聲音、有時還會合併眼睛癢、揉眼睛、流眼淚。其實，這些孩子很有可能是過敏性鼻炎，而不是感冒。
        鼻過敏最常開始發作的年齡約為5～10歲，但未滿周歲的幼兒也可能出現過敏性鼻炎。如果仔細追問過敏性鼻炎患者可發現，大部分鼻過敏都在20歲以前出現症狀，且無性別之差異。若有反覆發作的典型症狀，再加上個人及家庭過敏史（包括：過敏性鼻炎、過敏性皮膚炎、氣喘、過敏性結膜炎），身體檢查時發現病患鼻腔黏膜蒼白水腫，合併有大量透明的鼻水，診斷就可以確定。
　

醫學上常將過敏性鼻炎的症狀區分為兩類：
1.季節性鼻炎：
通常由戶外過敏原引起過敏，主要是花粉，故又名花粉熱。因為不同的植物會在不同的季節產生花粉，所以症狀只在特定的季節發作。在台灣因花粉較少，因此也較少見季節性過敏性鼻炎。
2.全年性鼻炎：
對灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌等室內過敏原過敏者，因全年不停地接觸過敏原，故一年四季皆有過敏的症狀，台灣鼻過敏患者以這種居多，但一半以上於冬天症狀最嚴重。這是與入秋以後，日夜溫差大以及寒冷的天氣有關係，因此都會使過敏的症狀加重。

一般感冒
台灣因為處在氣候濕熱的環境中，病原菌病毒繁殖容易，雙薪家庭大都將幼童送去幼兒照顧中心，被感染的機會很大。其臨床症狀並無早晚的差異，且常會逐一出現，譬如常以喉嚨痛開始，接著打噴嚏，後來才流鼻水，較不易引起眼睛及喉嚨發癢，常伴隨著身體倦怠、無力、頭痛、發燒、黃鼻涕、喉痛，這些是過敏所沒有的。特別要注意的是，凡是高燒、病程連續超過一週的，要考慮感冒引起的併發症，最常見的是副鼻竇炎（鼻涕變濃變黃持續一週以上，鼻內黏膜紅腫），如果咳得嚴重則可能併發中耳炎、支氣管炎或是肺炎。若是過敏孩童感冒了，在沒有控制好過敏的情況下，感冒引起的併發症較易發生。

免疫功能問題
「免疫力差」或「缺乏免疫力」，除了一般人所認知的營養不良、病毒感染、惡性腫瘤等後天因素造成之外，很多不為人知的先天免疫缺損疾病卻常是遺傳基因異常的結果，而且往往帶給病患終生的痛苦。若無及時適當的醫療介入，小小的生命往往提早結束。
　

當孩子有以下10項警訊，可能表示他有先天免疫缺損疾病：
1.在1年內感染中耳炎8次或以上。(2009年更新定義為4次)
2.1年內發生過2次或以上的嚴重性鼻竇炎
3.連續使用抗生素2個月以上仍未見改善
4.1年內發生過2次或以上的細菌性肺炎
5.發生過2次以上深層感染，包括腦炎、骨髓炎、或敗血症
6.反覆性的深層皮膚或器官膿腫
7.在1歲後持續發生鵝口瘡或皮膚的鰴菌感染
8.凡需靜脈注射抗生素才可清除感染
9.新生兒體重無法增加或正常生長
10.有先天免疫缺損疾病的家族史
　

至於先天免疫缺損疾病的成人，則有下列6項警訊：
1.在1年內有4次以上需要抗生素治療的感染（中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎）
2.反覆性感染或感染需要延長抗生素治療
3.2次或以上嚴重細菌性感染（骨髓炎、腦膜炎、敗血症、蜂窩組織炎）
4.3年內2次或以上X光確認的肺炎
5.不尋常的位置或菌種的感染
6.有先天免疫缺損疾病的家族史
依據桃、竹、苗罹患先天免疫缺損疾病病童推估，台灣的發生率約是2.17/10萬，略低於新加坡2.65/10萬，遠低於瑞典8.4/10萬。台灣先天免疫缺損疾病的病童，有被低估的可能。我國成人的先天免疫缺損疾病也極少被辨識出來。

總結
依據「衛生假說（Hygiene hypothesis）」，隨著周遭環境的改善，外來感染日益減少，人體對抗感染的免疫機制不活躍後，引發過敏機制轉趨強勢。近10年來，台灣過敏兒童增至20%。若早期診斷，教導如何正確地避免接觸過敏原或刺激物，並給予適當治療，則病人仍可擁有高品質的日常生活。如果你或家人有類似過敏的症狀，或擔心是否為「先天免疫缺損疾病」，建議找過敏免疫專科醫師診治，永保安康。　

本文刊載于長庚醫訊第三十卷第四期 98年4月1日發刊

如何分辨氣喘，過敏鼻炎，感冒，免疫功能差?

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

許多家長一直覺得「小孩子怎麼這麼常感冒?」;「我的小孩氣管及體質比較差」;「小朋友咳很久了也吃很久的藥了，怎麼還不會好?」等等的疑慮，而當醫師告訴他小孩可能是氣喘時，心中不免起了懷疑，因為小孩從沒喘過啊?許多家長以為要有「喘」或聽到「咻咻」的喘鳴聲才認為有氣喘，其實只有部分的氣喘孩童，在急性發作時，才有聽到「咻咻」的喘鳴聲。

　

氣喘的定義是『呼吸道慢性發炎造成的疾病，因為呼吸道慢性發炎而造成呼吸道過度敏感，因此在臨床上出現反覆咳嗽、喘鳴、胸悶及呼吸急促，這種情況在清晨和夜晚特別明顯，而呼吸道氣流阻塞的狀況可經由治療或自行恢復』。
　

其實氣喘最常見的症狀是慢性及反覆的咳嗽，而造成這種現象是因呼吸道慢性發炎所致。雖然到現今，還沒有一個很好的方法或儀器可以用來診斷氣喘，因而最重要的依據，便是「病史」，也就是臨床症狀的開始及其變化過程。所以醫師會問「咳多久了?」; 「是不是早晚容易咳?」; 「天氣變化會容易咳嗽嗎?」或者「活動或運動後就容易咳嗽?」等等問題來了解咳嗽的本質是不是氣喘造成的。

　

過敏病的發作，需同時有過敏體質再碰到會引發過敏的刺激物(過敏原)。常見的過敏病包括過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、過敏性皮膚(異位性皮膚炎)、過敏性氣管(氣喘)。過敏體質是來自於遺傳，當父母之中有一人具有過敏體質，其子女就有25%的機率會遺傳到過敏體質，而如果父母二人同時皆具有過敏體質的話，其子女遺傳到過敏體質的機會將高達75%，這也正解釋了為什麼在過敏科門診常可看到一家大小同時發病求診的主要原因。過敏體質本身並不足以引發種種鼻過敏的症狀，必須在接觸到環境中的過敏原，例如灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌、蟑螂等等，才會產生一些典型的惱人症狀。，

　

審視過敏性氣管(氣喘)的3步驟:
　

1. 病史

A. 家人有過敏性疾病或氣喘家族史。

B. 何時容易產生症狀? 何時症狀較嚴重? 何時會誘發其症狀?

C. 有症狀時是否會影響日常活動? 影響睡眠品質? 影響學校的學習? 或常因急性發作而去急診?
　

2. 理學檢查

即使有氣喘，聽診時也不一定會聽到喘鳴聲，其他可能的表現，包括：
A. 很喘時會用到輔助性肌肉幫助呼吸，如肋骨下方在呼吸時凹陷，或胸骨上方呼吸時有凹陷表示呼吸困難，說話聲音中斷。
B. 檢查其他過敏性疾病的臨床症狀，如異位性皮膚炎、過敏性鼻炎等。
　

3. 儀器檢查

但年紀太小的小朋友，並不會做肺功能檢查，所以在診斷上更形困難，只能靠病史。

何時考慮是氣喘

1. 反覆發作的咳嗽、喘鳴、呼吸急促或胸悶。

2. 以下情況會加重症狀：感冒(病毒感染時)、吸入二手菸或廢氣時、運動及接觸到過敏原(塵蟎、黴菌…)、天氣溫溼度變化大時、情緒激動時。

3. 早晚症狀較明顯。睡前或清晨較容易咳，嚴重時甚至咳醒，常合併有打噴嚏、鼻子癢、皮膚癢、揉眼睛等其他過敏症狀。

4. 做肺功能檢查時發現吸入擴張劑後，可使原來收縮的氣管擴張而改善肺功能，減少咳嗽。『並非一定要有喘鳴聲或呼吸困難才叫氣喘』。

5. 急性發作時，才會感到呼吸困難、劇烈咳嗽、胸悶。

另外，要診斷嬰幼兒的氣喘對醫師而言是很大的挑戰。2歲以下的小朋友常見的細支氣管炎也常出現呼吸急促及喘鳴，所以有喘鳴症狀並不代表是氣喘，相反的氣喘發作時也不一定會有喘鳴聲。若是當氣喘加以治療，但臨床症狀並未改善，一定要考慮罹患其他疾病的可能。

　

阿ㄑㄧㄡ… 是否是過敏性鼻炎 ?

