胃癌手術(Gastric Cancer Surgery)

手術為最重要的胃腫瘤局部控制手段，並藉此確定腫瘤形態及病理診斷，並可作為隨後輔助性治療(如：化學藥物治療、放射線治療、等)之依據。胃癌的手術治療一般需切除部分（或全部）胃部、周邊被侵犯的組織或器官（如：胰臟、脾臟）以及二級胃區域淋巴結廓清術（D2 dissection）。

• 內視鏡手術：內視鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR) 和內視鏡黏膜下分離術 (endoscopic submucosal dissection, ESD)， 主要應用於僅浸潤至黏膜層的早期胃癌，通常由胃腸科內視鏡專家進行手術。

• 部分或次全胃切除 (partial or subtotal gastrectomy)： 切除遠側端的胃及十二指腸的一部分，剩下的胃在於小腸（十二指腸或空腸）吻合重建

• 全胃切除(total gastrectomy)：切除整個胃部，然後食道在於空腸吻合重建。

• 淋巴廓清術（lymph node dissection）：胃癌常合併有區域淋巴轉移，侵犯至胃壁深度至肌肉層以外者淋巴腺轉移的機率＞50%，目前的標準手術為做二級（D2）的區域淋巴廓清術；而在早期胃癌其淋巴腺轉移的機率較低，並且很少會轉移至二級淋巴腺，故可僅做到一級（D1）的區域淋巴廓清術。因此，藉此淋巴擴清術可達到癌腫瘤完全切除（R0）的治療目標並且進一步確定癌症病理分期。

  1. 一級（D1）區域淋巴廓清術:指廓清癌腫瘤附近的淋巴腺。

  2. 二級（D2）區域淋巴廓清術：指不僅廓清癌腫瘤附近的淋巴腺，而且也把支配胃的大血管週遭的淋巴腺清除。

  依據日本胃癌學會2010年胃癌取扱い規約第14版：

  ●:D1       ●:D1+        ●:D2

	Distal Gastrectomy	Total Gastrectomy	Proximal Gastrectomy
D1	Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7	Nos 1~7	Nos 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7
D1+	D1 + Nos 8a, 9	D1 + Nos 8a, 9, 11p	D1 + Nos 8a, 9, 11p
D2	D1 + Nos 8a, 9, 11p, 12a	D1 + Nos 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a

 

註1：胃癌合併食道侵潤時：D1+淋巴結擴清則再包含#110淋巴結； D2淋巴結擴清則再包含#19， #20， #110，#111。

註2：遠端胃癌對於#14v的淋巴結擴清仍有爭論，但在有#6淋巴腺轉移者，做D2淋巴擴清術時建議將#14v淋巴腺清除。

註3：#13的淋巴腺轉移視為M1(遠端轉移)，但對於胃癌合併十二指腸侵潤者，做D2淋巴擴清術時#13的淋巴腺清除可視為一個選擇，以達潛在性得到根除性胃切除術的目標。

• 腹腔鏡輔助下胃切除術（Laparoscopy-assisted gastrectomy）:胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜層約有4%淋巴結侵犯之機率，胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜下層約有9%淋巴結侵犯之機率, 適合於早期胃癌(T1)和未侵犯至肌肉層以外的進行性胃癌（T2），屬於微創手術。【至於其它中、晚期胃癌，腹腔鏡手術與傳統手術的優劣比較，則仍在進行前瞻性的臨床試驗中】

• 切除後重建術式：次全胃切除術或部份胃切除術以後，以胃十二指腸吻合術（Billroth I）或胃空腸吻合術(Billroth Ⅱ or Roux-en-Y)之一選擇施行。胃全切除術後則以食道空腸吻合術為主，以Y形空腸吻合(Roux-en-Y)型態或空腸間置術來避免膽汁的逆流入食道。

