嘉義長庚紀念醫院

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surgeon

肝癌手術(Liver Cancer Surgery)

 

由於肝臟本身的血流相當豐富,加上肝臟腫瘤患者多半合併有肝機能不全及凝血功能的異常,所以肝臟手術是一較大且較高危險性的手術。目前對於肝功能較佳者且為單一腫瘤的肝癌患者,手術切除是主要優先考慮的治療方法,提供肝癌病人治癒、長期存活的希望。但是目前肝細胞癌(簡稱肝癌)診斷時約只有~20%的病人可以接受手術治療,因此早期診斷、早期治療為肝癌治療成功的不二法門。

對於末期肝病且其肝癌腫瘤未遠處轉移的病患而言,另外的手術治療方法—肝臟移植帶來一線治療的希望。

 

依據巴塞隆納(BCLC)肝癌分期的治療準則:

BCLC HCC therapy

(改編自Bruix J, Lloet JM. Lancet. 2009;373(9664):614-616及Mauss, Berg, Rockstoh, et al. Hepatology, A Clinical Textbook, 2012 edition:338-348)


 

手術前肝功能的評估:

術前精確肝功能的評估,為選擇合適手術的病人和適當的術式的重要參考,以減少手術的風險。

  • Child-Pugh分類法:目前世界上最廣泛使用
  1分 2分 3分
腹水 容易控制 難控制
總膽紅素(mg/dl) <2 2-3 >3
白蛋白(g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8

凝血酶原時間延長(s)

(INR)

<4

(<1.7)

4-6

(1.7-2.2)

>6

(>2.2)

腦病變 1,2級 3,4級

    總分:5~6為Child A; 7~9為Child B; ≥10為Child C

     

  • 吲哚(靛)氰綠【indocyanine green (ICG)】清除率: 雖Child-Pugh分類把肝功能做很好的分級,然而它無法決定肝臟實質可被安全地切除的量。故進一步檢測ICG清除率來估計動態的肝功能保存。如ICG15分鐘的滯留率<10%可做大範圍的肝葉切除手術,而若>30%則僅能進行限制性的切除手術,以減少術後發生肝臟衰竭的機會

    liver resection

  • (改編自H. Imamura, M. Makuuchi, etc. Arch Surg. 2003;138:1198-1206)

     

  • 末期肝病評分模型[MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score]:(≥18歲的病人)

=[0.957×ln[肌酸酐]+0.378×ln[膽紅素]+1.12×ln(INR)+0.643]×10

【若為洗腎患者,肌酸酐(Creatinine)值則自動設定為4】

血液透析 (Hemodialysis)
肌酸酐(Creatinine )mg/dl
膽紅素(Bilirubin)mg/dl
INR
MELD Score評分

MELD Score<9分:可做大範圍的肝葉切除手術;

9-10分:僅能進行限制性的切除手術;

>10分:術後肝衰竭的機會>15%

  • 肝臟體積測量: 藉由肝臟體積及肝實質切除率的精確測量,並結合肝臟儲備功能的量化評估,對於合理選擇手術方式和確定肝臟切除的安全限量,具有重要參考價值。

Step 1. 輸入身高體重計算標準化肝臟體積(SLV)
實際身高= cm   |   實際體重= kg
體標面積(BSA) = m2 (DuBois formula)

標準化的肝臟體積(SLV) = cm3 (Urata formula)

Step 2. 輸入肝臟CT或MRI測得的全肝臟體積(TLV)、腫瘤體積(TuV)、預計切除的肝臟體積(RSV)計算肝臟手術後剩餘肝臟的比率(aFLR & sFLR)

全肝臟體積(TLV) = cm3   |   腫瘤體積(TuV) = cm3     |   預計切除的肝臟體積(RSV) = cm3

預留肝臟體積(RLV) = TLV - RSV cm3

全功能的肝臟體積(TFLV)= TLV - TuV cm3

預計肝實質切除率(ERFL) = (RSV - TuV) / TFLV %

實際未來剩餘肝臟的比率 (aFLR) = RLV / TFLV %

標準化的剩餘肝臟的比率 (sFLR) = RLV / SLV %

 