你的小孩是否時常在早晨起床後噴嚏打個不停，或者常常抱怨「鼻塞」、「流鼻水」、「鼻子癢」、「打噴嚏」? 說不定你自己或其他家人也會有類似四大典型的症狀。或許你覺得奇怪為何自己家的小孩這麼容易感冒，三天兩頭就得往醫院跑﹔他們是否有：眼睛底下常有黝黑的眼袋、鼻尖因為不停擰鼻子產生皺折、鼻涕倒流而導致口臭、或常有清喉嚨的聲音、有時還會合併眼睛癢、揉眼睛、流眼淚。其實，很有可能你們都得了過敏性鼻炎，而不是單純的感冒。

一般來說鼻過敏最常開始發作的年齡約為5~10歲，但其實未滿周歲的幼兒也可能患有過敏性鼻炎。如果仔細追問過敏性鼻炎患者可發現，大部分鼻過敏都在20歲以前便開始出現症狀，且無性別之差異。若是有反覆發作的典型症狀，再加上個人及家庭過敏史(包括：過敏性鼻炎、過敏性皮膚炎、氣喘、過敏性結膜炎)，身體檢查時發現病患鼻腔黏膜蒼白水腫，合併有大量透明的鼻水，就可以確定。

醫學上常將過敏性鼻炎的症狀區分為兩類：

(1) 季節性鼻炎：通常由戶外過敏原引起過敏，主要是花粉，故又名花粉熱。因為不同的植物會在不同的季節產生花粉，所以症狀只在特定的季節發作。在臺灣因花粉較少，因此也較少見季節性過敏性鼻炎。

(2) 全年性鼻炎：對灰塵、塵蟎、貓狗皮毛、黴菌等室內過敏原過敏者，因全年不停地接觸過敏原，故一年四季皆有過敏的症狀，臺灣鼻過敏患者以這種居多，但一半以上於冬天症狀最嚴重。這是與入秋以後，日夜溫差大以及寒冷的天氣有關係，因此都會使過敏的症狀加重。

一般感冒的特性
　

台灣因為處在氣候濕熱的環境中，人口密度高，病原菌病毒繁殖容易，雙薪家庭大都將幼童送去baby-care center，幼兒被感染的機會很大。其臨床症狀並無早晚的差異性，且常會逐一出現 (譬如：常以喉嚨痛開始，接著打噴嚏，後來才流鼻水)，較不易引起眼睛及喉嚨發癢，常伴隨著身體倦怠、無力、頭痛、發燒、黃鼻涕、喉痛，這些是過敏所沒有的。特別要注意的是，凡是高燒、病程連續超過兩週的，要考慮感冒以外的病變，最常見的是副鼻竇炎(鼻涕變濃持續三週以上，鼻內黏膜紅腫)，如果咳得嚴重則可能併發中耳炎、支氣管炎或是肺炎。當然，若是過敏孩童感冒了，在沒有控制好過敏的情況下，併發症較易發生。

　

免疫功能差
　

『免疫力差』或『缺乏免疫力』，除了一般人所認知的營養不良、病毒感染、惡性腫瘤等後天因素造成之外，很多不為人知的先天免疫缺損疾病 (Primary ImmunoDeficiency diseases; PIDs)卻常是遺傳基因異常的結果，且往往帶給病患終生的痛苦，若無及時適當的醫療介入，小小的生命因此結束。依補體、多核球、殺手、T 以及B細胞的缺損的臨床表現，最常與過敏混淆的是B細胞的缺損。B細胞缺損的病童，大抵在耗盡母體的IgG，約胎兒5, 6個月大時發病。會反覆性鼻竇、耳朵、肺部帶有核膜的菌種(encapsule)的細菌感染或敗血病，慢性及反覆性腸胃炎(Giardia或enterovirus)、慢性腸病毒、腦炎、關節炎、不明原因的支氣管擴張。其中的反覆性鼻竇炎、中耳炎、支氣管擴張，可發生在過敏控制不佳的病患。
　

先天免疫缺損疾病 (Primary ImmunoDeficiency diseases; PIDs)的病童，有十項警訊。包括：
1) 在一年內感染中耳炎八次或以上；(2009年更新定義為四次)
2) 一年內發生過二次或以上的嚴重性鼻竇炎；
3) 連續使用抗生素二個月以上仍未見改善；
4) 一年內發生過二次或以上的細菌性肺炎；
5) 發生過兩次以上深層感染，包括腦炎、骨髓炎、或敗血症；
6) 反覆性的深層皮膚或器官膿腫；
7) 在一歲後持續發生鵝口瘡或皮膚的鰴菌感染；
8) 凡需靜脈注射抗生素才可清除感染；
9) 新生兒體重無法增加或正常生長；
10) 有PIDs的家族史。

PIDs的成人，有六項警訊。包括：
1) 在一年內有四次以上需要抗生素治療的感染(中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎)；
2) 反覆性感染或感染需要延長抗生素治療；
3) 二次或以上嚴重細菌性感染(骨髓炎、腦膜炎、敗血症、蜂窩組織炎)；
4) 三年內二次或以上X-ray確認的肺炎；
5) 不尋常的位置或菌種的感染；
6) 有PIDs的家族史；
　

依據桃、竹、苗罹患PIDs病童推估，台灣約是2.17 / 10萬，略低於新加坡2.65 / 10萬，遠低於瑞典8.4 / 10萬。台灣PIDs的病童患，有被低估的可能。而且，成人的PIDs卻極少被辨識出來。
總結
　

依據『衛生假說(Hygiene hypothesis)』，隨著周遭環境的改善，外來感染日益減少，人體對抗感染的免疫機制不活躍後，引發過敏機制轉趨強勢。近十年來，台灣過敏兒童增至20%。若早期診斷，教導如何正確地避免會誘發或加重其過敏性發炎反應的過敏原或刺激物，並給予適當治療，則病人仍可有高品質的日常生活。因此如果你有類似過敏的症狀，或擔心是否為『先天免疫缺損疾病』，建議找過敏免疫專科醫師診治，永保安康。
　　

先天性免疫缺損疾病研究緣起

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

「不如意事十之八九，常想一二」，小明的爸媽已漸漸熟悉急診室裏一張張焦慮、惶恐、期待或失望的面容。八個月大的小明，又高燒3天了。自從兩個月大開始，已是醫院的常客了。「小明出生正常，自兩個月大開始，他的皮膚常被黴菌感染，有慢性咳嗽、肺炎的症狀。體重也沒怎麼增加。還發生了2次敗血症。」小明的爸媽，似乎宿命地承受這些折難。向醫師陳述病情時，多了幾分醫療專業人員的從容，更增添了照顧小明的無奈。

像二年前小明一樣，有些孩童常為反覆性感染所苦，經常進出醫院，爸媽常因此深感愧疚，自責照顧不周。其實，就醫學觀點而言，免疫力「不佳」或「缺損」常造成病童反覆性感染。在排除因營養不良、病毒感染、惡性腫瘤等次發性原因後，原發性或先天性免疫缺損(Primary or congenital ImmunoDeficiency Diseases簡稱PIDD)，是遺傳基因突變造成的。PIDD的病童，終身為反覆性感染所苦，幼小生命常因此結束。長庚兒童醫院免疫科李文益醫師，綜觀長庚兒童醫院創院以來，台灣兒童罹患PIDD病童的情形，依據臨床表徵，免疫細胞功能分析，並佐以分子基因學的基礎，已診斷出42位病童。這些病童是從近450位疑似病童裏，鑑別診斷出來。因此推論，次發性原因十倍高於遺傳基因突變。長庚兒童醫院的「血液免疫醫療研究團隊」，提供PIDD病童，必要的協助。當中靈魂人物---血液科江東和醫師在地中海型貧血「非親屬臍帶血幹細胞移植」的經驗，在缺乏適當親屬骨髓捐贈情況下，已成功移植多位因T細胞功能嚴重缺損的病童。尤其是基因突變所導致的「嚴重複合型免疫缺損」 (Severe Combined T and B-cell ImmunoDefieicency, SCID)的「兒科免疫急症」 (pediatric immune emergency)。「血液免疫醫療研究團隊」李醫師及江醫師，為根本治療「為反覆性感染」所苦的SCID病童---小明是其中之一，經審慎評估後，恰巧是在兩年前的父親節，施予「非親屬臍帶血幹細胞移植」，治癒病童，幸運地重獲新生。(在歐美先進國家，「嚴重複合型免疫缺損」為兒科免疫急症，需具有成功移植經驗的團隊，悉心照護。)

「原發性免疫缺損疾病，PIDD」，已被發現的有206種。當中有110種已找到相對缺損的基因。其發生率，依據桃、竹、苗罹患PIDD病童推估，台灣約是2.17 / 10萬，略低於新加坡2.65 / 10萬，遠低於瑞典8.4 / 10萬。台灣PIDD的病童，截至目前為止，總合各大醫學中心的病童，有178位PIDD病童。所以依其發生率來推算，台灣應約有500位病童。因此有被低估的可能。一旦病童病程，異常猛烈或常為反覆性感染所苦，應考慮到PIDD。

