嘉義長庚紀念醫院

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外科的甲狀腺疾病 (Thyroid Disease and Surgery)

 

外科手術在各式各樣的甲狀腺疾病如:甲狀腺發育異常、甲狀腺腫、良性甲狀腺腫瘤、甲狀腺機能亢進、甲狀腺眼球病變、甲狀腺癌症、等疾患的治療上扮演重要的角色。

一、甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct cyst):為最常見的甲狀腺發育異常,因為胎兒期甲舌管退化不全所形成的先天性囊腫,多位於頸部中線舌骨下區和舌骨的周圍,臨床上常在頸部前面的中間部位形成腫塊,大部分的人在20歲以前被發現,囊壁常有繼發性的炎症,部分病例的囊壁可找到正常的甲狀腺組織,有時這些甲狀腺組織可發生癌變,而形成甲狀腺癌。

治療甲狀舌管囊腫以手術切除為主,如:Sistrunk procedure—切除整個囊腫、甲舌管直到舌根的部位,以及切除內側段的部分舌骨。

 

二、甲狀腺腫(Goiter):

    1. 非毒性甲狀腺腫(Nontoxic Goiter):又稱為單純性甲狀腺腫(Simple Goiter),常為地方性分布,常與飲食習慣有關聯,一般不伴隨甲狀腺功能亢進或減退的表現,常見的病因如:

      (1)、缺碘:可引起甲狀腺素合成減少,通過負迴虧作用刺激腦下垂體的TSH分泌增多 ,進而刺激甲狀腺濾泡上皮增生,另一方面所合成的甲狀腺球蛋白沒有碘化而不能被上皮細胞吸收利用,而造成濾泡腔充滿膠質,引起甲狀腺代償性腫大。台灣幾十年前為「地方性甲狀腺腫」的盛行地區,為預防及治療甲狀腺腫,政府至1967年開始實施全面「食鹽加碘」至今,目前台灣已不是地方性甲狀腺腫的盛行地區,攝取的碘已足夠,甚至有過多的現象。

      (2)、致甲狀腺腫物質:腐植酸 (Humic acid),吸煙、高麗菜、甘藍、大頭菜、油菜、木薯、等含硫氰酸鹽類(thiocyanate)會抑制甲狀腺內碘的轉運,使甲狀腺素合成減少。而某些藥物如:Sulfadimethoxine、Iopanoic acid(含碘的顯影劑)、Lithium、Amiodarone、Phenytoin、Carbamazepine、等可能干擾甲狀腺素的合成或代謝的過程,而導致甲狀腺腫。

      (3)、高碘:正常人的每日碘的生理需求量為120~150μg,如常年飲用含高碘的水、食用高碘的海產或海藻、等超過生理需求量的碘,碘過多會影響酪氨酸氧化,使碘的有機化過程受阻,甲狀腺激素合成下降。

      (4)、缺乏鋅、硒等微量元素:缺硒會使甲狀腺原氨酸脫碘酶的活性降低, 使T4轉化為T3受阻。

      (5)、散發性甲狀腺腫(Sporadic Goiter):主要發生於碘充足的地區,大部分的患者沒有明顯的病因。

      ☆單純性甲狀腺腫一般不需要手術,以治療其誘發的病因為主,除非因甲狀腺腫大造成對鄰近組織器官的壓迫症狀、併發症或癌變才考慮手術治療。

    2. 毒性甲狀腺腫(Toxic Goiter):具有甲狀腺功能亢進症狀的甲狀腺組織增生。

      (1)、瀰漫性毒性甲狀腺腫(Diffuse Toxic Goiter):又稱葛瑞夫茲(Graves)病,是一種自身免疫性甲狀腺疾病,為甲狀腺功能亢進最常見的原因。

      (2)、毒性結節性甲狀腺腫(Toxic Nodular Goiter):又稱繼發性甲亢、或Plummer病,約佔甲亢的10~30%,通常發生於原來已有多年多結節性甲狀腺腫的病人,一般在40歲以上後逐漸產生甲狀腺機能亢進的症狀,較彌漫性毒性甲狀腺腫的發病年齡爲大,且比較少出現眼突的症狀。

 

三、甲狀腺結節(Thyroid Nodule):

為常見的甲狀腺病變,約5~10%的女性和1~5%的男性可以看到,研究顯示其發生率隨年齡增加而增加,大於60歲的女性約60%有甲狀腺結節。結節的形成主要是由於各甲狀腺濾泡細胞對TSH等生長刺激因子的反應存在異質性,有些細胞受刺激而增殖,因而形成甲狀腺結節。當病患被診斷有甲狀腺結節,最重要的是要排除甲狀腺惡性腫瘤的可能性,甲狀腺癌並不常見,但約佔甲狀腺結節的5~10%。在甲狀腺結節接受手術患者中,約10~15%會意外發現甲狀腺癌(incidental thyroid carcinoma)所幸60~80%為預後良好< 1cm的乳突狀微小癌(papillary microcarcinoma)。

