嘉義長庚紀念醫院

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胃癌手術(Gastric Cancer Surgery)

 

手術為最重要的胃腫瘤局部控制手段,並藉此確定腫瘤形態及病理診斷,並可作為隨後輔助性治療(如:化學藥物治療、放射線治療、等)之依據。胃癌的手術治療一般需切除部分(或全部)胃部、周邊被侵犯的組織或器官(如:胰臟、脾臟)以及二級胃區域淋巴結廓清術(D2 dissection)。

  • 內視鏡手術:內視鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR) 和內視鏡黏膜下分離術 (endoscopic submucosal dissection, ESD), 主要應用於僅浸潤至黏膜層的早期胃癌,通常由胃腸科內視鏡專家進行手術。
  • 部分或次全胃切除 (partial or subtotal gastrectomy): 切除遠側端的胃及十二指腸的一部分,剩下的胃在於小腸(十二指腸或空腸)吻合重建
  • 全胃切除(total gastrectomy):切除整個胃部,然後食道在於空腸吻合重建。

  • 淋巴廓清術(lymph node dissection):胃癌常合併有區域淋巴轉移,侵犯至胃壁深度至肌肉層以外者淋巴腺轉移的機率>50%,目前的標準手術為做二級(D2)的區域淋巴廓清術;而在早期胃癌其淋巴腺轉移的機率較低,並且很少會轉移至二級淋巴腺,故可僅做到一級(D1)的區域淋巴廓清術。因此,藉此淋巴擴清術可達到癌腫瘤完全切除(R0)的治療目標並且進一步確定癌症病理分期。

    1. 一級(D1)區域淋巴廓清術:指廓清癌腫瘤附近的淋巴腺。

    2. 二級(D2)區域淋巴廓清術:指不僅廓清癌腫瘤附近的淋巴腺,而且也把支配胃的大血管週遭的淋巴腺清除。

    依據日本胃癌學會2010年胃癌取扱い規約第14版:

    ●:D1       ●:D1+        ●:D2

distal gastrectomy (LN)total gastrectomy (LN)

  Distal Gastrectomy Total Gastrectomy Proximal Gastrectomy
D1 Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 Nos 1~7 Nos 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7
D1+ D1 + Nos 8a, 9 D1 + Nos 8a, 9, 11p D1 + Nos 8a, 9, 11p
D2 D1 + Nos 8a, 9, 11p, 12a D1 + Nos 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a  

 

註1:胃癌合併食道侵潤時:D1+淋巴結擴清則再包含#110淋巴結; D2淋巴結擴清則再包含#19, #20, #110,#111。

註2:遠端胃癌對於#14v的淋巴結擴清仍有爭論,但在有#6淋巴腺轉移者,做D2淋巴擴清術時建議將#14v淋巴腺清除。

註3:#13的淋巴腺轉移視為M1(遠端轉移),但對於胃癌合併十二指腸侵潤者,做D2淋巴擴清術時#13的淋巴腺清除可視為一個選擇,以達潛在性得到根除性胃切除術的目標。

  • 腹腔鏡輔助下胃切除術(Laparoscopy-assisted gastrectomy):胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜層約有4%淋巴結侵犯之機率,胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜下層約有9%淋巴結侵犯之機率, 適合於早期胃癌(T1)和未侵犯至肌肉層以外的進行性胃癌(T2),屬於微創手術。【至於其它中、晚期胃癌,腹腔鏡手術與傳統手術的優比較,則仍在進行前瞻性的臨床試驗中】
  • 切除後重建術式:次全胃切除術或部份胃切除術以後,以胃十二指腸吻合術(Billroth I)或胃空腸吻合術(Billroth or Roux-en-Y)之一選擇施行。胃全切除術後則以食道空腸吻合術為主,以Y形空腸吻合(Roux-en-Y)型態或空腸間置術來避免膽汁的逆流入食道。

Billroth IBillroth II

Roux-en-Y GJRoux-en-Y EJ

 

胃癌的治療(依照胃癌的進行度)

 【改編自日本胃癌學會的胃癌治療指南(第3版,2010)】

 

N0

N1 (1~2淋巴結)

N2(3~6淋巴結)

N3(7淋巴結)

T1a

(M)

ⅠA

内視鏡的手術
〔分化型、2cm以下、無潰瘍〕

胃切除手術D1廓清〔上述以外者〕

ⅠB

胃切除手術D2廓清

ⅡA

胃切除手術D2廓清

ⅡB

胃切除手術D2廓清

 

T1b

(SM)

ⅠA 
胃切除手術D1廓清(分化型、1.5cm以下)
胃切除D1+廓清(上述以外者)

T2

(MP)

ⅠB 
胃切除手術D2廓清

ⅡA 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅡB 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢA 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

T3

(SS)

ⅡA 
胃切除手術
D2廓清

ⅡB 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢA 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢB 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

T4a

(SE)

ⅡB 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢA 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢB 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