胃癌的治療（依照胃癌的進行度）

 【改編自日本胃癌學會的胃癌治療指南（第3版，2010）】

胃癌手術的併發症：

胃癌手術的總併發率約20～26%，死亡率約0.7～2.3%，併發症的發生有的與手術有關，但大部份是與病人本身原有的疾病或不良身體狀況有關（如：高齡、糖尿病、慢性肺疾患、肥胖、等）。全胃切除術明顯比次全切除術高，合併其他臟器如胰臟、脾臟的切除或合併開胸途徑者也比較高。

1. 與手術直接相關造成的併發症：

• 出血：手術中或術後腹腔內出血、消化道出血（常位於胃的切割分離線或胃-腸道吻合處）（<1%）
• 縫合、吻合處功能不全：常發生在術後3～4天或7～9天時，可能引發腹膜炎和敗血症（3～7%）
• 胰臟炎或胰液滲漏：（～5%），
• 腹腔內膿瘍：（3～5%）
• 傷口感染：（～4%）
• 接鄰臟器的損傷：如：胰臟、脾臟、腎上腺、大血管、橫結腸、肝臟、小腸、等。
• 腸阻塞：（～2%）
• 再次手術：（～2%）
• 對異物反應或過敏：如：綁扎血管或縫合的縫線、自動縫合釘、等。
• 其他：淋巴液腹水、胸肋膜積水、膽囊炎

2. 全身的影響：

• 發燒
• 肺部的影響：手術傷口疼痛、全身麻醉、等造成肺部擴張不全、呼吸淺、痰液不易咳出，有時演變成肺炎（<5%）
• 肝、腎功能障礙：
• 下肢靜脈栓塞、肺栓塞：
• 心臟、腦血管的偶發症：如：心肌梗塞、狹心症、心律不整、腦中風、等。
• 血液電解質失衡
• 大腸炎
• 併存疾病的惡化
• 精神錯亂或譫妄

3. 其他無法預測的併發症：除上述外，個體差異、全身狀態、併存的疾患、等，皆會與已知的合併症相關連，也會產生無法預測的併發症，有時也可能導致生命的危險。

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手術的長期後遺症：

1. 與手術傷口相關的後遺症：

• 疤痕:

2. 與胃切除相關的後遺症：

• 飲食攝取的改變
• 腹瀉和腹痛
• 體重減少：術後3～6個月，體重減輕5～20%。
• 傾倒症侯群（Dumping Syndrome）：（35~40%），症狀：進食量較多時，餐後約30分鐘或2~3小時後發生腹部疼痛痙攣、飽脹感、心悸、軟弱無力、冒冷汗、暈眩、噁心、嘔吐、等不適現象。 原因：食物(尤真是高醣食品，如地瓜、馬鈴薯等)快速進入空腸水解消化，導致滲透壓或血糖不平衡而使得身體不適。 預防：避免高醣食品，少量多餐，飯後宜休息，正餐勿攝取過多湯汁水份。
• 貧血：（20%）因胃切除後鐵質和維生素B12的吸收減少，造成貧血，服用鐵劑及維生素B12肌肉注射可改善。
• 吻合處狹窄
• 輸入環症候群（afferent loop syndrome）：（<1%）通常發生於做完部分胃切除兼做Billroth II胃-空腸吻合術的病人，輸入環的狹窄或阻塞所造成，常表現上腹痛、腹部膨脹、背部痛的症狀，嚴重時可造成腸壞死、穿孔、腹膜炎、休克。
• 輸出環症候群（efferent loop syndrome）：亦發生於做Billroth II胃-空腸吻合術的病人，輸出環空腸狹窄或扭轉所造成，常表現上腹痛、食物逆流、嘔吐。
• 膽結石：20～30%，較長發生於次全胃及全胃切除的病人，與術後神經受損影響膽囊的收縮力造成膽汁滯留、消化道重建造成膽酸的紊亂有關。
• 骨質疏鬆症
• 胃食道逆流症
• 胃-腸道吻合處潰瘍
• 殘胃胃炎和殘胃癌
• 小殘胃症候群

3. 開腹手術伴隨的後遺症：

• 開腹手術的粘連，造成腹痛和腸阻塞。