PIDD的病童，有十項警訊。包括：

1) 在一年內感染中耳炎八次或以上；(2009年更新定義為四次)
2) 一年內發生過二次或以上的嚴重性鼻竇炎；

3) 連續使用抗生素二個月以上仍未見改善；

4) 一年內發生過二次或以上的細菌性肺炎；

5) 發生過兩次以上深層感染，包括腦炎、骨髓炎、或敗血症；

6) 反覆性的深層皮膚或器官膿腫；

7) 在一歲後持續發生鵝口瘡或皮膚的鰴菌感染；

8) 凡需靜脈注射抗生素才可清除感染；

9) 新生兒體重無法增加或正常生長；

10) 有PIDD的家族史。

希望醫護相關人員及父母親，能透過這十項警訊的評估，讓不幸的病童，能有機會儘早獲得適當的診治。綜觀台灣目前這178位PIDD的病童，根據2005年「國際先天性免疫缺損年會」在布達佩斯所修訂的八大類，依罹病種類多寡，依次為：1.具有特殊表徵的原發性免疫缺損症候群:如Wiskott-Aldrich syndrome (WAS: 血小板小且少、易感染、紅疹)、DiGeorge syndrome (DGS: 胸腺發育不全)、Hyper IgE syndrome (HIES: 易皮膚感染、高IgE、空洞性肺炎)、Ataxia telangiectasis (AT: 走路不穩、微血管末端擴張)。2.抗體缺損。3.複合型T細胞和B細胞缺損。4. 多核形細胞(或吞噬細胞)缺損。5.補體缺損。6.免疫失調 (Diseases of immune dysregulation)。7.先天免疫缺損(Defects in innate immunity)。8.自體發炎性疾病 (Autoinflammatory disorders) 。

台灣PIDD病童中，有近七成孩童在3歲前發病。常發生反覆性鼻竇炎、中耳炎、肺炎、敗血病、肝脾腫大或是嚴重皮膚感染。較嚴重的PIDD，尤其是「複合型T細胞和B細胞缺損」以及「多核形細胞缺損」，大抵在2個月左右或之前發病。這些嚴重的PIDD病童，需審慎評估「幹細胞移植」的可行性。若移植前，接受了活菌減毒疫苗(包括卡介苗、口服小兒麻痺疫苗、水痘疫苗等)，日後，常會發生與疫苗相關的感染。

治療PIDD原則，除一般預防性措施外(比如:預防性抗生素給予、施打疫苗前，讓免疫科醫師評估)，概括言之，病患B細胞功能不足時，施予規則免疫球蛋白輸液。多核形細胞功能缺損，可先嘗試IFN-g的治療。至於「嚴重」T細胞或多核形細胞功能缺損的病患，「幹細胞移植」是目前唯一可根治方式(基因治療，目前在實驗階段)。長庚兒童醫院的「血液免疫醫療研究團隊」，致力於提升PIDD病童的醫療品質。幫助不幸帶有此缺陷基因的家庭，自懷孕開始、新生兒的篩檢、住院診療、移植與否、移植後免疫功能重建，架構一套迅速完整的評估系統。長庚兒童醫院血液科江東和醫師，至今，已實行六十一例「幹細胞移植」。其中包括，在無適當親屬骨髓捐贈者的前提下，三十八例「非親屬臍帶血幹細胞移植」。並連續二年，受美國移植年會邀請，前往舊金山演講「非親屬臍帶血移植」，深獲歐美先進國家專業醫師的讚揚。希望透過「臍帶血移植成功」的經驗，讓台灣優質的醫療技術，造福更多PIDD的病童及其家庭。　

先天免疫缺損病童十項徵兆

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

免疫系統與原發性免疫缺損疾病簡介

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

免疫系統的組成

免疫系統是由多種不同型態的細胞與蛋白質組成，每一種組成份都有其特殊的功能，即「辨識外來物質」與「對抗入侵物」。有些免疫細胞或蛋白質只有「辨識外來物質」這種單一的功能，而部分免疫細胞或蛋白質則同時具有「辨識與對抗外來物質」雙重功能。免疫功能對身體健康扮演重要的角色，大部分的免疫功能是由多種免疫細胞或蛋白質來完成，所以，當身體的某一免疫系統組成份缺損或功能低下時，其他具相同功能的免疫細胞或蛋白質就會取代其角色。免疫系統的主要組成包括：B淋巴球、T淋巴球、吞噬細胞及補體。

一、B淋巴球：

又稱B細胞，其主要功能是製造抗體（又稱免疫球蛋白）。B淋巴球是由骨髓的原始細胞（即幹細胞）分化而來，成熟的B淋巴球存在骨髓、淋巴結、脾臟、部分小腸及少量在血管內。

當B細胞受到外來物質（抗原）刺激時，B細胞會分化成另一細胞型態，稱為「漿細胞」。

「漿細胞」是成熟的B淋巴球，可製造抗體，「抗體」是漿細胞的主要產物。當抗體產生後，會依其路徑到達血管、組織、呼吸道分泌物、小腸分泌物及淚液等。抗體是具高特異性的血清蛋白質分子，對任一外來抗原，抗體都有對其特殊的結合部位，如同鑰匙與鎖，抗體分子表面有適合多種病毒的結合部位，也有特殊針對某細菌或病毒的抗體分子。不同抗體分子有其特殊的變異性，所以，B細胞產生的抗體可對抗所有可能入侵生體的外來物質。當抗體分子辨識出外來抗原時，會立即與此抗原結合並引發一連串的其他免疫反應來破壞外來物質。

抗體分子依其結合的病原體而有不同，這種專一性功能的差異是取決於抗體的化學結構。

依化學結構可將抗體分為四種主要的免疫球蛋白，即免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）與免疫球蛋白E（IgE）。

每一類型的免疫球蛋白因其特殊的化學結構而有特殊的功能。例如，IgG是人體內含量最多的抗體，可由血管內輕易的進入組織中並可持續一個月之久。且IgG也是唯一能由母體經胎盤進入胎兒的免疫球蛋白。

IgA是漿黏性分泌物的主要免疫球蛋白，如淚液、膽汁、唾液及黏膜等，可保護呼吸道及腸胃道免於感染。

IgM是對抗抗原感染的「早期」抗體，所以在感染初期扮演重要的角色。

IgE和過敏反應有密切的關係。

抗體保護宿主免於感染有很多不同的方法，例如，病毒必須先黏附在宿主細胞的表面才會引發感染，而抗體與病毒表面結合後便能干擾病毒與宿主細胞黏附的能力，進而活化補體系統直接殺死病原體。另外，抗體抗原的結合物可使吞噬細胞較易將病原體吞入並殺死。所有這些抗體的作用，主要是避免病原體進入組織中以引發嚴重感染。

二、T淋巴球：

又稱T細胞，不產生抗體，是另一種型態的免疫細胞。其在免疫反應中扮演的特殊角色為，（1）直接攻擊外來的抗原，如病毒、黴菌或移植的組織；（2）免疫系統的調節者。T細胞也是發源於骨髓的幹細胞，在胚胎早期，未成熟的T細胞會進入胸腺，胸腺是位於胸腔內的免疫器官，未成熟的T細胞可在胸腺內發育成熟。若胎兒缺乏胸腺，則將無法產生成熟的T細胞。成熟的T細胞會離開胸腺並聚集在其他的免疫器官，如脾臟、淋巴結、骨髓及血液等。每一T細胞會和特定的抗原反應，就如同抗體抗原反應一樣。事實上是因T細胞表面有類似抗體分子的抗原接受器，不同T細胞有很多不同的抗原接受器，可保護生體對抗各種病原體。

T細胞有各種不同的功能，包括：（1）「殺手」T細胞；（2）「協助型」T細胞；（3）「抑制型」T細胞。每一種T細胞在免疫反應中扮演不同角色，「殺手」T細胞是對入侵的外來物進行實質的破壞，保護身體免於特定細菌及病毒的感染，同時對移植的組織也會引發免疫反應。「殺手」T細胞會進入受感染的部位或移植的組織中，直接與其結合並殺死它。

「協助型」T細胞的功能是幫助「殺手」T細胞攻擊外來物及B細胞製造抗體，在協助B細胞製造抗體的角色是指加強B細胞製造更多的抗體及更快的由IgM類別轉換成IgG 和IgA。

「抑制型」T細胞可抑制或終結「協助型」T細胞的活性。免疫系統若缺乏「抑制型」T細胞，在感染的恢復期，免疫反應會持續進行甚至過度反應。「協助型」與「抑制型」T細胞兩者共同在淋巴系統扮演「恆溫」調控的角色，過與不及都會使免疫反應失控。

三、吞噬細胞：

吞噬細胞是免疫系統的特殊細胞，與其他免疫細胞一樣，是由骨髓原始幹細胞發育而來，其主要功能是吞噬及殺死外來物（病原體）。成熟的吞噬細胞會進入身體的各部位，特別是血管、脾臟、肝臟、淋巴結及肺臟等。

吞噬細胞有幾種不同的細胞型態，在血管內可發現多型核白血球（中性球或顆粒球），當感染發生時，可在短時間內快速的到達受感染部位。所以，身體有感染時，血管內多型核白血球數會增加而導致白血球數升高。同時，在感染的最出幾小時內，多型核白血球會離開血管並囤積在受感染的組織中以形成「膿」。

