嘉義長庚紀念醫院

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胰臟炎(Pancreatitis)

胰臟炎在臨床上可分為「急性胰臟炎」和「慢性胰臟炎」,分別說明如下:

 

急性胰臟炎:pancreatitis

急性胰臟炎屬於腹部急症之一,常見的症狀包括:

  • 劇烈腹痛(常傳到背部)

  • 噁心嘔吐、腹瀉、食慾不振,

  • 發燒、畏寒,

  • 血行不穩、休克、等。

 

常見起因:

  • 膽結石:最常見的原因

  • 酒精

  • 高血脂

  • 高血鈣

  • 經內視鏡逆行性胰臟膽管攝影術(ERCP)後、

  • 外傷

  • 胰臟腫瘤

  • 藥物(如:類固醇、teracycline、NSAIDs、磺胺類藥物)

  • 病毒感染

  • 自體免疫疾病

  • 毒物叮咬

  • 胰臟發育異常

  • 不明原因、等。

膽結石和長期酗酒佔所有胰臟炎起因的85%以上。

 

病理機轉:

胰臟的外分泌腺製造胰液,胰液內含許多的消化酵素—胰澱粉酶(amylase)、脂肪酵素(lipase)、胰蛋白酶(trypin)、胰凝乳蛋白酶(chymotrypsin)、胰核酸酶(ribo-/deoxyribo-nuclease)、等酵素,送到腸道經活化來幫助食物的消化與吸收。而在急性胰臟炎時,酵素群中最厲害的胰蛋白酶被激活了,造成胰臟的「自我消化」而引起疼痛和相關的併發症。

 

診斷:

  • 血液檢測:全套血球計數、肝腎功能、血鈣、血中的澱粉酶和脂肪酵素,動脈血氣分析、等。

  • 影像檢查:

    • 胸部X光

    • 腹部X光

    • 腹部電腦斷層掃描(CT scan):除非其他診斷需要,CT scan不需要在住院的第一天作掃描。

 

嚴重度分類和預後指標:

大部分的急性胰臟炎病人經治療後症狀通常2~3天內改善,一週內大多可以痊癒。然而,約有15~25%的急性胰臟炎屬於「重度胰臟炎」,常合併些許的併發症:全身性的併發症包括:急性呼吸窘迫症候(ARDS)、多重器官功能障礙或衰竭 、瀰漫性血管內凝血(DIC)、等;局部區域的併發症包括胰臟假性囊腫、化膿/膿瘍、脾動脈假性動脈瘤或出血、脾靜脈、上腸繫膜或門靜脈栓塞、十二指腸阻塞、總膽管阻塞、等,其平均致死率約17%,需加護治療。

 

依照1992年Atlanta的分類共識,重度急性胰臟炎的診斷標準如下:

  • Rason criteria≥3分

  • APACHE Ⅱ≥8分(在起初的48小時)

  • 器官衰竭(呼吸、循環、腎臟、或胃腸道出血)

  • 局部併發症(胰臟壞死、膿瘍、或假性囊腫)

 

依照2012年修訂的Atlanta的分類共識,急性胰臟炎的嚴重度分級標準如下:(Gut 2013; 62:102-111)

  1. 輕度急性胰臟炎 :

    • 無器官衰竭

    • 無局部或全身性的併發症

  1. 中度嚴重急性胰臟炎:

    • 短暫性的器官衰竭(持續的時間<48小時)and/or

    • 局部或全身性的併發症但無持續性的器官衰竭

  2. 重度急性胰臟炎:

    • 持續性的單一或多重的器官衰竭(>48小時)

器官衰竭的定義:

器官系統
 
呼吸(PaO2/FiO2) >= 300
腎臟(Creatinine, mg/dl)* >= 1.9
心血管(SBP, mmHg) < 90, not fluid responsive

*在慢性腎衰竭的病人: Creatitine增加原本的2倍以上,或尿量<0.5ml/mg/hr超過12小時以上。


 

Rason評分標準:(共11項)

