甲狀腺手術 (Thyroid Surgery)

甲狀腺手術即在手術中切除部份或全部甲狀腺，大多的甲狀腺疾病的預後及存活率佳，病人因疾病的不同而需要接受不同程度的甲狀腺切除，通常在接受全身麻醉的情況下進行 手術。

常見甲狀腺手術的方式：

1. 部分甲狀腺切除術（partial thyroidectomy）：只切除部分的甲狀腺。

2. 單側葉甲狀腺切除術（thyroid lobectomy）：切除單側整葉甲狀腺。常用於治療單側甲狀腺腫瘤，或術前診斷不確定的病患— 如：細針抽吸切片檢查為濾泡瘤、Hurthle細胞瘤、疑似惡性、無法診斷的（non-diagnostic)、等病患，藉由此術式來確診癌症或非癌症、和治療。

3. 次全/近全甲狀腺切除術（subtotal/near-total thyroidectomy）：切除兩側大部分的甲狀腺組織，常用於治療格雷夫斯病或多發性結節甲狀腺腫的病患。 【 Hartley Dunhill operation：一側整葉甲狀腺全切除，而另一側次全甲狀腺切除手術】

4. 甲狀腺全切除術（total thyroidectomy）:切除全部的甲狀腺組織（包含兩側葉及峽部）。常用於治療甲狀腺癌的病患，及少數多發性結節甲狀腺腫、格雷夫斯病的病患。

5. 完成式甲狀腺切除術（completion thyroidectomy）：對曾接受部分甲狀腺切除（如：單側葉甲狀腺切除術）的病患，進一步切除剩餘的甲狀腺組織。

6. 頸部淋巴廓清術（neck lymph node dissection）：移除頸部區域的淋巴結和週邊組織，常與甲狀腺全切除術一起進行來達成甲狀腺癌治療的目的。

內視鏡影像系統輔助甲狀腺切除微創手術（Minimally invasive vedio-assisted thyroidectomy）（MIVAT)

MIVAT應用內視鏡對神經、血管的影像放大，幫助外科醫師辨識之，有助於減少損傷的機會。改善傷口的美觀（傷口僅1.5～2.5 公分；傳統甲狀腺手術則為4～5公分以上）,與其他腹腔鏡微創手術不同的是，這項手術僅使用單一個切口且術中不需灌注二氧化碳。不過並非每個需要甲狀腺手術的病人都適合接受這項手術，約佔甲狀腺手術的20%，其手術的適應症和禁忌症如下：

1. 適應症：

   • 甲狀腺結節的大小：最大徑小於3.5公分；

   • 甲狀腺的體積：總體積小於30c.c;

   • 早期分化癌：如Ⅰ期或小的Ⅱ期乳突癌（Papillary carcinoma）；

   • 濾泡型病灶（Follicular lesions）

   • 預防性甲狀腺切除術：如帶有RET致癌基因的病人。

2. 相對禁忌症：

   • 甲狀腺結節大於3.5公分；

   • 甲狀腺總體積超過30 c.c;

   • 有甲狀腺炎病史；

   • 甲狀腺機能亢進症

   • 單側接受過傳統甲狀腺（或副甲狀腺）手術者

   • 身體解剖結構限制：如肥胖且脖子短的病人

3. 絕對禁忌症：

   • 非早期甲狀腺癌；

   • 術前已有淋巴結轉移的證據；

   • 大的多發性甲狀腺結節腫 （large multinodular goiter)

   • 有頸部放射線病史；

返喉神經偵測器：

全身麻醉時，麻醉科醫師將附有特殊電極的氣管內管與聲帶相接觸，手術中醫師使用探針以小電流刺激，當返喉神經受到刺激時聲帶上的電極便接收到訊號，傳送到顯示器上。運用『返喉神經偵測器』能幫助醫師在手術中尋找、辨認返喉神經以免神經被傷害，對於接受較困難的甲狀腺手術病患如：較大的腫瘤、甲狀腺癌或再次甲狀腺手術者，更能有效減低甲狀腺手術造成返喉神經受損而使聲帶麻痺造成聲音沙啞的併發症的風險。