單核球是另一種吞噬細胞，可在血液中被發現。他們會排列在肝臟及脾臟的血管管壁上，以捕捉滲入血管內的病原體。當單核球離開血管進入組織後，其外型會改變，形成巨噬細胞。

在身體對抗感染反應中，吞噬細胞提供許多重要功能。它可以游離血管並移入受感染部位，並將入侵的病原體吞入。有結合抗體或補體或兩者都有的病原體，較易被吞噬細胞吞入。免疫細胞的一連串化學反應，可促使吞噬細胞將外來物包住、吞入並殺死。

四、補體：

補體系統是由18種以上血漿蛋白組成，主要功能為保護宿主對抗外來病原體及引發發炎反應。

有些補體蛋白可由肝臟製造，有些特定的吞噬細胞和巨噬細胞也會製造補體蛋白。

補體系統必須在活化的狀態才能執行保衛宿主的功能，例如有些外來病原體須與抗體結合才能活化補體，或有些病原體可直接活化補體，被活化的補體會與病原體結合，使病原體更易被吞噬細胞消滅，另有些補體可釋放化學訊號以吸引吞噬細胞集結於發炎部位。

當整個免疫系統啟動，並集結於病原體表面時，會形成免疫細胞與病原體複合體，此時免疫細胞便穿入病原體內而將其消滅。

原發性免疫缺損疾病

當部分免疫系統缺乏或功能缺失時，即造成免疫缺損疾病。其原因包括先天免疫細胞缺損或後天的環境與病原菌造成。前者造成的免疫缺損疾病稱為「原發性免疫缺損疾病」；後者稱為「次發性免疫缺損疾病」，如HIV病毒（AIDS）、輻射線、化療及燒傷等引發之免疫疾病。

原發性免疫缺損疾病是指先天的免疫細胞缺損，或遺傳造成的免疫細胞或組織異常。目前發現的原發性免疫缺損疾病將近有100種，有些較常見，有些是屬於罕見疾病。原發性免疫缺損疾病不只影響免疫系統單一細胞或蛋白質；也會影響多重免疫系統組成。每一種原發性免疫缺損疾病彼此不同，但是都有一個共通點，就是缺乏正常的免疫功能。

原發性免疫缺損疾病是由於缺乏T細胞、B細胞、吞噬細胞或補體系統。而大部分是屬於遺傳疾病，例如性連遺傳無丙型球蛋白血症（XLA；X-linked agammaglobulinemia）及嚴重複合性免疫缺失（SCID）；其他原發性免疫缺損疾病如：常見的變異性免疫缺失症（Common Variable Immunodeficiency）及選擇性免疫球蛋白A缺失症（Selective IgA Deficiency）。這些免疫疾病的發病原因不明，但與基因及環境的因素有關。

正常的免疫系統功能主要是保護宿主免於感染，但患有原發性免疫缺損疾病者常有易受感染的傾向，包括短期間內發生多次感染、感染不易痊癒或不尋常的嚴重感染。常發生的感染部位有鼻竇（鼻竇炎）、氣管（氣管炎）、肺（肺炎）或腸胃道（感染性腸胃炎）。免疫系統的另一功能，是可分辨「自己」與「外來物」，「外來物」如病原菌、花粉或自異體移植的器官。但有些原發性免疫缺損疾病無法分辨是「自己」或「非自己」，因此更增加受感染的威脅，同時造成「自體免疫疾病」，即免疫系統攻擊自己的細胞或組織。

常見的變異性免疫缺損疾病

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

( Common Variable Immunodefeciency )

定義：

常見的變異性免疫缺損疾病的特徵為：血清中的免疫球蛋白缺少及易感染。免疫球蛋白缺少的原因不明，此種免疫缺損並非性連遺傳，男性或女性都有可能患病。常見的類型有：

1. 大部分病人有正常的B-淋巴細胞數，但無法正常的成熟、分化成漿細胞及製造不同的免疫球蛋白和抗體；

2. 少部分患者是缺乏幫助型T-淋巴細胞，無法產生抗體反應；

3. 另有一種類型是，患者體內有過多的毒性T-淋巴細胞。

臨床表徵：

約有1/3病人在兒童時期即發病，有2/3病人在二、三十歲後才開始出現症狀。主要的症狀為：

1. 反覆性感染：包括耳朵、竇、鼻子、氣管和肺部的發炎。

2. 頸部、胸部或腹部淋巴結腫大。

3. 脾臟或小腸壁的Peyer’s patches腫大。

4. 多發性關節炎，多好發於大關節處，如膝關節、踝關節、腕關節和軸關節。

5. 有些患者會有腸胃症狀，如腹痛、打隔、噁心、嘔吐、腹瀉及體重減輕等。由糞便檢查可得知是否對脂質或某些特定的醣類消化不良、病菌或寄生蟲感染。

6. 血清中免疫球蛋白及抗體減少。

7. 自體免疫反應：有些抗體會攻擊或破壞血球細胞；有些抗體則會造成內分泌失調，如甲狀腺疾病或糖尿病。

診斷：

1. 幼童或成人有反覆性感染耳炎、竇炎、氣管及肺炎。

2. 血清學免疫球蛋白檢查呈現：低IgG、IgA及IgM，有些患者會出現後兩種免疫球蛋白缺失或正常。

3. 對於小兒麻痺、麻疹、白喉、及破傷風疫苗注射，體內無法產生或僅產生少量的抗體。

4. 注射肺炎球菌疫苗(Pneumococcal vaccine)，可確定患者免疫缺損的程度。

5. 檢查血中T-淋巴細胞數及其功能分析。正常為：T-淋巴細胞佔60-70 %；B-淋巴細胞佔5-10 %。

6. 是否有家族史。

一般照護與治療：

1. 免疫球蛋白靜脈注射，可改善臨床症狀。

2. 慢性呼吸道感染患者可給予抗生素治療。

3. 有枝氣管狹窄患者，應給予物理治療及姿勢引流，可幫助肺部及氣管內的分泌物排出。　

原發性免疫缺損疾病患者的健康照護

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

在此介紹原發性免疫缺損患者在家中、學校、工作及遊戲中的一般健康照護。一般的健康評估，可增加對抗感染的知識及減低從環境中受感染的機率。對於特定的疾病，需依其症狀的特性與診治醫師做個別討論。

一般的健康評估

一、營養：

適當的飲食可提供身體正常生長發育、修復及維持身體所需。良好的飲食習慣，不但對每個人都很重要，尤其對患有免疫缺損的人更重要。兒童特別需要均衡的飲食，才能維持正常的生長與發育。飲食原則是鼓勵攝取多樣化的食物、維持理想體重、攝取適量的澱粉及纖維質、並限制油脂、膽固醇、糖、鹽與酒精的攝取。在1992年美國農業部門出版一份「飲食指引金字塔」，它建議從兒童兩歲開始就應依循由下往上原則，為：醣類攝取6-11份蔬菜類3-5份；水果類2-4份；奶酪類2-3份；蛋肉魚類2-3份及少量油脂和糖果。

二、個人衛生：

良好的衛生習慣對免疫疾病患童及其家人尤其重要。在個人衛生方面，家屬及病童應注意：

(1) 飯前及如廁後應洗手，且應使用個人的擦手巾，勿與他人共用。

(2) 較小的病童應定期清洗玩具。

(3) 有外傷或破皮時應立即擦拭消毒藥膏。

(4) 適當刷牙及使用牙線以保持牙齒清潔，並定期看牙醫。

(5) 避免與其他病人接觸。

(6) 避免到人多及密閉的公共場所（如百貨公司、購物中心…），尤其有傳染病流行時。

三、運動：

適當的運動，如游泳、騎單車、慢跑及健走等，可增進肺功能、促進肌肉強度與耐受力的發展。但有些免疫缺損患者，有易出血的傾向（如 Wiskott-Aldrich Syndrom），須與醫師討論適合的運動型態。

四、嗜好：

由於疾病的關係，鼓勵病童多從事室內活動及培養良好的嗜好如：閱讀、拼圖、建造模型及刺繡縫紉等，對其身心健康很有幫助。

特定疾病期間的健康照護

免疫缺損患者常常有反覆性感染，包括眼睛、耳朵、呼吸道及腸胃道等。當患者即使有輕微的不適，但發生次數頻繁時，應與醫師聯絡以確認治療的必要性。免疫缺損患者的藥物治療與一般健康評估是為了：

1.減少反覆性感染

2.預防合併症

3.避免使急性感染變成慢性持久性的感染

一、視覺系統：結膜炎

結膜炎主要由細菌、病毒或化學物質引起，有時會由其他疾病合併產生。主要的症狀為眼瞼紅、腫、流淚及化膿性分泌物，並合併癢、灼熱感及畏光等現象。清晨睡醒時，可以溫濕毛巾由內往外擦拭。凡接觸病人後，應立即以消毒性洗手乳清洗，避免接觸感染。必要時應看醫師，以確認是何種結膜炎及接受適當的治療。

二、聽覺系統：中耳炎

中耳炎是一種由細菌或病毒引起的中耳發炎，嬰幼兒的耳咽管短，容易感染中耳炎。患童會因疼痛而哭鬧、轉頭搖頭或抓耳多。較大的患童或成人會感不安、無法休息、發燒、噁心嘔吐等。當免疫缺損患者發生中耳炎時，應立即看醫師給予抗生素治療，以抑制發炎與避免聽覺受損，且應持續追蹤10天左右，直到確認病情完全恢復。