Created by Dr. Wen-Ke Wang, 2015
肝臟狀態

ICG15

(%)

剩餘肝臟比率的安全限量

(sFLR ; aFLR)

正常肝臟 <10 ≥20~30%
肝硬化(Child A) <10 ≥40%
10-19 ≥60%
20-29 ≥80%
 

Reference: 1. Hepatobiliary Surg Nutr 2014;3(5):303-12.; 2. N Eng J Med 2007;356:1545-59.; 3. Chinese Journal of Digestive Surgery 2011;10(1):20-25; 4. Hepatology 1995;21(5):1317-21.


肝癌的手術治療:

☆依據肝機能的狀態(如:Child's A, B, C分級,ICG15,MELD score)、肝癌腫瘤的顆數、肝癌腫瘤的大小、癌症分期、年齡、等因素,在醫療團隊專家的共同充分討論和尊重病人選擇權的決定下,擬定出為每位病人「量身訂製」的治療計劃,以獲得最佳的療效。

肝癌手術接受肝臟手術常見的禁忌症包括:

  1. 腫瘤合併肝臟以外的器官轉移。

  2. 肝臟兩葉多發性腫瘤者。

  3. 肝機能嚴重不良。

  4. 病人身心健康狀態明顯欠佳者

  5. 腫瘤侵襲到肝門脈主幹或兩側分支

  6. 肝門脈主幹或兩側分支有腫瘤栓子(tumor thrombosis)

 

腹腔鏡肝臟切除術:

屬於隨著腹腔鏡微創手術的技術與設備不斷的進步,高階的腹腔鏡肝臟切除術其可行性、安全性已得到證實,正逐步在各大醫學中心發展,現在常見的適應症如下:

  • 肝臟良性病變:如:肝內膽管結石、症狀性血管瘤、症狀性局部結節增生、腺瘤、症狀性肝囊腫、等。

  • 肝臟惡性腫瘤:包括原發性肝癌和轉移性腫瘤(如:大腸癌併肝臟轉移)

  • 活體肝臟捐贈者的肝葉切除。

※①腫瘤<5公分;②位於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ分段病兆的局部肝切除;③左外側葉、左葉、和右葉的解剖性肝切除,為目前進行腹腔鏡肝臟切除術較佳的適應症。

hepatectomy

 

隨著外科技術和設備的改進,術前肝臟功能保留(hepatic functional reserve)更精確的評估,術中超音波的運用,術中間歇性的入肝血流阻斷以減少出血,術前選擇性門靜脈栓塞的應用,醫療照護的改善,提升了病人可以接受手術切除的機會,並降低了手術致死率。

  • 目前的手術致死率約為1~5%,最主要原因為術後的肝臟衰竭。

  • 造成術後肝臟衰竭的主要原因:剩餘肝功能不足,術中出血後的大量輸血,或術後的感染併發症、等。

  • 術後5年的平均存活率約50%。

 

 

 

手術的併發症:

肝臟手術是一較大的手術,手術前因病人本身肝臟功能的缺損(肝硬化、脂肪肝等),手術中及手術後仍可能發生一些併發症,包括:

  1. 肝臟衰竭:< 5%。

  2. 肋膜積水:10~20%。

  3. 腹水:~5%。

  4. 腹腔內感染:10~15%

  5. 膽汁溢漏:5~10%。

  6. 傷口感染或癒合不良:~5%

  7. 手術中或術後大量出血:<5%。

  8. 上消化道出血:~5%。

  9. 肺炎:~5%

  10. 腎臟衰竭、、、等。

 【肝腫瘤手術切除治療後,很多病人仍會有腫瘤復發情形(約2/3的病人),必須定期追蹤和適當治療。】

     
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