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喘鳴聲不等於兒童喘鳴

主編的話    長庚醫院兒童過敏氣喘中心 歐良修 醫師

一代歌后鄧麗君疑似因氣喘發作在泰國清邁結束傳奇一生，十五年時光流逝，她的輕柔歌聲仍留在世界各地粉絲們的內心深處。當年她離去的消息不僅震驚所有歌迷，同時也讓氣喘所可能造成的危險受到高度關注。一般人常會把喘鳴聲(wheezing)與氣喘病畫上等號，以致於當父母親聽到愛兒的喘鳴聲，往往隨即會有他(她)是否已患有氣喘的焦慮。

事實上，氣喘的診斷並非如此簡單，有許多疾病也會表現出類似喘鳴的呼吸聲，但是病因卻完全和氣喘無關。如果這時候只以抗氣喘的藥物來治療，不僅沒有效果，還可能延誤病情而造成遺憾。以下文章可以幫助我們的了解。

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 喘鳴聲並非氣喘的專利：談兒童喘鳴

 林口長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科-陳力振醫師

首先我們必須瞭解為何肺部會發出喘鳴聲呢？當病童因疾病而有氣道狹窄的情況，此時空氣在進出肺部時會受到部分阻礙，呼吸音便會發出聽起來像吹哨子般的聲音。氣喘是一種反覆引起呼吸道過度敏感及發炎的慢性疾病，當急性發作時，表示病患受到誘發因子刺激，其細支氣管周圍會有許多發炎細胞浸潤，這些發炎細胞會釋放出多種發炎物質，導致支氣管平滑肌收縮、氣管內壁黏膜膨脹、分泌物增加，使得呼吸道內徑縮小，此時氣道狹窄所以會有喘鳴，甚至會有咳嗽、胸悶以及呼吸困難等臨床症狀。

那究竟有哪些疾病不是氣喘但也會以喘鳴聲來表現呢？以下就引起兒童非氣喘性喘鳴（nonasthmatic wheezing）的疾病，依急性與慢性的原因作簡單介紹： 急性發作喘鳴：感染與呼吸道異物吸入（airway foreign bodies）是為最常見的原因。

感染：病毒性細支氣管炎為2歲以下兒童，引起急性喘鳴最常見的原因。其中以呼吸道融合病毒感染（respiratory syncytial virus）為最常見，另外副流感病毒（parainfluenza virus）或亞肺炎病毒（metapneumovirus）等感染也會引起喘鳴。病童除可能表現出發燒、咳嗽等病毒感染症狀外，常會伴隨呼吸急促及喘鳴聲，大部分病童對氣管擴張劑使用療效不彰，主要治療以支持性療法為主。

 呼吸道異物吸入：如果有突發性的喘鳴合併有嚴重的咳嗽或嗆到，則必須考慮有類似花生、瓜子或細小玩具等異物不慎吸入呼吸道的可能。大部份發生於3歲以下幼童，很少發生於6個月以下的幼兒。臨床上對治療效果不好的呼吸道疾病，或疾病沒有特別原因而突然惡化，鑑別診斷一定要考慮呼吸道異物吸入。當強烈懷疑異物吸入時，經由支氣管鏡可確認診斷，同時可移出異物。

慢性或反覆發作的喘鳴：發生原因可分為器官結構異常與功能失調，前者包括氣管軟化症(tracheomalacia)、心臟血管疾病(cardiovascular diseases)等，而吸入症候群(aspiration syndrome)、及免疫缺損(immunodeficiency)等屬於後者。

氣管軟化症：通常出現在一歲以下的嬰兒，而喘鳴聲可能出生時就會聽到，大約在2~3個月大時會更明顯，尤其在呼吸吐氣時，這種呼吸雜音在幼兒哭鬧及活動力增加時或合併上呼吸道感染時，會變得更大聲。喘鳴聲的產生，主要來自於氣管軟骨發育不全，導致呼吸時氣管塌陷，使呼吸氣流遭受阻礙，而產生異音。臨床的表現，輕微的可能僅是較吵雜的呼吸音，嚴重的甚至會有胸凹、呼吸急促及發紺的現象。氣管軟化症常被當成氣喘或感冒來治療，而發現症狀完全不會消失。最好的診斷方法為安排支氣管鏡檢查來釐清，一般而言僅有少數病童需長期使用氧氣、呼吸器，或必須做氣管手術，也有人使用氣管支架;大多數病童在自行痊癒之前，都不必多加處置。