入院時

入院後48小時

血糖

>200 mg/dL

低血鈣

<8.0 mg/dL

年齡

>55歲

↓血比容(Hct)

>10 %

LDH

>350 IU/L

低血氧(Hypoxemia)

<60 mmHg

GOT

>250 IU/L

↑尿素氮(BUN)

>5 mg/dL

白血球

>16,000/mm3

鹼缺乏 (base deficit)

>4 mmol/L

 

體液隔離(fluid sequestration)

>6 L

  • 0~2分:死亡率2%

  • 3~4分:死亡率15%

  • 5~6分:死亡率40%

  • 7~8分:死亡率 100%


 

BISAP (The Bedside Index for Severity of Acute pancreastis)評分標準:(共5項),24小時內

  • 尿素氮(BUN)> 25mg/dL

  • 意識狀態異常(GCS score < 15)

  • 有>=2項下列SIRS的表現。

    1. 心搏> 90/min

    2. 體溫< 36°C or > 38°C

    3. 白血球< 4000 or >12000/mm3

    4. 呼吸速率> 20/min

  • 年齡> 60歲

  • 肋膜積水

 

預後

  • 3分:死亡率5.3%

  • 4分:死亡率15%

  • 5分:死亡率:22.5%

    (參考自Gut 2008; 57:1698-1703及Am J Gastroenterol 2009; 104:966-971))


 

其他影響預後的因子:

  • 年齡:>75歲和≤35歲作比較,兩週內死亡的機率大15倍

  • 酒精性胰臟炎:胰臟壞死的風險增加

  • 肥胖:BMI>30者,併發症及死亡率高2~4倍

  • 血比容(Hct):在住院24小時內,Hct高於正常值5%以上者,發生重度急性胰臟炎的風險高2倍以上。

  • CRP≥150 mg/L(在疾病發作後的48小時):發生重度急性胰臟炎的風險較高。

  • BUN:起初的24小時,若BUN增加>5 mg/dL以上,死亡率增加2倍以上。

  • Balthazar 電腦斷層嚴重度指數(CTSI):≥5發生重度急性胰臟炎的風險高。

分級

CT影像

分數

A級

正常

0

B級

胰臟局部或廣泛性的變大

1

C級

胰臟內部腺體異常和胰臟周圍發炎

2

D級

單一處積液

3

E級

兩處或兩處以上的積液±氣泡在或鄰近於胰臟

4

胰臟壞死比率

分數

無壞死

0

0 ~30%壞死

2

30~50% 壞死

4

>50% 壞死

6

總分

併發症

致死率

0-3

8%

3%

4-6

35%

6%

7-10

92%

17%

 

治療:

  • 內科保守治療:

    • 暫時禁食。

    • 靜脈輸液支持療法。

    • 常需要放置鼻胃管減壓或抽吸。

    • 症狀治療及疼痛控制。

    • 針對重度胰臟炎病患儘早給予營養支持。

    • 若胰臟>30%壞死時,必要時使用抗生素(如:Imipenem、Meropenem、等)以減少胰臟壞死的感染。

  • 侵襲性的治療:
    • 膽源性胰臟炎者,需要進一步治療膽道結石(如:膽囊切除術、內視鏡逆行性胰臟膽管攝影 +/- 截石術、等),以免再發。一般建議在急性胰臟炎緩解後,進行膽囊切除術。

    • 嚴重感染性壞死性胰臟炎:經皮導管引流術、手術開刀引流術、壞死性胰臟炎擴清術、等。

    • 胰臟膿瘍:經皮導管引流術、手術開刀引流術、等。

    • 壞死性胰臟炎擴創手術或引流術的手術適應症包括:

      • 感染性胰臟壞死併敗血症;

      • 胰臟膿瘍;

      • 合併多重器官衰竭經積極內科加護治療仍無法改善者、等。

    • 一般(除非特殊情況)不建議在壞死性胰臟炎發作後的兩週內進行外科手術,且患者可能須接受二次以上之手術治療

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慢性胰臟炎

慢性胰臟炎,最常發生在長期酗酒的病人,胰臟因反覆發炎、受傷害,造成胰臟萎縮、產生鈣化和纖維化,使得胰臟功能退化(外分泌和內分泌),病人常表現的症狀如下:

