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HPV VACCINE ADVERSE REACTION REPORT

民眾基本資料:    男 女 身份證號碼  
姓名   病歷號碼  
監護人   出生日期  年月日
電話 （）  
地址
注射機構資料
機構 電話 （）
醫護人員  
地址
異常反應狀況
時間  年月日時分
藥廠 MSD       GSK
注射

　

第一劑  年月日時分

第二劑  年月日時分

第三劑  年月日時分
異常

發燒情形：度 ，  年月日時分

懷孕情況： 於年月日懷孕，目前第週。

過敏：                                              

注射部位特徵：                                      

抹片追蹤異常：                  ，年月日

HPV檢驗異常：                   ，年月日

其他：                                              

　
處置

處置內容：

　

給藥：

1.藥物名稱：                                        

2.藥物劑量：                                        

返家觀察。

住院觀察：年月日，主治醫師為

轉診：

1.轉診機構：

2.轉診機構單位：
申報機構  
填單日期

 年月日時分