胰臟炎(Pancreatitis)

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胰臟炎在臨床上可分為「急性胰臟炎」和「慢性胰臟炎」，分別說明如下：

急性胰臟炎：

急性胰臟炎屬於腹部急症之一，常見的症狀包括：

• 劇烈腹痛(常傳到背部)，

• 噁心嘔吐、腹瀉、食慾不振，

• 發燒、畏寒，

• 血行不穩、休克、等。

常見起因：

• 膽結石：最常見的原因

• 酒精

• 高血脂

• 高血鈣

• 經內視鏡逆行性胰臟膽管攝影術（ERCP）後、

• 外傷

• 胰臟腫瘤

• 藥物(如：類固醇、teracycline、NSAIDs、磺胺類藥物)

• 病毒感染

• 自體免疫疾病

• 毒物叮咬

• 胰臟發育異常

• 不明原因、等。

膽結石和長期酗酒佔所有胰臟炎起因的85%以上。

病理機轉：

胰臟的外分泌腺製造胰液，胰液內含許多的消化酵素—胰澱粉酶（amylase）、脂肪酵素（lipase）、胰蛋白酶（trypin）、胰凝乳蛋白酶（chymotrypsin）、胰核酸酶（ribo-/deoxyribo-nuclease)、等酵素，送到腸道經活化來幫助食物的消化與吸收。而在急性胰臟炎時，酵素群中最厲害的胰蛋白酶被激活了，造成胰臟的「自我消化」而引起疼痛和相關的併發症。

診斷：

• 血液檢測：全套血球計數、肝腎功能、血鈣、血中的澱粉酶和脂肪酵素，動脈血氣分析、等。

• 影像檢查：

  • 胸部X光

  • 腹部X光

  • 腹部電腦斷層掃描（CT scan)：除非其他診斷需要，CT scan不需要在住院的第一天作掃描。

嚴重度分類和預後指標：

大部分的急性胰臟炎病人經治療後症狀通常2~3天內改善，一週內大多可以痊癒。然而，約有15～25%的急性胰臟炎屬於「重度胰臟炎」，常合併些許的併發症：全身性的併發症包括：急性呼吸窘迫症候(ARDS)、多重器官功能障礙或衰竭 、瀰漫性血管內凝血(DIC)、等；局部區域的併發症包括胰臟假性囊腫、化膿/膿瘍、脾動脈假性動脈瘤或出血、脾靜脈、上腸繫膜或門靜脈栓塞、十二指腸阻塞、總膽管阻塞、等，其平均致死率約17%，需加護治療。

依照1992年Atlanta的分類共識，重度急性胰臟炎的診斷標準如下：

• Rason criteria≥3分

• APACHE Ⅱ≥8分（在起初的48小時）

• 器官衰竭（呼吸、循環、腎臟、或胃腸道出血）

• 局部併發症（胰臟壞死、膿瘍、或假性囊腫）

依照2012年修訂的Atlanta的分類共識，急性胰臟炎的嚴重度分級標準如下：(Gut 2013; 62:102-111)

1. 輕度急性胰臟炎 ：

• 無器官衰竭

• 無局部或全身性的併發症

2. 中度嚴重急性胰臟炎：

   • 短暫性的器官衰竭（持續的時間<48小時）and/or

   • 局部或全身性的併發症但無持續性的器官衰竭

3. 重度急性胰臟炎：

   • 持續性的單一或多重的器官衰竭（>48小時）

器官衰竭的定義：

*在慢性腎衰竭的病人： Creatitine增加原本的2倍以上，或尿量<0.5ml/mg/hr超過12小時以上。

Rason評分標準：（共11項）

• 0～2分：死亡率2%

• 3～4分：死亡率15%

• 5～6分：死亡率40%

• 7～8分：死亡率 100%

BISAP (The Bedside Index for Severity of Acute pancreastis)評分標準：（共5項），24小時內

• 尿素氮（BUN）> 25mg/dL

• 意識狀態異常（GCS score < 15）

• 有>=2項下列SIRS的表現。

  1. 心搏> 90/min

  2. 體溫< 36°C or > 38°C

  3. 白血球< 4000 or >12000/mm3

  4. 呼吸速率> 20/min

• 年齡> 60歲

• 肋膜積水

預後：

• 3分：死亡率5.3%

• 4分：死亡率15%

• 5分：死亡率：22.5%

  （參考自Gut 2008; 57:1698-1703及Am J Gastroenterol 2009; 104:966-971)）

其他影響預後的因子：

• 年齡：＞75歲和≤35歲作比較，兩週內死亡的機率大15倍

• 酒精性胰臟炎：胰臟壞死的風險增加

• 肥胖：BMI＞30者，併發症及死亡率高2～4倍

• 血比容（Hct)：在住院24小時內，Hct高於正常值5%以上者，發生重度急性胰臟炎的風險高2倍以上。

• CRP≥150 mg/L（在疾病發作後的48小時）：發生重度急性胰臟炎的風險較高。

• BUN：起初的24小時,若BUN增加＞5 mg/dL以上，死亡率增加2倍以上。

• Balthazar 電腦斷層嚴重度指數（CTSI）：≥5發生重度急性胰臟炎的風險高。

治療：

• 內科保守治療：

  • 暫時禁食。

  • 靜脈輸液支持療法。

  • 常需要放置鼻胃管減壓或抽吸。

  • 症狀治療及疼痛控制。

  • 針對重度胰臟炎病患儘早給予營養支持。

  • 若胰臟＞30%壞死時，必要時使用抗生素（如：Imipenem、Meropenem、等)以減少胰臟壞死的感染。

• 侵襲性的治療：

  • 膽源性胰臟炎者，需要進一步治療膽道結石(如：膽囊切除術、內視鏡逆行性胰臟膽管攝影 +/- 截石術、等)，以免再發。一般建議在急性胰臟炎緩解後，進行膽囊切除術。

