胃癌(Gastric Adenocarcinoma)

依據衛生福利部公布的2013年死因統計資料及國民健康署的2011年癌症登記資料，惡性腫瘤續居十大死因之首，胃惡性腫瘤發生率為每10萬人11.69（男性：15.23；女性：8.26；排名於男性為第6位、女性為第9位）；死亡率的排名於男性為第6位、女性為第5位（佔主要癌症死亡人數的5.38%），胃癌發生年齡的中位數為69歲，死亡年齡的中位數為75歲。胃癌大部分發生於胃的遠端，且發現胃癌時往往已是中、晚期胃癌，國人胃癌術後的5年存活率約55%。

胃癌概述：

胃癌起初發生於最內層的黏膜細胞，增長的癌細胞其侵犯或傳播的方式，大致可分為三種：

1. 侵犯至胃的深層：癌細胞由內向外侵犯，一旦穿出最外面的漿膜層，癌細胞會播種至腹膜上。也可能直接侵犯胃的鄰近器官，如：胰臟、大腸、肝臟。

2. 擴散到淋巴結：此為胃癌轉移最常見的型式。

3. 經血液轉移到其它臟器：如：肝轉移、肺轉移。

胃癌的主要症狀：

在早期階段往往無症狀，常自覺症狀時，胃癌已屬於中、晚期了。

• 腹痛

• 胃的不快感、膨脹感

• 噁心、嘔吐

• 食慾不振

• 體重減少、身體違和、疲勞感

• 吐血、解黑便

不管有沒有症狀，建議進行定期檢查以早期發現和治療。

胃癌的發現檢查和進行度診斷：

• 胃X光線檢查：鋇劑X光攝影，可發現胃內側的細微病變，也可確認病變的範圍和界限，幫忙決定手術胃的切除範圍。

• 內視鏡檢查 ： 直接觀察胃的病變，進行病變組織的採樣，為確定胃癌診斷的重要檢查，近年發展出高品質內視鏡窄頻（narrow band）影像系統及放大內視鏡（magnifying endoscope）有助於早期胃癌的發現。

• 內視鏡超音波 ：內視鏡前端的小型超音波斷層裝置，可檢查癌症侵犯胃壁的深度及擴展的程度。

• 腹部電腦斷層（CT）檢查： 可利用很多僅數mm切片的影像，得知有無轉移到其他器官、淋巴腺的擴散，是否釘住或侵襲到週遭器官。

胃癌的進行度和和分期（Staging）：

胃浸潤的深度與淋巴結的轉移與病人的預後有密切之關係。依據腫瘤浸潤深度，可分為早期癌（early cancer）和進行癌（advanced cancer）。僅侵潤胃壁之黏膜層(mucosa)或黏膜下層(submucosa)屬於早期癌。詳細分期則依據美國癌症聯合委員會（AJCC）第八版（2017）胃癌的TNM分期：

T:腫瘤浸潤深度

• T1:腫瘤浸潤固有層、黏膜層（T1a）或黏膜下層（T1b）

• T2：腫瘤浸潤至肌肉層

• T3：腫瘤穿越漿膜下層，但未侵犯臟層腹膜或其他鄰近組織

• T4:腫瘤浸潤至漿膜層（臟層腹膜）（T4a）或其他鄰近組織（T4b）

Note 1：腫瘤可能僅穿過肌肉層延伸至胃-結腸(gastrocolic)韌帶、胃-肝(gastrohepatic)韌帶、或大/小網膜，但未破出覆蓋這些結構的臟層腹膜(visceral peritoneum)，則仍列為T3。但若有臟層腹膜的破出則應列為T4。

Note 2：胃的鄰近結構包括：脾臟、橫結腸、橫隔、胰臟、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸和後腹膜。