ⅢC 
胃切除手術D2廓清
輔助化學藥物治療

T4b

(SI)

ⅢB 
胃切除手術D2廓清+合併胃以外臟器切除
輔助化學藥物治療

ⅢB 
胃切除手術D2廓清+合併胃以外臟器切除
輔助化學藥物治療

ⅢC 
胃切除手術D2廓清+合併胃以外臟器切除
輔助化學藥物治療

ⅢC 
胃切除手術D2廓清+合併胃以外臟器切除
輔助化學藥物治療

AnyT,M1 (如:肝、肺、腹膜遠處轉移者)

化學藥物治療、放射線治療、姑息手術、緩和醫療

 

gastric cancer treatment algorithm

 

胃癌手術的併發症:

胃癌手術的總併發率約20~26%,死亡率約0.7~2.3%,併發症的發生有的與手術有關,但大部份是與病人本身原有的疾病或不良身體狀況有關(如:高齡、糖尿病、慢性肺疾患、肥胖、等)。全胃切除術明顯比次全切除術高,合併其他臟器如胰臟、脾臟的切除或合併開胸途徑者也比較高。

  1. 與手術直接相關造成的併發症:
  • 出血:手術中或術後腹腔內出血、消化道出血(常位於胃的切割分離線或胃-腸道吻合處)(<1%)
  • 縫合、吻合處功能不全:常發生在術後3~4天或7~9天時,可能引發腹膜炎和敗血症(3~7%)
  • 胰臟炎或胰液滲漏:(~5%),
  • 腹腔內膿瘍:(3~5%)
  • 傷口感染:(~4%)
  • 接鄰臟器的損傷:如:胰臟、脾臟、腎上腺、大血管、橫結腸、肝臟、小腸、等。
  • 腸阻塞:(~2%)
  • 再次手術:(~2%)
  • 對異物反應或過敏:如:綁扎血管或縫合的縫線、自動縫合釘、等。
  • 其他:淋巴液腹水、胸肋膜積水、膽囊炎
  1. 全身的影響:
  • 發燒
  • 肺部的影響:手術傷口疼痛、全身麻醉、等造成肺部擴張不全、呼吸淺、痰液不易咳出,有時演變成肺炎(<5%)
  • 肝、腎功能障礙:
  • 下肢靜脈栓塞、肺栓塞:
  • 心臟、腦血管的偶發症:如:心肌梗塞、狹心症、心律不整、腦中風、等。
  • 血液電解質失衡
  • 大腸炎
  • 併存疾病的惡化
  • 精神錯亂或譫妄
  1. 其他無法預測的併發症:除上述外,個體差異、全身狀態、併存的疾患、等,皆會與已知的合併症相關連,也會產生無法預測的併發症,有時也可能導致生命的危險。

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手術的長期後遺症

  1. 與手術傷口相關的後遺症:
  • 疤痕:
  1. 與胃切除相關的後遺症:

postgastrectomy

  • 飲食攝取的改變
  • 腹瀉和腹痛
  • 體重減少:術後3~6個月,體重減輕5~20%。
  • 傾倒症侯群(Dumping Syndrome):(35~40%),症狀:進食量較多時,餐後約30分鐘或2~3小時後發生腹部疼痛痙攣、飽脹感、心悸、軟弱無力、冒冷汗、暈眩、噁心、嘔吐、等不適現象。 原因:食物(尤真是高醣食品,如地瓜、馬鈴薯等)快速進入空腸水解消化,導致滲透壓或血糖不平衡而使得身體不適。 預防:避免高醣食品,少量多餐,飯後宜休息,正餐勿攝取過多湯汁水份。
  • 貧血:(20%)因胃切除後鐵質和維生素B12的吸收減少,造成貧血,服用鐵劑及維生素B12肌肉注射可改善。
  • 吻合處狹窄
  • 輸入環症候群(afferent loop syndrome):(<1%)通常發生於做完部分胃切除兼做Billroth II胃-空腸吻合術的病人,輸入環的狹窄或阻塞所造成,常表現上腹痛、腹部膨脹、背部痛的症狀,嚴重時可造成腸壞死、穿孔、腹膜炎、休克。
  • 輸出環症候群(efferent loop syndrome):亦發生於做Billroth II胃-空腸吻合術的病人,輸出環空腸狹窄或扭轉所造成,常表現上腹痛、食物逆流、嘔吐。
  • 膽結石:20~30%,較長發生於次全胃及全胃切除的病人,與術後神經受損影響膽囊的收縮力造成膽汁滯留、消化道重建造成膽酸的紊亂有關。
  • 骨質疏鬆症
  • 胃食道逆流症
  • 胃-腸道吻合處潰瘍
  • 殘胃胃炎和殘胃癌
  • 小殘胃症候群
  1. 開腹手術伴隨的後遺症:
  • 開腹手術的粘連,造成腹痛和腸阻塞。

 

     
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