服務項目-長庚紀念醫院林口兒童分院小兒外科

長庚醫院小兒外科
Department of Pediatric Surgery, Chang Gung Memorial Hospital
　

常見疾病

尿道下裂~如何面對陰莖短小的問題95.10.31

嬰幼兒水腎~~動態核磁共振檢查改變治療的觀念

尿道下裂手術的目標---給多次手術的的小朋友參考95.7.3

尿道下裂近況95.7.3

開在兒身、疼在娘心 ~ 理性面對小兒外科手術

尿道下裂 200796.7.10

尿道下裂---談陰莖的長度98.8.7

嬰兒頭型發展

塑型頭盔在頭型異常兒童之應用95.8.15

斜頸與歪頭99.10.20

歪頭不是斜頸105.1.15

漏斗胸需要開刀嗎105.1.15

小兒泌尿道感染及尿路逆流的最新趨勢

張北葉主任

當小兒發燒時，如果不懷疑尿路感染並檢查尿液，那麼許多病嬰可能都無法診斷出尿路逆流。過去50年，許多醫學研究都對膀胱輸尿管逆流做出各方面的探索。因此，建立起的信念是：如果幼兒發燒，應檢查尿液。一旦尿液檢查發現感染，就積極治療，並進行逆行性檢查(VCUG)。此檢查可發現許多病例有膀胱輸尿管逆流(VUR)。如果證實為VUR，就依嚴重度，分別給予抗生素預防以後感染，或是施行手術，徹底解決逆流現象。其最終目的是在避免腎臟受損，導致腎衰竭的結果。

最近美國、瑞典、英國及澳洲都進行全國性大規模前瞻性研究，並分別發表結果，整理成臨床指引(Guideline)。這些研究以及近來許多大型研究的結果顯示，VUR並非像過去所想像的嚴重。雖然高度逆流會增加感染機會，但是單純VUR並不是引起感染，更不是造成日後腎衰竭的起因。低度逆流在處理感染事件後，並不需要長期給予抗生素預防，更不必手術。高度逆流仍有待更多研究結果才能下結論。由此新趨勢，我們更需針對病患做出個別化處理，判斷未來處置是否有利於腎臟的保護，而非單純針對逆流做治療。總結目前的臨床指引，輸尿管逆流病患應減少VCUG追蹤、減少輕症的過度治療，找出其他因子並指導家長如何改善解便、解尿的不良習慣，才是真正有利於病患的治療方向。

嬰幼兒水腎~~動態核磁共振檢查改變治療的觀念

張北葉醫師

現代醫學進步，產前超音波就能檢查出許多水腎嬰兒。產後腎臟超音波更能檢查出過去必須等到大量水腎才去就醫的狀況。醫學界經過20年探索及追蹤這些早期診斷的水腎病嬰，發現許多水腎會自動消失。即使水腎不消失，長期追蹤下，腎功能也沒有繼續惡化，但是仍然有些嚴重水腎不會改善，也有少數水腎反而惡化，必須手術。因此醫師面臨的問題是分出哪些嬰兒不需要手術，哪些嬰兒需早期手術，以免腎臟受損。據估計六成以上水腎，是不需手術，但需要手術的嬰兒若也是長期追蹤經過半年至兩年後才手術，也會有部分腎功能受損。

超音波檢查是首要工具，它能看出水腎嚴重度，但是不能告訴我們腎功能多少。核子醫學檢查可以檢查出腎功能，但有些檢查數據不正確。過去依賴兩者相輔相成，可以推測出一部份的病嬰未來是否需手術，但剩下半數的水腎嬰兒只能立即手術（其實要冒可能不需手術以後也會好的風險）或是等待腎功能下降或超音波檢查結果惡化，才接受手術（要是能早些手術就不會功能下降了）。

動態核磁共振檢查是最近醫學界的新診斷工具，它能一次提供腎臟外型、水腎狀況、腎臟功能的資訊。更重要的是，它能像電影一樣讓家人也看出尿液如何由血管流到腎臟再排出到腎盂，水腎是否能流到輸尿管，都是一望即知，唯一問題就是要花費兩小時才能做完檢查。

嬰幼兒水腎必須謹慎檢查，及早治療，不要因為醫師說「水腎」兒感到恐懼，因為多數嬰兒會自動改善。但一旦要開刀也不要一味排斥，因為延遲手術會使腎功能進一步惡化。唯有專業醫師審慎評估，利用新型檢查工具才能早期分出哪些病人需要手術，哪些追蹤檢查即可。

