乾癬（PSORIASIS）（牛皮癬；銀屑病）

作者：張庭瑜醫師 審定：林杰樑教授

治療及處理方針

由於乾癬患者絕大多數為尋常性乾癬（psoriasis vulgaris），因此以下的治療方式說明將集中在尋常性乾癬，且同時針對各人需要，提供不同部位病灶的適合治療方式，分述於下：

l          病灶集中於肘關節、膝關節、或只有局部的單獨斑塊

此類病灶應特別注意避免搔抓或摩擦，以免刺激病灶產生。治療方面皆以藥物局部塗擦即可，常用藥物有：

1.          局部皮質類固醇軟膏。如：betamethasone valerate、fluocinolone acetonide、betamethasone propionate。患者以水洗去病灶表面皮屑後直接塗抹於上。

2.          可用含水膠質敷料蓋於塗藥後的病灶處一至兩天，能增強藥效並避免搔抓。

3.          對於四公分以下的小病灶，可以triamcinolone acetonide的水狀懸浮液（0.1mg/mm）直接注射於真皮層內（注意：非一般皮下注射），但缺點是注射後該處皮膚會有褪色情形。

4.          局部anthralin製劑是非常好的用藥，但應嚴格遵守醫師指示。

5.          維生素D類藥物（如calcipotriol）一天塗擦兩次，作用較類固醇慢但為長效型藥物。但應注意每週用量不要超過100克。

    藥物副作用：

長期使用局部類固醇會使皮膚萎縮、出現紋路以及微血管擴張；強效型類固醇更可能造成全身性症狀。故強效型類固醇應避免一星期使用超過50公克。

l          病灶大片出現於軀幹部或遍及全身

大致有五種治療方式：＜1＞UVB紫外光照療法；＜2＞PUVA光化療法；＜3＞葉酸拮抗劑（methotraxate）；＜4＞維生素A衍生物或葉酸拮抗劑加上PUVA的綜合療法；＜5＞免疫抑制劑（cyclosporin）。以下分述：

1.          UVB紫外光照療法：

配合潤滑劑（emollients）的使用可使50%病灶斑塊較薄的病人獲得改善。但對乾癬斑塊厚的病人則應採PUVA光化療法。

2.          口服PUVA光化療法：

病人先口服一種名為8-MOP的藥物，過一小時後再接受紫外光（UVA）照射（病人可在療程開始前先接受光毒性測試以決定紫外光照強度）。通常一星期施行兩到三次，大部分病人在19到25次療程後病灶會消失。

3.          葉酸拮抗劑（methotraxate；MTX）：

口服MTX是一種相當有效果且方便的用藥，但由於藥量累積對肝具有副作用，所以很少用在年輕人，一般是五十歲以上才使用。用藥前要先作測試劑量，並且嚴格遵從醫囑。

4.          維生素A衍生物或葉酸拮抗劑加上PUVA的綜合療法：

對於較嚴重的大範圍乾癬常用此法，算是目前的治療主流。男性患者通常用etretinate（一種維生素A衍生物）合併口服PUVA光化療法；女性患者則使用isotretinoin（也是一種維生素A衍生物）加上口服PUVA光化療法。需注意的是，孕婦不可使用，且自療程開始到完成後兩個月皆應避孕。如此用藥若仍效果不彰，則再加用MTX（五十歲以上才用）。

5.          免疫抑制劑（cyclosporin）：

此類藥物用於乾癬在許多國家仍為實驗階段。重要的是劑量應維持在最低有效濃度，不宜過高。

      藥物副作用：

PUVA可能引起角質細胞增生，甚至有極少數造成皮膚癌的例子；MTX劑量易累積在體內產生肝臟毒性；維生素A衍生物孕婦不宜；免疫抑制劑cyclosporin則有腎臟毒性。

l          病灶出現在頭皮

頭皮部位的乾癬通常以光照療法無效。常用的處理方式依病情分為輕微的及嚴重的：

1.          輕微的：

先以焦油（tar）或是ketaconazole洗頭，接著再塗抹betamethasone valerate藥水，一週兩次。

2.          嚴重的（病灶較厚、硬）：

一定要先把病灶表面脫屑斑塊除去，再塗上類固醇類（fluocinolone）乳膏或藥水。等病灶變得較薄了，可再加上維生素D衍生物藥水一起使用。