  • 嚴重感染性壞死性胰臟炎：經皮導管引流術、手術開刀引流術、壞死性胰臟炎擴清術、等。

  • 胰臟膿瘍：經皮導管引流術、手術開刀引流術、等。

  • 壞死性胰臟炎擴創手術或引流術的手術適應症包括：

    • 感染性胰臟壞死併敗血症；

    • 胰臟膿瘍；

    • 合併多重器官衰竭經積極內科加護治療仍無法改善者、等。

  • 【一般(除非特殊情況)不建議在壞死性胰臟炎發作後的兩週內進行外科手術，且患者可能須接受二次以上之手術治療】

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慢性胰臟炎

慢性胰臟炎，最常發生在長期酗酒的病人，胰臟因反覆發炎、受傷害，造成胰臟萎縮、產生鈣化和纖維化，使得胰臟功能退化（外分泌和內分泌），病人常表現的症狀如下：

• 慢性上腹痛，常傳到背部（80%）。（進食後15～30分鐘疼痛更加劇）

• 消化不良

• 脂肪臭便

• 營養不足、體重減輕

• 糖尿病

併發症：

• 阻塞胰管或總膽管的引流，導致黃疸和胰臟炎更惡化

• 胰臟假性囊腫

• 十二指腸狹窄

• 胰臟癌

治療：

• 舒緩疼痛：

  • 戒酒：最重要的治療

  • 低脂飲食

  • 止痛藥

  • 胰臟酶補充

  • 神經阻斷

• 體外震波碎石術（ESWL）：針對胰管結石阻塞進行體外震波碎石術，僅少數國外少數醫學中心有在做。

• ERCP胰臟括約肌切開術或放置支架來減壓或引流。

• 外科手術：用於內科治療失效的病人

  • 胰管引流術：modified Puestow operatio或Frey operation把因阻塞胰管而漲大（常≥8 mm)縱向切開，再與小腸作吻合，以達胰管減壓併引流的目的，其舒解疼痛的效果可80%。

  • 部分胰臟切除術

  • 胰臟全切除術及胰島移植手術：仍在試驗階段。

胰臟假性囊腫

胰臟假性囊腫： 約有5～16%的急性胰臟炎的病人會發生假性囊腫；而慢性胰臟炎發生率較高，約20～40%。

假性囊腫治療的適應症 ：

• 胰臟假性囊腫的併發症：如：壓迫大血管、十二指腸阻塞、總膽管狹窄、感染性的假性囊腫、出血、胰臟－肋膜瘻管。

• 有症狀的假性囊腫

• 無症狀的假性囊腫且

  • ＞5公分且大小、型態未改變＞6星期。

  • 在酒精性胰臟炎的病人：＞4公分且有胰臟以外的併發症

  • 疑似惡性腫瘤。

治療：

1. 經皮導管引流術。

2. 腸胃內視鏡引流術。

3. 經內視鏡逆行性胰臟膽管攝影術內置支架或引流管。

4. 手術開刀引流術或部分胰臟切除術、等。

    

出院注意事項：

1. 出院後，請依醫囑按時服藥，並回院追蹤檢查。

2. 調整日常生活作息規律，睡眠需充足並適當運動，保持心情愉快，避免過度疲勞。

3. 如果有發高燒、持續嘔吐、腹脹、劇烈腹痛、黃疸、傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象、等情形時，請立即回醫院診治。

4. 營養：禁止喝酒，少吃甜食、油炸、油煎或油酥的高脂肪食物，以減少胰臟的負荷。

5. 一般飲食原則如下：(1).選用瘦肉，應依次選擇雞胸肉、魚肉、鴨肉、牛肉、豬肉。 (2).應多利用蒸、煮、燴、燉、紅燒、涼拌等各種不必加食用油的烹調方式。 (3).均衡選擇六大類食物。 (4).少量多餐。(5).避免產氣食物，如：奶、豆類食物、韭菜、洋蔥、花椰菜、青椒。 (6).若長期使用低油飲食者，應補充脂溶性維生素A、D、E。

    【忌食食物種類】：1.五穀根莖類：避免炒及煎、炸的主食食物，如：炒飯、炒麵、油麵、蠶豆等。 2.肉魚豆蛋類：避免豬皮、雞皮、肥肉、五花肉、油豆腐、麵筋、油炸豆包等。 3.蔬菜水果類：避免橄欖、椰子肉。 4.奶類：避免奶精，宜選用脫脂乳製品。 5.油脂類：避免酪梨及堅果類食品、芝麻、花生、蛋黃醬、沙拉醬、沙茶醬等。 6.其他-- 捲餅乾、蛋糕、派、各種中西點、爆米花、洋芋片、巧克力等。