但目前此儀器所需的特殊材料仍無健保給付，病患可根據自己的實際情況加以選擇，讓手術更有安全保障。

☆甲狀腺機能亢進手術的術前準備：

甲狀腺機能亢進若控制不當，會大幅增加手術期間和麻醉的風險，除一般外科手術的必要的常規檢查和檢測外，術前須

• 按時服用抗甲狀腺藥物（如：carbimazole, methimazole, propylthiouracil）：可減少甲狀腺荷爾蒙的產生，但可能會增加甲狀腺的血管供應 。

• β受體阻斷劑治療（如：propranolol, atenolol, metoprolol）：可舒緩甲亢的症狀，以及在週邊組織抑制T4→T3的轉換。

• 碘劑（Lugo’s solution, SSKI）：等到甲狀腺機能降至正常或接近正常時（或基礎代謝率BMR+15%以下），脈搏數率在90下/分後，在手術7～10天前停服抗甲狀腺藥物，改服碘劑7～10天,使甲狀腺縮小和減少甲狀腺的血流量，可減少手術的出血量、降低發生甲狀腺風暴（thyroid storm）或其他併發症的風險。

甲狀腺手術的併發症：

1. 手術後出血併形成血腫。最常在手術後2 - 4小時內發生，但也可能在手術後幾十分鐘發生。血腫太大時，有時會導致呼吸困難而必須緊急處理，打開手術傷口、再次手術；

2. 呼吸困難。可能因血腫、氣管軟化塌陷、喉頭水腫、痰液阻塞、返喉神經損傷等因素造成，但有時原因不明。

3. 手術後之傷口感染：(1% - 3%)；

4. 手術後傷口附近皮下血腫或血清腫；

5. 甲狀腺風暴(thyroid storm / thyrotoxic crisis)：(1% - 2%)常發生在術後12～36小時內，尤其是術後24小時內發生的機會較多，屬於甲狀腺機能亢進症嚴重的急性併發症，雖然是相當罕見的危急症，但其死亡率高達20%以上，病患可因長期未接受抗甲狀腺藥物治療、感染、懷孕生產、外傷、手術（甲狀腺或其他手術）、等因素而誘發此疾病，發生機制可能與甲狀腺激素的大量釋放、甲放狀腺素結合球蛋白減少而使得導致free T3, free T4濃度增加、身體對高甲狀腺激素的適應能力缺損、等有關聯。患者常見的表現症候如：

   • 術後體溫突然升高至39⁰C 以上；

   • 脈搏加快（心跳>120/min）、或心率不整；

   • 血壓增加（收縮壓較術前增高40mmHg以上） ；

   • 可伴隨抽搐、煩躁不安、譫妄；

   • 噁心、嘔吐、腹瀉、 脫水；

   • 呼吸困難、多器官衰竭、等症狀。
     

6. 暫時性返喉神經麻痺，會有聲音嘶啞情形：(1.5% - 6.7%)；

7. 永久性返喉神經麻痺併聲音嘶啞：(0.8% - 4.0%)；

8. 上喉神經外側枝損傷：（20-25%）發高音時聲調會受影響。內視鏡影像系統輔助甲狀腺切除微創手術可減少發生的機會；

9. 副甲狀腺機能低下症：多為暫時性，病人常在術後1～2天發生手腳麻木、 抽搐 的症狀，用維生素D和鈣片即可改善，經過2～3週後症狀便會消失。永久性副甲狀腺機能低下約僅1.5%；

10. 甲狀腺機能低下症：通常發生於全甲狀腺切除的患者，需服用甲狀腺素治療；

11. 乳糜漏：偶爾會發生在做頸部淋巴廓清術的患者；

12. 交感神經幹受傷：極為罕見，可能造成同側眼瞼下垂（Horner's sign）;

13. 橫膈神經損傷：亦極為罕見

※【需注意的是一旦接受甲狀腺全切除的病患，必須終身服用甲狀腺素 】