三、呼吸系統：包括

1.鼻炎：

由細菌、病毒或過敏引起的鼻子發炎，主要症狀為鼻塞、呼吸困難、鼻分泌物等。鼻子的分泌物因發炎情況不同而有稀稀的水狀與濃稠的黃色或綠色鼻涕。

2.咽喉炎：

由細菌或病毒引起的喉嚨發炎，主要症狀為喉嚨痛、發燒、局部紅腫及吞嚥困難。當病童

有喉嚨不適時，應立即看醫師，避免鏈球菌感染引發「風濕熱」，而有風濕性心臟病的危險。

3.急性竇炎：

在臉部、鼻腔附近圍繞著多個小孔洞且連著黏膜稱為「竇」。當正常的竇引流受阻或發生感染時，會引發頭痛、前額及臉頰脹痛，有時也會引起眼部周圍及上顎骨部位的不適，尤其在清晨會特別明顯，此乃因整夜的分泌物堆積所致。同時會伴隨發燒、咳嗽、喉嚨不適、口臭及胃口差等。若持續的發炎或反覆發炎，將變成「慢性竇炎」。

4.呼吸阻塞性肺疾病

此乃泛指呼吸道狹窄所引起的呼吸系統疾病，通常是由細菌或病毒感染所致。呼吸阻塞性肺疾病有時會在半夜突然發作，有時是漸漸發作。當發作時，家屬及病人應儘量保持冷靜，因病人緊張時更易使氣道收縮而使呼吸更困難。一旦病人有阻塞性肺疾病發生時，應告知醫師才能給予立即治療。

5.感冒：

感冒是一種上呼吸道的發炎現象，早期症狀為喉嚨乾澀，接著會有鼻塞、咳嗽及鼻涕增加，有些人會倦怠、畏冷、發燒或疼痛不適等。

6.流行感冒：

是一種具高度傳染性的呼吸道感染，有三種病毒會引發流行感冒。其主要症狀為：突然發高燒、畏冷、軟弱、疲倦、鼻炎及肌肉酸痛，有的流行感冒會引起嘔吐和腹瀉。

7.急性氣管炎：

是指氣管發炎，當上呼吸道感染如感冒時，會伴隨氣管發炎。其主要症狀有：發燒及咳嗽。剛發病時為乾咳，漸漸地變成濕咳，即氣管分泌物增多。

8.肺炎：

是由細菌、病毒及黴菌所引發的急性肺部感染，主要症狀有：畏冷、發高燒、咳嗽及呼吸和咳嗽引起的胸痛，有時也會有噁心、嘔吐和腹瀉等症狀。

個人呼吸疾病的一般照護

營養：

1.發病早期，患者缺乏食慾，應採少量多餐的流質或溫和飲食，

2.多喝溫水或不同的飲料以補充流失的電解質及水分

3.食慾改善時，宜採高蛋白及高熱量飲食，以補充急性發炎期間所流失的熱量與蛋白質。

個人衛生：

1.以清水漱口或刷牙保持口腔清潔與口氣清新。

2.以凡士林塗抹嘴唇或鼻子以防乾裂。

3.注意衣服及被單是否因流汗潮濕，必要時常更換。

4.經常洗手以防病菌傳染。

適當休息：

1.頭部以枕頭墊高可減緩鼻涕倒流所引發的咳嗽。

2.應戴口罩避免噴沫傳染。

3.對於感染肺炎及氣管炎患者，鼓勵深呼吸咳嗽，避免其他合併症產生的危險。

4.給予患者扣擊拍背以利姿勢引流。

腸胃系統疾病的健康照護

腹瀉：是指排便鬆軟、次數頻繁且成水樣狀。引起的原因可能是病菌感染、寄生蟲或有些特定藥物也會引發腹瀉。不論何種原因引起的，都要注意患者體液與電解質的平衡，輕微腹瀉時，宜採溫和飲食及補充液體。嚴重者，應觀察有否脫水現象：

1.皮膚缺乏彈性，呈現皺摺。

2.嘴唇乾裂及口舌乾燥。

3.口渴。

4.尿量排出減少。

5.嬰兒的前額凹陷。

6.眼窩凹陷。

7.不安及虛弱感。

嚴重複合型免疫缺損

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

Severe Combined Immunodefeciency (SCID)

定義：

嚴重複合型免疫缺損，是原發性免疫缺損疾病中最嚴重的一種。症狀包括T和B淋巴細胞、自然殺手細胞及自然殺手淋巴細胞的功能缺失。目前嚴重複合型免疫缺損較常見的五種已知基因型表現。如：

1. T淋巴細胞接受器的gamma鏈缺陷，最常見缺損的基因是位在X染色體上。

2.Janus-3激脢缺陷，是位於染色體19上的基因突變。

3.介白質素-7接受器的alpha鏈缺陷，位於染色體5上的基因突變，患者雖有B淋巴細胞和自然殺手淋巴細胞，但缺乏T淋巴細胞，以致B淋巴細胞的功能缺失。

4.腺苷酸去胺脢缺陷 (Adenosine Deaminase Defeciency , ADA )，位於染色體20上的基因突變，造成體內代謝功能缺陷，特別是T淋巴細胞的代謝。

5.重組酵素的活化基因缺陷 (Recombinase Activating Genes Defeciency , RAG )，位於染色體11上的基因突變，患者缺乏T和B淋巴細胞，但有自然殺手淋巴細胞。

除了以上五種，尚有：Purine nucleoside phospharylase deficiency ( PNP常合併autoimmue hemolytic anemia , neurological impairment ) 、ZAP-70、CD45-defect或是MHC class I,II Artemis , RNA ligase IV等基因缺損。

臨床表徵：

1.大抵從嬰兒時期開始即常常感冒、反覆感染，包括：肺炎、腦膜炎或敗血病等。

2.無論是正常孩童易受感染或不易受感染的病菌，都是患童的致病菌。另外PCP ( Pneumocystis carinii pneumonia肺囊胞球菌)、水痘病毒、巨噬細胞病毒、 EBV、RSV、Parainfluenzae Virus、Herpes simplex、poliovirus、rubeola、腺病毒（adenovirus）、輪狀病毒rotavirus等引起的感染，對病童也具相當的危險性。

3.嬰兒患者在接受活性減毒疫苗接種後，會引起疫苗菌種的全身感染，尤其是卡介苗(BCGitis)。

4.患童也常受念球菌（黴菌的一種）感染，如鵝口瘡、尿布疹；嚴重者引起肺炎、咽喉炎甚至腦炎等。

5.常因感染引起持續性腹瀉，造成患童體重減輕及營養不良。

6.有些患童會常因輸血引起Graft（母體的淋巴細胞）-Versus-Host（SCID患童）Disease，常出現的症狀為全身性紅疹（rash）、黃疸及下痢等。

診斷：

1.早發型反覆性感染（一般年紀小於2個月）。

2.低淋巴細胞數：出生時的淋巴細胞數小於1700cells/ul要考慮到SCID（正常嬰兒為4000cells/ul）。

3.各種淋巴細胞檢查數目：T和B淋巴細胞、自然殺手細胞及自然殺手淋巴。

4.淋巴細胞功能檢查，尤其是T、B淋巴細胞及自然殺手細胞。

5.免疫球蛋白及次級免疫球蛋白（subclass）檢查（比正常低）。

6.基因分析

7.對於有家族史或媽媽是carrier的懷孕媽媽給予產前基因診斷，可經由絨毛膜或羊水穿刺做基因分析及確認。

一般照護：

1.在流行疾病爆發時，家人應保護患童，儘量不要到密閉的公共場所，以免受感染。

2.家屬有疑似或已逝世的SCID孩童，要施打疫苗前，請先讓小兒免疫科醫師評估其免疫功能後再考慮。活菌疫苗不可打，若病童已施予IVIG於治療後，因IVIG已含有必要的抗體，不需施予任何疫苗注射，需給予預防性抗生素。

3.營養方面應採均衡飲食，但因病童通常食慾差而無法經口進食時，需藉由其他營養灌注以維持其營養所需。

治療原則：

1.SCID是兒科急症，懷疑的病童，應轉往有幹細胞移植的醫院，盡量給予必要的治療。最成功的治療方式為：幹細胞移植（來自親屬或非親屬的骨髓或臍帶血），有高成功率。

2.對於ADA引起的SCID可給予PEG-ADA治療。

3.在等待適當幹細胞時，應定期施予免疫球蛋白靜脈注射（IVIG）。

4.基因治療：有些尚在動物實驗階段，在歐美有少數成功案例。　

性連遺傳及相關自體隱性的免疫球蛋白-M過多症候群

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

( X-linked Hyper IgM Syndrome ; HIGM )

定義：

一. 性連遺傳的免疫球蛋白-M過多症候群（XHIGM），是指患者的T淋巴細胞表面缺乏CD40 Ligand蛋白質，為性連隱性遺傳疾病。其疾病特徵為：B淋巴細胞無法將免疫球蛋白-M轉換成免疫球蛋白-G及免疫球蛋白-A，以致病患血清中的IgG及IgA濃度減少，而IgM濃度正常或增加。

