嘉義長庚紀念醫院

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消化性潰瘍併發症(Complications of Peptic Ulcer)

 

消化性潰瘍:

歷史:

1910外科醫師 Karl Schwarz 闡述胃酸分泌在潰瘍的角色時:「Ohne saueren Magensaft kein eptisches Geschwür」意即「NO ACID, NO ULCER」的名言,並成為幾十年來醫學上根深蒂固的理論。往後的幾十年,外科成為治療有症狀潰瘍的主流。1960s~1970s年代逐步發展出降低胃酸的有效藥物,如:1976年上市的Cimentidine,並且可治癒70%的消化性潰瘍。1989年更強、長效消除胃酸的質子幫浦抑制劑—Omeprazole上市後,外科在治療潰瘍的減酸角色才逐漸被藥物控制來取代。

隨著澳洲的胃腸科醫師—Barry Marshall和病理學家—Robin Warren他們在1983年發表了幽門桿菌(Helicobacter pylori)可能引發胃炎相關的疾病,如:消化性潰瘍和胃癌。並且Marshall以自己做人體試驗,證實這細菌能在胃黏膜繁殖和引發胃炎,打破了「NO ACID, NO ULCER」的理論,幽門桿菌成為造成潰瘍的主角,十二指腸潰瘍中有90%,而胃潰瘍病人中也有80%的人伴隨有幽門桿菌的感染。因他們在醫學上的貢獻,於2005年獲得諾貝爾獎的肯定。演變至今,對於消化性潰瘍成因的理論,認為幽門桿菌、非固醇性消炎藥(NSAIDs)、胃酸、等多種因子皆會影響潰瘍的形成。

HP infection

(本圖改編自The Nobel Prize in Physiology or Medicine for 2005 )

 

 

消化性潰瘍的外科治療:

目前消化性潰瘍大多能以內科成功治療,外科的角色通常僅在處理少許頑固的案例以及潰瘍的併發症,如:出血、潰瘍穿孔、胃出口阻塞、潰瘍惡性變化。

  1. 潰瘍穿孔:約2~10%的十二指腸潰瘍會發生急性穿孔,引發腹膜炎和拜血症,屬於腹部急症,佔因消化性潰瘍死亡的7成以上。最常見穿孔的位置在十二指腸與胃交接處幽門的前壁(60%),病人典型的症狀表現為突然上腹痛,然後演變成整個腹部疼痛、腹部肌肉僵硬。依潰瘍穿孔的部位、大小、穿孔持續的時間、術前是否合併休克及病人內科合併症、等因素而採取不同的手術術式:
    • 單純潰瘍縫合術及網膜補綴:目前最常用的術式,可以腹腔鏡微創手術或傳統開腹為之。

      • 腹腔鏡潰瘍修補術的適應症:

        1. Boey score 0~1的病患。

        2. 破洞的大小<1公分

        3. 合適的潰瘍方位。

    • 幽門整形術±迷走神經幹切除術。

    • 胃楔形切除術

    • 胃竇切除術+胃—空腸吻合術±迷走神經幹切除術。

    • 全胃切除術:如:Zollinger-Ellision症候群的病人。

    • Boey score:主要以三個危險因子來預測病人的致死率。

      1. 潰瘍穿孔持續>24小時。

      2. 術前休克(SBP<100mmHg)

      3. 合併嚴重疾病(如:嚴重的心臟病、肺部疾病、腎臟衰竭、糖尿病、肝臟衰竭)

     

    罹病率

    致死率

    腹腔鏡手術轉換率

    Boey 0

    17.4%

    0~1.5%

    21%

    Boey 1

    30.1%

    12~14.4%

    30%

    Boey 2

    42.1%

    32.1%

    80%

    Boey 3

     

    63~100%

     

     

    消化性潰瘍穿孔手術的併發症:(根據許多的文獻記載)

    併發症

    發生率

    肺炎

    3.6~30%

    傷口管染

    10~17%

    泌尿道管染

    1.4~15%

    吻合漏出

    2~16%

    腹內膿瘍

    0~9%

    心肌梗塞、心臟衰竭

    5%

    腸梗阻

    2~4%

    瘻管

    0.5~4%

    傷口裂開

    2.5~6%

    膽道的漏出

    4.9%

    出血

    0.6%

    再次手術

    2~9%

    敗血症

    2.5%

    腦中風

    4%

    死亡

    5~11%

     

    腹腔鏡修補術和傳統開腹手術的比較:

    n=1874

    腹腔鏡 (n=843)

    傳統開腹 (n=1031)

    手術時間 (分)

    70.8

    59.3

    鼻胃管 (天)

    2.3

    3.0

    靜脈輸液 (天)

    2.8

    3.1

    腹部引流管 (天)

    2.2

    3.8

    尿管 (天)

    2.3

    3.7

    進食 (天)

    3.5

    5.7

    延長的腸梗阻 (天)

    2.7

    3.6

    住院日數 (天)

    6.3

    10.3

    傷口感染 (%)

    0.0

    5.0

    縫合漏出 (%)

    6.3

    2.6

    下床活動 (天)

    1.9

    3.3

    正常日常活動 (天)

    12.7

    16.6

    罹病率 (%)

    14.3

    26.9

    致死率 (%)

    3.6

    7.2

    VAS疼痛指數 (第1天)

    3.8

    6.4

    VAS疼痛指數 (第3天)

    1.9

    3.3

    腹腔鏡手術可做為潰瘍穿孔的確切診斷和治療工具,但並非所有消化性潰瘍穿孔的病人都適合做腹腔鏡修補術,如:Boey score 2或3、年齡>70歲、發作時間>24小時、破洞>1公分者、等較不適合以腹腔鏡來進行手術,手術中有時因不合適的潰瘍穿孔部位、破洞太大、潰瘍邊緣組織脆弱、嚴重腹腔內污染、等因素,須轉換成傳統剖腹的術式。

     

  2. 潰瘍出血:胃潰瘍或十二指腸出血,約有10~20%因上消化道出血住院的病人,需要外科手術來止血。

  3. 胃出口阻塞:長期反覆發炎,造成纖維化、變形、胃出口阻塞,須行胃—空腸吻合繞道手術

  4. 胃癌手術治療

     
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