  • 慢性上腹痛,常傳到背部(80%)。(進食後15~30分鐘疼痛更加劇)

  • 消化不良

  • 脂肪臭便

  • 營養不足、體重減輕

  • 糖尿病

 

併發症:

  • 阻塞胰管或總膽管的引流,導致黃疸和胰臟炎更惡化

  • 胰臟假性囊腫

  • 十二指腸狹窄

  • 胰臟癌

 

治療:

  • 舒緩疼痛:

    • 戒酒:最重要的治療

    • 低脂飲食

    • 止痛藥

    • 胰臟酶補充

    • 神經阻斷

  • 體外震波碎石術(ESWL):針對胰管結石阻塞進行體外震波碎石術,僅少數國外少數醫學中心有在做。

  • ERCP胰臟括約肌切開術或放置支架來減壓或引流。

  • 外科手術:用於內科治療失效的病人

    • 胰管引流術:modified Puestow operatio或Frey operation把因阻塞胰管而漲大(常≥8 mm)縱向切開,再與小腸作吻合,以達胰管減壓併引流的目的,其舒解疼痛的效果可80%。

    • 部分胰臟切除術

    • 胰臟全切除術及胰島移植手術:仍在試驗階段。

 

胰臟假性囊腫

胰臟假性囊腫: 約有5~16%的急性胰臟炎的病人會發生假性囊腫;而慢性胰臟炎發生率較高,約20~40%。

假性囊腫治療的適應症 :

  • 胰臟假性囊腫的併發症:如:壓迫大血管、十二指腸阻塞、總膽管狹窄、感染性的假性囊腫、出血、胰臟-肋膜瘻管。

  • 有症狀的假性囊腫

  • 無症狀的假性囊腫且

    • >5公分且大小、型態未改變>6星期。

    • 在酒精性胰臟炎的病人:>4公分且有胰臟以外的併發症

    • 疑似惡性腫瘤。

治療:

  1. 經皮導管引流術。

  2. 腸胃內視鏡引流術。

  3. 經內視鏡逆行性胰臟膽管攝影術內置支架或引流管。

  4. 手術開刀引流術或部分胰臟切除術、等。

     

 

出院注意事項:

  1. 出院後,請依醫囑按時服藥,並回院追蹤檢查。

  2. 調整日常生活作息規律,睡眠需充足並適當運動,保持心情愉快,避免過度疲勞。

  3. 如果有發高燒、持續嘔吐、腹脹、劇烈腹痛、黃疸、傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象、等情形時,請立即回醫院診治。

  4. 營養:禁止喝酒,少吃甜食、油炸、油煎或油酥的高脂肪食物,以減少胰臟的負荷。

  5. 一般飲食原則如下:(1).選用瘦肉,應依次選擇雞胸肉、魚肉、鴨肉、牛肉、豬肉。 (2).應多利用蒸、煮、燴、燉、紅燒、涼拌等各種不必加食用油的烹調方式。 (3).均衡選擇六大類食物。 (4).少量多餐。(5).避免產氣食物,如:奶、豆類食物、韭菜、洋蔥、花椰菜、青椒。 (6).若長期使用低油飲食者,應補充脂溶性維生素ADE

    【忌食食物種類】:1.五穀根莖類:避免炒及煎、炸的主食食物,如:炒飯、炒麵、油麵、蠶豆等。 2.肉魚豆蛋類:避免豬皮、雞皮、肥肉、五花肉、油豆腐、麵筋、油炸豆包等。 3.蔬菜水果類:避免橄欖、椰子肉。 4.奶類:避免奶精,宜選用脫脂乳製品。 5.油脂類:避免酪梨及堅果類食品、芝麻、花生、蛋黃醬、沙拉醬、沙茶醬等。 6.其他-- 捲餅乾、蛋糕、派、各種中西點、爆米花、洋芋片、巧克力等。

 

     
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