二. 相關自體隱性的免疫球蛋白-M過多症候群（HIGM Syndrome），除了CD40 Ligand突變造成HIGM的症狀外，與其接合的CD40基因的缺損，亦會造成HIGM，與CD40 L突變病患一樣嚴重。NEMO (X-linked) 及Iκ-α基因缺損亦會引起HIGM，但常合併外胚層組織的異常，包括：尖門牙、無汗及皮膚散熱出問題等。尚有AID及UNG基因的缺陷，此較不嚴重。

臨床表徵：

患者通常在出生後一年或兩年內開始有症狀產生，主要的問題為「反覆性感染」。

1. 反覆性的呼吸道感染，包括細菌及病毒引起的感染，尤其是PCP（肺囊胞球菌）。

2. 腸胃問題，包括腹瀉及吸收不良。

3. 嗜中性白血球減少 (Neutropenia)。

4. 淋巴結、扁桃腺、及肝脾腫大。

5. 自體免疫疾病，包括：慢性關節炎、低血小板血症、溶血性貧血、甲狀腺低下症及腎病症候群等。

診斷：

1. 患童呈現低免疫球蛋白G及A血症且免疫球蛋白M濃度正常或升高者。

2. 最常見的XHIGM，活化的T淋巴細胞中缺乏或是減少CD40 Ligand蛋白質表現。

3. 基因分析以確認其突變基因。

一般照護及治療：

1. 定期的免疫球蛋白注射（IVIG），可減少反覆性感染的發生。

2. 預防性的抗生素給予，可預防嚴重型的感染發生。

3. 對於反覆性感染的病童，可考慮幹細胞移植（來源可以是骨髓或臍帶血）。

4. 避免患童接種活性疫苗。

5. 避免患童飲用生水，宜飲用煮沸消毒完全的水，以避免腸胃道感染。　

慢性肉芽腫病

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

Chronic Granulomatous Disease (CGD)

定義

為遺傳疾病，主要病因為身體內的吞噬細胞無法清除致病的病菌，病人常會得到細菌或黴菌的感染。

所謂的吞噬細胞，是泛指身體內可以殺菌的白血球，主要分成兩大類，一種是多型性白血球（亦稱為中性球或顆粒球），另一類稱為單核球。吞噬細胞在進行殺菌時，首先得先設法移動到感染的部位，接著將致病菌吞噬，最後在吞噬細胞內進行氧化或是自由基等一連串的化學反應來消除致病菌。

然而慢性肉芽腫病的病人，他的吞噬細胞雖然可以移動到感染部位來吞噬細菌，但CGD病人本身因吞噬細胞本身缺乏氧化酶，無法產生超氧化物，以致於法進行殺菌的功能，常見的致病菌包括葡萄球菌和黴菌 (Asperginosis)。

除了吞噬細胞殺菌的功能缺損外，CGD的病人其抗體的產生，T-淋巴球的功能及補體系統的功能是正常的。

臨床上的表現

CGD的小孩通常出生時是正常的，接著開始出現一些反覆性不尋常的感染，最常見的感染部位包括皮膚、肺部、淋巴結、肝臟和骨頭，這些感染需要用上數週甚至數個月的抗生素來治療。有些感染會造成一個局部的腫塊，稱之為肉芽腫，會造成腸子或泌尿道的阻塞或是器官腫大。

診斷

當一個小孩遭受一些不尋常的嚴重感染，像肺膿瘍、肝膿瘍或是手指或腳趾這些小骨頭的骨髓炎，就須高度懷疑CGD，或是一些少見的致病菌感染像是Serratia、Nocardia、Burkholderia、Aspergillus的感染，更要高度懷疑CGD。

診斷的方法是取病人的血球，來測試他的吞噬細胞功能，特別是偵測其氧化酶的活性，或是直接分析其缺損的基因。

遺傳方式

最常見的基因缺損是位在X染色體上。隱性帶原者的母親，其中一個X染色體上帶有異常的基因，因其另一個X染色體是正常的，所以母親不會發病，但若不幸將這不正常的X染色體傳給兒子，則這男嬰就會罹患此病。

另一種遺傳方式為體染色體隱性遺傳方式，若父母雙方各帶有此一不正常缺損基因，則其下一代罹病的機會為1/4。

治療

最主要的治療是須早期發現、早期診斷，並給予積極、適當的抗生素來控制感染。通常是需要給予靜脈的抗生素治療，若是一些較難控制，且威脅生命的感染，可使用顆粒球注輸治療(granulocyte transfusions)，或是考慮施予幹細胞移植。而CGD病人在平常無重大感染時，亦須口服預防性抗生素，其中以trimethoprim-sulfamethoxasole為主。

使用干擾素注射治療也可減輕或減緩CGD病人得到感染的機率。保持個人衛生及注重清潔十分重要，避免得到感染的機會，另外不管是任何感染，一有病灶須馬上和醫師聯絡。

預後

隨著對疾病的更多認識，更積極有效的抗生素治療及預防性抗生素的使用，減少了CGD病人感染的機會，提昇了生活的品質，且隨著年紀的增長，在青春期後得到重大感染的機會也較少見，事實上很多CGD的病人不但完成了高中學業，上完大學，而且過著正常的生活呢！

迪喬治症候群

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

The DiGeorge syndrome (DGS)

定義：

迪喬治症候群為一種相當罕見的疾病，病童於胚胎懷孕十二週以前因受自身遺傳或外來致畸型因子的影響造成第22對染色體（22q 11.2）長臂發生缺陷，以致造成在胚胎演化中，胸腺、副甲狀腺及大血管於由第三及第四咽頭小囊發育的過程受到干擾，導致胸腺不發育或發育不全，造成T細胞無法成熟及細胞性免疫不全。與唐式症一樣，病童通常有著象徵性的臉形。並有著先天性的疾病如心臟疾病與甲狀腺的發育不全。

臨床表徵：

1.顏面異常包括低位耳、耳漩的位置較低，中間與尖端的耳朵位置異常、魚狀嘴、兩眼距過寬、扁而寬的鼻子，向前傾斜的鼻孔、短人中、小下巴、小頭。

2.副甲狀腺機能低下，低副甲狀腺素血症造成新生兒低血鈣性抽搐。

3.先天性心臟病：隔膜缺損, 腦室隔膜缺損, 主動脈異常, 肺門閉鎖。

4.先天性胸腺不發育或發育不全。

5.神經系統：腦脊髓膜突出、腦水腫。

6.胃腸道系統：食道閉鎖、氣管與支氣管問題、無肛門、胃腸道錯置。

7.泌尿生殖系統：腎盂積水與腎囊發育異常。

8.免疫系統：免疫不全、易被感染。

9.生化與代謝症狀：低血鈣。

10.成長與發展：發展遲緩。

診斷：

病童顏面異常。免疫學檢測T細胞數目之減少，細胞性免疫功能不全。副甲狀腺機能低下，低副甲狀腺素血症造成新生兒低血鈣性抽搐。

產前診斷：使用FISH（fluorescent in situ hybridization）來偵測第22對染色體（22q 11.2）長臂發生的缺陷。

一般照護：

家長需定期至小兒心臟科、小兒內分泌科與小兒神經科進行追蹤，並針對孩子的發展進行心理發展衡鑑與接受早期療育的協助。專家與家庭的共同合作是協助孩子發展重要的歷程與關鍵。

治療原則：

1.胎兒胸腺移植。取小於14個禮拜之胎兒胸腺，以減少移植物對抗宿主反應的發生率。此手術對免疫系統的重建為短暫的且部份的。　

2.骨髓移植。　

3.鈣質合併維生素D或副甲狀腺素來治療低血鈣症。　

4.先天性心臟病常造成心臟衰竭，有時須要外科手術之即時治療。　

5.為了避免移植物對宿主反應，所輸注的血液皆須經由的放射線照射處理。　　

Ataxia-Telangiectasia

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

定義：

A-T是一種罕見的遺傳性神經障礙，是一種漸進性小腦運動失調的疾病，症狀出現在孩童學期。它會漸漸地損害部份的小腦，造成無法平衡和不能協調。許多病人合併有舞蹈指痙症，結膜的毛細管擴張，離子化輻射的敏感度增加。A-T 會削減免疫系統，也會大幅增加年輕患者的白血病和淋巴瘤的致病風險。

臨床表徵：

1. 運動失調發生於12個月大到18月大，病人主訴第一個就是走路有問題，接著講話會口齒不清，尤其是字詞間距閃爍不等，有時候會快，有時候會慢；除此之外，還有吞嚥困難，咽喉的肌肉不協調，容易嗆到；再久一點會有測距不準，手做很精準的動作會有問題。如果病人只有走路不好，但吞嚥、講話、寫字都沒問題，則很可能不是小腦，而是脊髓或周邊神經與肌肉的問題。

2. 微血管擴張常於2歲左右產生，可遲至8歲才發生。主要見於眼球結膜、鼻樑、耳朵及前肘窩。

3. 反覆性鼻竇肺部感染於生後不久發生，亦可於10歲以後發生。

4. 病童常有青春期第二性徵缺乏及智能不足等現象。

5. 提早老化等特徵，同時也會罹患癌症。

6. T及B細胞免疫異常。　

7. 血中甲型胎兒蛋白高值。

診斷：

神經系統檢查中步伐的檢查是非常重要的一項，因為走路要走得好，需要很多神經系統功能的協調，包括運動系統、感覺系統，小腦路徑等。

A-T是一種體染色體隱性遺傳障礙。得到該症的孩童其父母一定同時帶因，該對夫妻每一次懷孕都有25%的機率產下帶有ATM基因突變小孩。 ATM 帶因者會增加致癌風險，在許多家庭中，產前篩檢可直接經由DNA突變分析或是經由遺傳相關基因分析而達成。