尿道下裂手術的目標---給多次手術的的小朋友參考

小兒外科張北葉醫師

手術的目的？除了「成功」之外還有什麼可以算是手術的目標？

尿道下裂是一項精密且特殊的手術。尿道下裂手術的目的，當然是愈接近正常愈好。換言之，手術的期望包括：一.尿道開口在龜頭上。二.陰莖挺直不彎曲。三.整體外觀良好與健康男嬰一致，此外尿道下裂需要長期追蹤注意以下的事項：一.陰莖隨年齡增長有正常比例的發育，不致太小。二.沒有以下的手術後遺症，例如：1.廔管漏尿。2.小便時尿道膨大。3.尿道內長毛。以上的標準都是我們手術的目標，但不是每一例病人都能達到圓滿的結果。愈嚴重的病例愈可能須要多次手術，每次手術應當有階段性目標。

第一次手術時輕度尿道下裂的病例應當能夠矯正到近似正常；對於重症病例，手術目標首先是將彎曲部位延長及伸直。尿道下裂手術若不能使陰莖伸直，即使達到不漏尿以及尿道開口在頂端，也不算完全成功。就像考試只準備考60分，當然容易成功。一旦到青春期陰莖發育短小且彎曲，就難以再矯正。

第一次手術如果未能完成所有的目標，經過六個月以上的恢復期，就可以施行第二次手術。此時如果第一次手術已矯正彎曲並將足量的包皮內層皮膚轉到陰莖腹側，就能再完成尿道重建及陰囊轉位手術。如果第一次手術失敗，損失珍貴的內皮，第二次手術就難以獲得完美的結果。

父母常見的錯誤就是沒有掌握充分的資訊。首先是不明瞭什麼是尿道下裂？第二項錯誤就是未經打聽，匆促就醫。父母不明白每次手術都關係到未來的成果。傷口裂開是很快就會復元，但是如果未能矯正陰莖彎曲，或是失去建立尿道的內皮，就會使下次手術又回到原點，增加許多困難。許多經驗較少的醫師也不知道階段性設計的重要性，不一定要將就，希望不要開第二次。父母更是慶幸傷口在二周內就已恢復。手術的目標是要能達成最佳效果，而不是一次就完成手術卻只有60分的成績。二至三次手術如果能達到八、九十分的成績，仍是優於一次就「成功」的結果。父母對手術的目標不能放在：下次不必再開刀了。必須將目標放在上述整體成果是否趨近正常，若是一次手術就不漏尿，不見得就是長久之福。患兒在青春期的滿意度才是檢視手術成績的唯一指標。

對父母而言，慎選第一次手術的醫師是最重要的事。執行尿道下裂手術的醫師好似裁縫師，利用有限的布為病人的未來量身縫製一件最佳的西裝。如果初次剪裁、縫製不良，終身都受到這不合身的衣服限制，將來沒有布料，不容易再改。就算再換一位裁縫師也難能作成完美的西裝，只能拼湊成可以穿的補丁衣裳，留下遺憾。

    尿道下裂手術的目標不是「恭喜您的兒子手術成功，不須再次手術了」；而是追求最後的成功：挺直而外觀正常的陰莖。

尿道下裂父母應有的認知

小兒外科張北葉醫師

現在家庭都只生少數兒女，大約一半家庭僅有一個兒子。因此生下患有尿道下裂疾病孩童的父母，心情尤其沉重。一方面很擔心幼兒年齡大小，不懂事，術後不合作，亂動，造成失敗。一方面又希望在適當年齡前完成治療。

　　但是治療的結果不是只有成功或失敗，兩個狀況。以陰莖的功能而言，手術後最理想的成果是：

1.在頂端解小便

2.沒有漏尿處

3.陰莖不彎曲

4.陰莖長度及發育正常

5.沒有長期後遺症

　　其中1 . 2 項是泌尿功能正常，3 . 4 項則是要求生殖功能正常。而第5 項則包括許多種類的後遺症，例如尿道狹窄引起反覆密尿道發炎，或是使用不當的皮瓣作成尿道，而在成人時期由內部長出毛髮等等。因此手術目標是否達成，才是重要。即使第一次手術失敗，也會有些進展。而沒有漏尿也不是全面成功。