心臟血管疾病：包括心臟結構異常與血管環（Vascular ring） 心臟結構異常:有些心臟結構異常導致肺動脈及其分支擴張，而壓迫到鄰近的氣管，進而引起喘鳴的聲音，例如左心室衰竭或肺靜脈回流阻塞，使得肺血管擴張，氣管壁水腫，導致氣管阻力增加引發喘鳴。 血管環（Vascular ring）：臨床上因為異常心臟血管的不正常構造及走向壓迫氣管，導致氣管狹窄而發生喘鳴聲，稱為血管環。血管環在胚胎時期，正常狀況下有兩側主動脈弓，一側必須退化，留下左邊的主動脈弓。最常見因主動脈弓異常的血管環為：雙主動脈弓(Double aortic arch)及右主動脈弓合併異常左鎖骨下動脈及動脈導管(Right aortic arch with aberrant left subclavian and left ductus or ligamentum)。因主動脈弓結構與位置的異常，壓迫到鄰近的大氣管引發喘鳴;另外一種稱為異常肺動脈釣索(Pulmonary artery sling) 的血管環，因其左側的肺動脈原始分枝，太靠近右側肺動脈而穿過氣管及食道中間，進而壓迫到氣管及右支氣管，也會引起喘鳴聲。這些異音於呼氣或吸氣時均可被聽到，而且常在嬰幼兒期即出現症狀。臨床上當懷疑病童可能有血管環，可安排心臟超音波、上消化道鋇劑攝影檢查，有必要時可進一步經電腦斷層、核磁共振或心導管，確認不正常血管和氣管的相對位置，並評估是否同時合併其他心臟結構異常如心室中隔缺陷（ventricular septal defect）、肺動脈閉鎖（pulmonary atresia）等），有一些比較嚴重血管環的病人，需要接受外科手術治療。

 吸入症候群(aspiration syndrome)：這些病童因不易早期發現，常被誤診為難以控制的頑固型氣喘。 1. 被延遲診斷的呼吸道異物：呼吸道異物吸入未能早期發現，後因慢性咳嗽、喘鳴或阻塞性肺炎才被診斷出來。 2. 胃食道逆流(gastroesophageal reflux)：引起兒童喘鳴常見的原因之一。吸入肺部的物質，量並並不是很大，而往往僅是微量的胃容物，反覆吸入引發呼吸道黏膜水腫和發炎，導致喘鳴和慢性咳嗽;與成人比較，兒童較不會有心灼熱感及噁吐的表現。 3. 吞嚥異常：有些因咽喉神經或肌肉功能異常，引起會厭軟骨於吞嚥時未能完全蓋住呼吸管或降低咳嗽反射，而反覆引起食物進入呼吸道，引起氣管發炎而引發喘鳴。 4. 呼吸道與周圍器官的瘻管(fistula)：例如氣管與食道瘻管病童，常會有慢性咳嗽、反覆肺炎及喘鳴，平時進食時常會嗆到，而引發咳嗽的情況發生。上呼吸道鋇劑攝影、氣管鏡或胃鏡將有助於診斷。 免疫缺損：反覆的呼吸道感染，如沒有適當治療，也可能會引起間斷性的喘鳴，甚至形成慢性肺病變。當長期呼吸道感染合併喘鳴聲，無法得到適當控制，應考慮是否有免疫力異常的可能性;找出免疫缺損的種類，方能適當治療，免除疾病的發生。

醫師叮嚀 10-15%及25%的嬰幼兒分別在1歲及5歲前，有可能因呼吸道相關疾病被發現有喘鳴聲。氣喘病雖是其中常見的原因，但還是有其他的疾病需要考慮，具有反覆喘鳴聲的兒童，會被強烈懷疑為氣喘，臨床上，病童喘鳴「初發的年齡」及「發作的方式(急性或反覆性)」為判定喘鳴是否與氣喘有關的兩個重要線索，若是病童發生喘鳴時，不符合氣喘的好發年紀，或者接受針對氣喘的治療方式卻無療效，醫師通常會為病童作更進一步的檢查，來排除這些非氣喘所造成喘鳴的疾病。家屬應與醫師密切配合，因為找出正確病因才能對症下藥，也才能讓疾病對孩童的影響減到最低。

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