臨床上可以偵測位在染色體11q22-q23的 ATM基因突變來幫助診斷具有症狀又是高流行率種族的病人。若病患被懷疑有A-T，但找不到可識別的ATM突變，其診斷要依靠其他的檢驗，包括alpha胎兒蛋白血清集中濃度檢驗、7；14 染色體位置改變的鑑定，免疫不全檢驗，或是在試管內做輻射敏感度化驗，一個得病家族成員，如果無法鑑定出可識別的基因突變，其處於危險的家族成員可以接受DNA為基礎的檢驗做遺傳相關基因分析以便做基因的咨商。

治療原則：

1. 早期診斷及治療反覆性鼻竇肺部感染，以防肺部合併症的產生。　

2. 持續性廣效抗生素治療。　

3. 靜脈注射免疫球蛋白。　

4. 骨髓移植、胎兒胸腺移植、胸腺荷爾蒙的療效，目前皆尚未確定。　

5. 基因療法在未來也許可行。　

6. 輸注血液成分須經放射處理

白血球黏著缺乏症

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

Leukocyte Adhesion Deficiency (LAD)

定義：

屬於一種遺傳疾病，主要病變原因為身體內的吞噬細胞無法到達發炎的部位進行有效的殺菌，因此這種病人常會得到反覆性的感染。吞噬細胞在進行殺菌時，首先得移動到感染的部位，接著將致病菌吞噬，最後在吞噬細胞內進行一連串的化學反應來消除致病菌。然而白血球黏著缺乏症（LAD）的病人，他的吞噬細胞因缺乏細胞表面上沾黏分子（adhesion molecule），無法和血管壁進行黏合穿透的動作，因此無法翻出血管壁，移動到發炎部位來吞噬致病菌。

除了吞噬細胞殺菌的功能缺損外，LAD的病人其抗體的產生，T-淋巴球的功能及補體系統的功能通常是正常的。

臨床上的表現：

一般而言，在出生後即出現臨床症狀，包括臍帶斷臍的時間較晚（超過一個月），常併發新生兒臍炎。另外病童因牙齦炎，牙周炎造成的牙齒成長不好。接著，會發生反覆性的皮膚，呼吸道及胃腸道感染。常見的致病菌包括葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌感染，這些感染通常需要用上數週甚至數個月的靜脈注射抗生素來治療。

診斷：

當一個小孩臍帶斷臍的時間較晚或是曾併發新生兒臍炎，且常遭受一些不尋常的嚴重感染，抽血發現異常的白血球數目上升（數目高達兩、三萬以上），在急性感染時更可高達十萬以上，就須高度懷疑LAD。

實驗學診斷的方法是取病人的血球，來測試他的吞噬細胞功能，特別是偵測其吞噬細胞表面上沾黏分子（adhesion molecule）CD11b/CD18或是CD15-S的表現。根據CD11b/CD18的表現多寡，可將LAD分成嚴重型及中度型，中度型臨床表現較輕微。

遺傳方式：

主要是以體染色體隱性遺傳為主，若父母雙方各帶有此一不正常缺損基因，則其下一代罹病的機會為1/4。

治療：

最主要的治療是須早期發現、早期診斷，並給予積極、適當的抗生素來控制感染。通常是急性感染時，白血球數升高，需要給予靜脈的抗生素治療。而LAD病人在平常無重大感染時，建議口服預防性抗生素，其中以trimethoprim-sulfamethoxasole為主。

目前，根本有效的治療方式，是進行骨髓或是臍帶血幹細胞移植手術，國外已經有許多移植成功的案例。若是沒有辦法接受幹細胞移植手術，嚴重型的LAD病童常因反覆性感染而在兩歲之前死亡。

Wiskott Aldrich 症候群

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

定義：

Wiskott Aldrich Syndrom（WAS）是一種原發性免疫缺損疾病，包含的免疫細胞缺損有T、B淋巴細胞及血小板。典型的WAS有三種特徵：1.因血小板減少而增加潛在出血的危險；2.反覆性細菌、病毒及黴菌感染；3.皮膚溼疹；長期的患者易有罹患自體免疫疾病及癌化的機率。WAS是因位於X染色體上製造WAS蛋白質的基因發生突變，導致WAS蛋白質無法完全製造或製造不足，而影響臨床症狀表現的嚴重程度。

臨床表徵：

1.嬰兒一出生後或一歲內即開始發病。

2.臨床症狀因人而異，包括血小板減少

3.出血：皮下紫斑、淤青、血便、牙齦出血、長期的流鼻血、關節出血或顱內出血等。

4.免疫缺損：T、B淋巴細胞減少及功能缺失。

5.反覆感染：包括中耳炎、竇炎、肺炎及腦炎，嚴重者會有敗血病。

6.皮膚溼疹、尿布疹局部發癢及燒灼感。

7.自體免疫反應：常見的形式有，抗體破壞自身紅血球而導致貧血；發燒關節腫大；腎炎；腸胃症狀；偶而會有皮膚、心臟、腦部及內臟器官的血管炎發生。

8.癌化反應：最常發生在青少年及青年的患者，有時幼童患者也會發生。常見的惡性腫瘤有：淋巴癌及白血病。

診斷：

1.男性病童、伴有不正常出血及紫斑。

2.檢查血小板：是否有血小板變形、變小或數目減少。

一般照護與治療：

1.給予患童的父母及家人心裡支持。

2.預防性抗生素治療，可預防反覆性感染發生。

3.靜脈注射免疫球蛋白，可改善反覆性感染及自體免疫系統疾病的症狀。

4.患童常有嚴重的溼疹，勿過度洗澡，以免造成皮膚乾燥而使濕疹惡化。宜添加嬰兒油於浴缸中，或塗抹潤膚乳液於乾燥部位，一天多次。

5. 對於濕疹部位可適度擦拭類固醇藥膏，但，臉部不可用高劑量的類固醇。

6.嚴重血小板缺少且伴有出血不止時，應給予血小板靜脈輸注。

7.患童若接受脾臟切除術，有90%以上的病人其血小板減少的現象會改善；但相對的，會增加血管炎及腦膜炎的機率。

8.病童應避免活性疫苗注射，以免病毒感染。

9.根本有效的治療方式為：骨髓移植或臍帶血幹細胞移植。

IgG亞類缺乏

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

IgG Subclass Deficiency

定義：

人體有五種免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE，以IgG的含量最多，可分成四亞類IgG1(佔60-70%)、IgG2(佔20-30%)、IgG3(佔5-8%)、IgG4(佔1-3%)。選擇性IgG亞類缺乏是指體內只缺乏某一種或兩種IgG亞類，其餘免疫球蛋白有正常量。

免疫球蛋白IgG1和IgG3主要是對抗白喉和破傷風細菌所分泌的毒素以及病毒性蛋白；而IgG2可以辨識肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌的多醣體，進而消滅病源。

不同的IgG亞類在血液中的數量隨著年齡而變化，例如IgG1和IgG3約五到七歲就可以達到成人的標準值；而IgG2和IgG4約十歲就可以達到成人的標準值。

臨床表徵：

IgG缺乏病人臨床上常見反覆性中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎的病症，不過嚴重程度不如複合型(IgG+IgA+IgM)缺乏所引起的X連鎖無丙種球蛋白血症(XLA)和常見變異性免疫不全(CVID)來的嚴重。

1.選擇性IgG1亞類缺乏非常罕見。

2.IgG2亞類缺乏好發於孩童。

3.IgG3亞類缺乏則在成人比較常見。

4.IgG4亞類缺乏常與IgG2亞類缺乏同時發生，目前並不清楚單獨IgG4亞類缺乏有何意義。

診斷：

1.在成人和孩童常見反覆性中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎的病症。

2.檢驗血清中只缺乏某一種或兩種IgG亞類，其餘免疫球蛋白(全部的IgG、IgA、IgM)有正常量或接近正常值。

3.常見IgA伴隨IgG2和IgG4缺乏；例如Ataxia-Telangiectasia(一種漸進性小腦運動失調的隱性遺傳疾病，也會削減免疫系統)與IgA、IgE、IgG2和IgG4缺乏有關。

治療原則：

相對於成人來說，選擇性IgG亞類缺乏比較容易發生在孩童身上。根據這個發現，對多數病童來說，隨著年齡漸長，他們體內的IgG含量就會達到成人標準，選擇性IgG亞類缺乏的症狀就會減輕或痊癒。

常見的治療方式：

1.對於反覆性中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎等症狀，施以抗生素治療，以避免耳朵與肺部的永久性傷害。

2.對於複合型的免疫球蛋白缺乏，則施以替代性γ球蛋白治療。　

選擇性的IgA缺乏

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

Selective IgA Deficiency

定義：

選擇性IgA缺乏是在血清和分泌物中嚴重缺乏或完全缺乏IgA免疫球蛋白，為最常見的抗體免疫疾病。這種疾病的成因不明，但症狀因人而異；有些病人症狀輕微似乎沒有臨床上的特徵，有些病人則有明顯的臨床病症。