　　就一般父母而言，幼兒時期進行尿道下裂手術後，往往只在意不要開第二次刀了。換言之，沒有漏尿，尿道在頂端開口，就認為是成功了。但是卻有少部分的父母總覺得不對。例如：

1.清晨勃起時陰莖彎曲。

2.陰莖短小，尤其是陰莖與陰囊之間的皮膚很短很緊。

3.陰囊仍分離成兩個袋子，陰莖夾在其中，不像正常兒童一個半球狀整體的陰囊。

而這些現象並不會引起幼兒的不適。殊不知，這些問題應當在幼兒手術中一併解決，將來陰莖陰囊在外觀及生長發育上才能正常。換言之，符合生殖功能的解剖構造也應一起解決。

由於尿道下裂的成功與失敗有許多因素：

1.尿道下裂的嚴重程度

2.可以利用的皮瓣有多少

3.外科醫師的成熟度

就一個龜頭極小，陰莖海綿體沒有發育的陰莖而言，對任何醫師都構成困難，這是因為先天不足。但是如果由不適當的醫師來進行手術，常常會形成後天的損失，因為唯一可以用來重建陰莖的皮瓣，在手術中被切除或手術壞死，而造成以後再次做修補手術會有極大困難。

過去尿道下裂手術的成功率低，經過數次手術終於能達到第1, 2項的泌尿功能正常，換言之，站著上廁所，就很滿意了。近年來發現這些多次手術患者在青春期的陰莖發育短小而且勃起時長度變化有限。這種情形都表示陰莖延長及彎曲度的矯正，在幼兒手術中沒有受到重視或未能完善矯治。

尿道下裂手術並不容易，就如同裁縫師作西裝，首先是身體正常，西裝就容易做好。如果身材短小布料不足，就常常需將就現存材料作一件小號拼衣服，免強穿上。可想而知會使陰莖未來生長發育受影響。

台灣的尿道下裂手術歷經三次改進，首先是在1980年代，能認識並進行手術矯正。但此時期並未能在少數手術後即成功修補尿道。1990年代由國外學習新技術的醫師逐漸將尿道下裂變成不必4~8次手術才成功，但此時期並未注重將來陰莖的長度及整體外陰部的外型。最近一、兩年，手術又作更大幅度的重新修正，包括陰囊整型及陰莖延長。如此才能使幼兒時期改善的陰莖，真正能在成長期有正常的發育，不致因尿道一部份埋藏在陰囊內部，而看似短小。

因此嚴重尿道下裂病患的父母對於手術是否能在一次完成不要太在意，若是能經數次手術而在完成時顧及泌尿功能及未來生長發育預留正常結構，也是可以接受的答案。換言之，手術結果不是零分與一百分的兩級分類，而是能依自身結構及所有材料在手術中接近完善，才是我們追求的目標。

尿道下裂的心理面面觀

小兒外科張北葉醫師

在治療尿道下裂的過程中，我們發現父母及兒子都須要在心理層面加以輔導，他們面對的不只是一個疾病。首先，大家最感惶恐的是資訊不足。沒有辦法從其他患者可以打聽到，找誰開刀，有那些後遺症？因為誰也不願讓別人知道他家兒子有尿道下裂的問題，甚至媳婦不願讓公婆知道。所以尿道下裂是一個隱藏於社會的疾病。坊間書店、雜誌、報章都極少有介紹尿道下裂的文章。即使求醫，明白疾病狀況，父母仍擔心手術是否帶來後遺症。偏偏尿道下裂又難處理，由無經驗的醫師施行手術，往往註定失敗，造成一而再的手術。許多現今10歲附近的病童經歷四~八次手術是常見的現象。更衍生許多親子問題，父母疑慮以及兒子的病痛。所以除了手術本身的問題，例如手術方式、後遺症、如何照顧之外，醫師必須提供一個適當而具有隱私性的環境，讓父母能接觸到其他年齡層的父母，以便請教上述手術問題。父母更希望看到經歷多次手術，無論是成功或是失敗的病例。希望藉現身說法，知道兒子須要什麼關懷，他的想法以及成長歷程中是否產生自卑，交女朋友問題。因此我們在過去一年舉辦多次關懷營，包括全體患者家屬參加的大型「座談會」，以及分層舉辦8~10人的「學齡前父母親支持團體」、「學齡兒童父母親的支持團體」、「青少年父母親的支持團體」、「青少年支持團體」、「青年EQ成長營」、「父母親自我疼惜週末營」等活動。並邀請成年患者現身說明，以解除尿道下裂的心理困擾，能回歸正常的身心發展及家庭和樂。