甲狀腺結節常見的癌症危險因子如下:

  1. 具甲狀腺髓質癌或多發性內分泌腺腫瘤症家族史者。

  2. 結節快速長大者。

  3. 硬或堅實的結節。

  4. 結節固著到鄰近的構造者。

  5. 合併頸部淋巴病變者。

  6. 有頭頸部或上胸部放射治療病史者。

  7. 年齡<20歲或>60歲者。

  8. 男性。

  9. 結節>4公分者。

  10. 複雜性(complex)囊狀結節。

  11. 合併腫瘤壓迫症狀者(吞咽障礙、聲音改變、呼吸困難、咳嗽)。

  12. 正子掃描(FDG-PET)偶發性發現FDG攝取值局部增加的甲狀腺瘤。

 

細針抽吸切片檢查:(Fine needle aspiration biopsy)

細針抽吸切片檢查是目前評估甲狀腺結節的標準檢測,一般在超音波導引下用細針穿刺結節並抽取細胞取樣,然後在顯微鏡下進一步檢驗,它可以快速和具體地提供結節的細胞學的資訊,得到準確的診斷。

細針抽吸細胞學的診斷分類

惡性的風險(%)

無法診斷或檢體不(nondiagnostic or inadequate)

 

良性(benign)

<1%

無法確診的濾泡病兆或非典型病兆(indeterminate or atypical)

5-10%

腫瘤(neoplasm)

20-30%

濾泡瘤(follicular neoplasm)

Hurthle細胞瘤

疑似惡性(suspicious for malignancy)

50-75%

惡性(malignant)

100%

 

甲狀腺結節手術的適應性

1. 甲狀腺惡性腫瘤

2. 無法排除轉換為癌症的可能。

3. 腫瘤持續長大。

4. 以前有頭頸部放射線治療,現合併甲狀腺腫瘤。

5. 腫瘤合併壓迫症狀,如:吞咽困難、呼吸困難、聲音改變。

 

四、甲狀腺機能亢進

甲狀腺機能亢進是甲狀腺分泌過多的甲狀腺荷爾蒙,導致身體基礎代謝率加速,造成甲狀腺瀰漫性增生,又稱甲狀腺毒症。 好發於10~40歲的女性(女>>男),女性甲狀腺機能亢進的盛行率約為1~2%。

症狀:典型的症狀有:

  • 頸部腫大;

  • 心悸、氣促;

  • 食慾亢進但消瘦、體重減輕,平均減輕2.5~10公斤,但亦有1/4的病人在甲狀腺亢進初期體重改變並不大或稍微增加。

  • 怕熱、多汗、手震顫、手心濕熱;

  • 情緒易激動、多言;

  • 少數病人有眼突的情況。

 

甲狀腺功能檢測:

TSH T3,T4 FT3 FT4

 

治療方式:

  • 藥物治療:利用藥物來抑制甲狀腺素的製造,約有6至7成的患者,經2年左右的藥物治療後,免疫反應會趨緩,可望停藥。

    • 優點: 有機會治癒緩解。

    • 缺點:

    (1)、停藥後仍有3至4成的復發機會,且有些病患可能需要長期服藥。

    (2)、藥物的副作用:如:藥物過敏(皮膚疹/癢、等)、關節痛、體重增加、噁心、嘔吐、肝臟功能障礙、顆粒性白血球缺乏症(agranulocytosis)、血管炎、等。

  • 放射性碘(I-131)治療:讓患者服用放射線碘,經胃腸道吸收後集中於甲狀腺組織,造成甲狀腺腺體大規模的破壞,以達治療的目的。

    • 缺點:有時導致永久性甲狀腺機能低下、放射性甲狀腺炎、放射性長期的致癌副作用。

  • 手術治療

  1.優點:快速控制病情

  2.缺點:有時會導致永久性甲狀腺機能低下、神經及副甲狀腺有傷害之危險。

  3.手術的適應症:

(a) 服藥配合度不佳者。

(b) 藥物產生嚴重副作用或無法忍受者。

(c) 停藥後再發作者。

(d) 眼突情況嚴重者。

(e) 合併甲狀腺結節者。

(f) 合併大的甲狀腺腫(≥80公克)。

(g) 甲狀腺腫合併壓迫症狀,如:吞咽困難、呼吸困難、等。

(h) 小孩藥物控制不良者。

(i) 孕婦需大劑量藥物控制者。

 

 

五、甲狀腺癌:甲狀腺癌是所有內分泌器官最常見的癌症,經診斷後大多須進一步手術治療。

     
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