此種病人血液中的其他免疫球蛋白(IgG、IgM、IgD、IgE)有正常量，而且其T淋巴球、吞噬細胞和補體系統都正常或接近正常，連B淋巴球似乎都是正常的，僅僅無法發育成可分泌出IgA的漿細胞。

IgA是黏膜分泌物的主要免疫球蛋白，如淚液、膽汁、唾液及黏膜等，可保護呼吸道及腸胃道免於感染。若缺乏IgA可能引起諸多粘膜性感染。

臨床表徵：

此類病人常見的臨床表徵有以下三種：

1.容易受到感染：

常見反覆性中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎的病症，需要長時間使用抗生素，但也無法完全根治。

2.引起自體免疫反應：

所謂自體免疫是指身體產生抗體或T淋巴球來對抗自己的組織，而對自身產生危害。與IgA缺乏有關的自體免疫反應有風濕性關節炎、红斑性狼瘡、和血小板低下紫斑症，有的甚至會對內分泌系統和腸胃道系統有所影響。

3.容易過敏：

此類病人比起一般人更容易過敏。過敏症狀多變，常見氣喘或是食物過敏引起腹瀉。

診斷：

1.慢性或反覆性感染。

2.過敏。

3.自體免疫反應。

4.慢性腹瀉。

5.血清IgA含量低於標準值，但其他免疫球蛋白含量或功能正常；有些病人會伴隨著IgG2缺乏的症狀。

治療原則：

治療選擇性IgA缺乏病人時，得視其症狀，對症下藥。

1.若同時有IgA和IgG2缺乏者，可以使用替代性γ球蛋白治療，可以減輕感染的頻率。

2.若是慢性或反覆性感染者，可用抗生素治療；某些慢性鼻竇炎或支氣管炎的病人，需要長時間的抗生素治療。

3.對於產生自體免疫者，可以視情況使用抗發炎藥物、類固醇，或荷爾蒙治療。

4.對於過敏者，與一般過敏治療相同。

原發性免疫缺損疾病特殊治療方法

◎林口長庚兒童過敏氣喘中心主治醫師　李文益

Specific medical therapy

簡介：

在此介紹幾種用於原發性免疫缺損疾病的特殊治療方法。這些特殊治療處方能有效改善大多病患症狀以及生活品質。以下就介紹這幾種特殊療法。

靜脈注射免疫球蛋白療法：

免疫球蛋白的主要成分是IgG，約佔機體免疫球蛋白總量的75%，不僅具有與抗原特異性結合的特征，還有固定補體、調理單核巨噬細胞吞噬能力的生物學特性，而且是唯一能夠通過胎盤為胎兒提供免疫保護作用的免疫球蛋白。80年代初，大劑量靜脈用免疫球蛋白（IVIg）治療兒童特發性血小板減少性紫斑成功後，這項治療已被廣泛用於多種先天性、獲得性免疫缺陷病和自身免疫性疾病。

免疫球蛋白是由人類的血漿所提煉製造，因此如同其他血液製劑，仍然要經過處理，以杜絕A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、愛滋病、梅毒與HTLV（Human T-lymphotropic viruses；人類T淋巴病毒）等疾病傳播的可能，目前上市的免疫球蛋白都有經過這道嚴格把關。

靜脈注射免疫球蛋白的劑量會隨體重調整。而靜脈注射免疫球蛋白的副作用：大多是輕微且是自限的，包括發燒、頭痛、肌痛、噁心、局部發紅、心跳快、無菌性腦膜炎、過敏與急性腎衰竭等，當然最嚴重的副作用還是在IgA缺乏病人身上產生的過敏休克反應。靜脈注射免疫球蛋白的病症有：原發性體液免疫不全、原發性血小板缺乏紫斑症、骨髓移殖、兒童HIV感染。

造血幹細胞移植手術：

將健康的骨髓由他人或自己身上，移植到不健全或功能以損害的骨髓中，能有效改善病患疾病惡化，並且能使細胞繁殖分化，滋生成各類血液細胞,用以治療多種血液疾病。骨髓移植的適用疾病包括再生不良性頻血、白血病、惡性淋巴瘤、地中海型貧血、嚴重複合免疫缺損症候群等。

骨髓移植普遍存在兩大障礙，排斥( graft rejection )及續發症候群的發生 ( secondary syndrome ) 不同個體間之骨髓移植會排斥，利用免疫抑制劑及輻射可降低宿主的免疫力，使之與外來的骨髓相容，不致排斥。在骨髓移植未被排斥的患者中部份會發生不同程度的腹瀉，體重減輕，皮膚病灶或肝細胞壞死，臨床症狀程度與移植骨髓內淋巴數目成正比，故了解當骨髓移植到免疫力弱的宿主体內時，接種到體內的異体免疫淋巴球具有傷害宿主組織的能力，因而造成器官組織傷害，此種外來的免疫球喧賓奪主反而造成症狀的現象稱作「接種物對抗宿主」疾病 ( graft-versus-host disease, GVHD)，臨床更分為急性與慢性，嚴重急性接種物對抗宿主疾病甚至可以致命。

此症候群發生率及程度與捐髓者及受髓者間組織型( major histocompatibility antigen )差異度有關，愈相近的移植發生機會愈少，因此選擇適當的骨髓捐贈者是非常重要的事情。

人類白血球抗原吻合系統（human leucocyte antigen ;HLA）的發現促成1968年成功完成全球首例組織型完全吻合( HLA-matched)的血緣異体骨髓移植，初時應用於先天免疫缺乏症病人，後更擴及嚴重再生不良性貧血及白血病患者。

目前已發展了多種更精密的組織抗原型分子鑑定法，可以在非親屬間選擇最適當的捐髓者，近年非親屬骨髓移植日漸普遍. 由於致病機轉的日漸了解，移植前給予足夠的免疫抑制治療，可降低接種失敗率，移植後適當的免疫壓抑，則可避免發生接種物對抗宿主疾病。

干擾素療法：

干擾素是一種蛋白質，當人體在遇到病毒侵入時，會自動產生。

干擾素主要分成三大種類：α、β、γ。這其中於癌症免疫治療領域中。

干擾素具有免疫調節功能：干擾素可調節輔助性T細胞及抑制性T細胞增加免疫系統毒性T細胞對感染細胞的確認，並予以殲滅。干擾素可以影響第一型主要組織配合複合體在肝細胞的表現，進而促使殺手型T細胞對病毒抗原的成功辨認及反應。干擾素可增進自然殺手細胞的活性並加強吞噬細胞的吞噬作用。慢性肉芽腫病患(CGD)其免疫細胞的吞噬作用失常，對於某些特殊細菌和真菌無法進行吞噬作用因此可以利用干擾素的給予加強其吞噬細胞的吞噬作用。γ干擾素(INF-γ)可改善嗜中性球和單核球的功能，對預防真菌感染有幫助，但確切的作用機轉仍待深入的研究。

PEG-ADA酵素

ADA 是體內負責嘌呤代謝的酵素，廣佈於哺乳動物的組織細胞中。腺嘌呤脫氨酶缺乏症(ADA缺乏症，Adenosine Deaminase Defeciency )和嘌呤核苷酸磷酸化酶缺乏症（PNP缺乏症，Purine nucleotide Phosphorylase Deficiency）是最常見的體染色體遺傳疾病，由於欠缺這類酵素分解嘌呤，導致體內核苷酸代謝物的累積，這些代謝物通常都對T細胞有嚴重的毒害。

此治療方法常應用於嚴重複合型免疫缺損(SCID)的病患，是原發性免疫缺損疾病中最嚴重的一種。症狀包括T和B淋巴細胞、自然殺手細胞及自然殺手淋巴細胞的功能缺失。目前嚴重複合型免疫缺損較常見的五種已知基因型表現。如：腺苷酸去胺脢缺陷，位於染色體20上的基因突變，造成體內代謝功能缺陷，特別是T淋巴細胞的代謝。對於ADA引起的SCID可給予PEG-ADA治療。

基因療法

基因治療指的是將正常的基因送進人體內，替代有缺陷的基因，來改善或減緩病人的病情。然而就目前的基因治療技術而言，並無法直接修補有缺陷的基因，所以現在的方法乃是藉由增加患者體內的正常細胞數量，以正常基因的機能來治療疾病。

我們以腺核苷去胺酶缺損症（adenosine deaminase；ADA）的治療作為例子，腺核苷酸是製造DNA及RNA所需之原料，因為病人體內去胺酵素的缺乏，大量的腺核苷酸會累積而無法代謝，然而過多的腺核苷反而會抑制細胞生長。漸漸地，免疫細胞的機能也會跟著受到阻礙，人體的免疫功能就會不正常。因此，如果想要治療這種疾病，只要在患者血液中補充ADA酵素，便能達到治療效果。而另一個方法，就是設法將產生ADA的基因轉殖入患者的體細胞內，讓患者身上的細胞亦能和正常人一樣地製造出ADA酵素。此治療方法亦可應用於嚴重複合型免疫缺損(SCID)的病患。

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