Note 3：腫瘤胃壁內延伸(intramural extention)至十二指腸或食道者，其T的分類取腫瘤侵犯最深的部位為準。

N:胃局部淋巴結的轉移情況

• N0：無局部淋巴結轉移

• N1：轉移至1-2個局部淋巴結

• N2：轉移至3-6個局部淋巴結

• N3：轉移≥7個局部淋巴結

  • N3a：轉移至7-15個局部淋巴結

  • N3b：轉移至≥16個局部淋巴結

（改編自日本胃癌學會胃癌取扱い規約）

M：遠處轉移

• M0：無遠處轉移

• M1：有遠處轉移

Note 1：依胃癌取扱い規約14th版－肝臟轉移(H1)；腹膜轉移(P1)；腹腔癌細胞陽性(CY1)。

Note 2：依胃癌取扱い規約14th版－胃區域淋巴腺（#1~12 & 14v）以外的淋巴腺有轉移，則視為M1

【食道-胃交接處胃癌的區域淋巴腺則為：#1，2，7，9，19，20，110，111】

胃癌的治療：

• 手術治療：手術為最重要的胃腫瘤局部控制手段和治療方式。（參見胃癌手術）

• 化學藥物治療：用細胞毒性藥物來消滅或抑制體內癌細胞生長、分裂，有口服和靜脈注射劑型，常合併兩種以上藥物一起使用。常見藥物如：fluorouracil (5-FU), capecitabine (Xeloda), S-1, cisplatin, oxaliplatin, decetaxel (Taxotere), paclitaxol (Taxol), irinotecan, epirubicin、

  亞洲針對第Ⅱ、Ⅲ期胃癌治療性手術切除（D2 Gastrectomy）患者的大規模第3期臨床試驗研究【如： ACTS-GC（日本），CLASSIC（韓國、台灣、中國）】證實→術後追加輔助性的化學藥物治療，可以有效的減少復發和改善5年存活率。

  

  【J Clin Oncol, 2011; 29:4387–4393 & Ann Oncol 2013; 24(Suppl 4)】

  胃癌常用化學治療用藥健保給付規定：

  藥品	在胃癌方面的健保藥品給付規定
  Tegafur/gimeracil/oteracil 複方製劑(如TS-1）	(1)胃癌術後輔助性化療，用於罹患TNM StageⅡ (排除 T1 ) 、ⅢA或ⅢB 胃癌且接受過胃癌 根除性手術的成年患者，限用1年。 (2)需經事前審查核准後使用。
  Capecitabine (如Xeloda)	Capecitabine合併platinum 可使用於晚期胃癌之第一線治療。(97/12/1)
  Oxaliplatin	與capecitabine併用，可用於局部晚期及復發/轉移性胃癌之治療。(102/12/1)
  Uracil-Tegafur (如Ufur)	限轉移性胃癌之病患使用。(89/10/1、97/12/1)
  Protein bound polysaccharide (PSK，如Krestin)	1.限胃癌病人經手術完全切除後，且同時接受化學治療者，並需經事前審查核准後使用。 2.每一個案每半年需重新評估一次，用藥期間若有復發情形應即停止使用本品。(94/1/1) 3.使用本品至多以一年為限。(94/1/1)

• 腹腔內溫熱化學治療(HIPEC)：利用加熱（41～43°C）的化療溶液在手術中遞送至腹部直接攻擊破壞可能手術後殘存的顯微癌細胞。[常與腫瘤細胞減量手術(cytoreductive surgery)一起施行]
  • HIPEC優點（與傳統全身性化療相比較）：
    • 允許高劑量的化療
    • 增強和集中化療藥物在腹部的治療
    • 讓身體其他部位化療的曝露最少化
    • 改善化療藥物的吸收與對癌細胞的敏感性
    • 減少某些化療的
    副作用
  • 目前較合適的適應症：（尤其對未擴散至遠端器官（如：肝臟或肺部）或腹腔外淋巴結的胃癌。）
    • 合併腹膜轉移(peritoneal carcimatosis)
    • 腫瘤性腹水(neoplastic ascites)
    • 晚期胃癌的輔助治療（如：侵犯漿膜層T3/T4)以減少腹膜復發轉移的風險。
• 放射線治療：利用高能量的X光射線或粒子來殺死癌細胞，可做為手術後輔助性的局部加強治療、症狀緩和性治療、或與化療同步施行、等方式不同的治療角色。常見的副作用包括：嘔吐/噁心、食慾降低、胃灼熱悶痛、胃腸道粘膜潰瘍、胃腸道沾黏或蠕動不良、肝臟纖維硬化、等。
• 標靶治療：對胃癌腫瘤細胞HER2過度表現者 （約20%）,可加trastuzumab（Herceptin）合併化學藥物使用。目前trastuzumab獲美國FDA許可可用於治療胃癌轉移的晚期患者。

胃癌的預後（5年存活率）：

• Ⅰ期：≥95%

• Ⅱ期：60～70%

• Ⅲ期：30～55%

• Ⅳ期：5～10%

胃癌復發的常見部位：

• 腹膜：最常見

• 肝臟

• 淋巴結

• 殘胃

• 腹腔外遠端轉移：如：肺部、骨頭、腦部、等。