醫療資訊的涵義，不只是醫師如何解釋手術方式及後遺症的處理，我們也希望藉著家長之間的溝通能獲知更多帶領小孩的方法。而幼童成長過程中能遇見其他相同疾病的朋友，對於交換心得，處理困擾，知道自己不是唯一罕見的畸型，有極大正面意義。

經歷多次團體諮商活動，我們發現，尿道下裂如果能在幼兒期，經歷一、兩次手術即成功，是解除父母及兒子的身心問題的最重要因素，在成長過程中不會留下陰影，父母也可繼續以正常方式教養子女。但若經歷多次手術失敗或是長大才進行手術修補時，都須要在術前進行完整諮商，作好心理輔導，才能在最少傷害狀況下，解除心中煩惱。



尿道下裂病友聯誼會

長庚醫院小兒外科張北葉醫師

尿道下裂是指男孩陰莖的小便開口不在龜頭頂端，而在陰莖與陰囊之間，這是一個先天性尿道疾病，發生率大約五佰分之一，換言之，台灣一年約有五佰個新生兒有此先天性畸型。

引起尿道下裂的原因不明，目前認為胎兒在某一段時間睪丸激素分泌不均，致使陰莖發育不全造成的。尿道下裂的男孩在嬰兒期因為包尿布，父母不會去注意小孩的小便姿勢。但是到了一、二歲，開始訓練小便時，父母就會發現尿道下裂的男孩，只能像女孩一樣蹲著解尿，否則就會尿到褲子或兩腿之間。由於尿道過短引起陰莖彎曲，因此，若不進行手術，成年後無法順利性交，並且在勃起時會有微痛感覺。

尿道下裂手術的目標是：

‧讓陰莖挺直。

‧尿道開口儘量靠近龜頭頂端。

‧沒有漏尿處。

尿道下裂手術成功率不一，嚴重病例常有失敗機會，須多次手術才能成功。輕微病例則通常能一次矯正完成。手術時必需慎選有相當多例成功經驗的醫師，並耐心與他配合，才能使小孩達到最好的治療目標與心理重建。

由於尿道下裂發生在男孩生殖器上，父母往往不願意其他人知道小孩子發生此病，因此；往往就醫經驗不願公開，所以新病患無從親友中得到資訊。在中國人社會裡，發生在生殖器官的疾病，就心理層面，很難突破。患者間都不願意公開討論，因此父母有時急於知道如何就醫，手術有那些後遺症，長大過程中有何心理問題都難以啟齒，也無從由書報雜誌中獲得資訊。醫療方面卻又恰巧是具有難度的手術，許多病患都無法一次成功。

許多現今20歲附近的病童經歷四~八次手術是常見的現象。所以除了手術本身的問題，例如手術方式、後遺症、如何照顧之外，社會必須提供一個適當而具有隱私性的環境，讓父母能接觸到其他年齡層的父母，以便請教上述問題。

除此之外，父母更希望看到經歷多次手術，無論是成功或是失敗的病例。希望藉現身說法、經驗分享中，知道兒子需要什麼關懷，他的想法以及成長歷程中是否產生自卑，交女朋友問題。若經歷多次手術失敗或是長大才進行手術修補時。都需要在術前進行完整諮商，做好心理輔導，才能在最少傷害狀況下，解除心中煩惱。

我們希望能夠成立「尿道下裂關懷團體」，它是一個半開放性的團體，由小兒外科醫師、兒童心理醫師、社會工作師主動成立。藉由網路、聯誼、通信、舉辦大型醫療座談會、父母親、青少年以及青年朋友的支持團體、週末營的方式，和患者、家屬作雙向溝通。藉著這個「支持團體」，就是希望建立一個環境，讓患者能夠得到資訊。只有醫師—病人的回答，不一定能圓滿解除父母及患者的疑點。我們希望在這個團體中，有各個年齡層的父母、病童、外科醫師、心理醫師、社會工作師。大家可以公開或私下討論，以解決心理困擾。大多數病童沒有心理障礙，但是大家都隱藏起來，就無法知道別人的經驗和處理問題的方式了。

我們希望各個年齡層的病童能互相溝通，瞭解他們對於疾病的感受，和在成長的過程中所面臨的困擾與影響。藉著父母親的支持團體，舒解他們的壓力，提供協助。醫療團隊人員將每次的座談會、支持團體的資料，整理後分寄各病患、家屬參閱。隨時更新網路上的新資訊，讓關心的朋友們得到新知。暑假裡，舉辦「父母親自我疼惜團體」、「青年成長營」週末營，協助他們自我調適和增進疾病適應，並邀請成年患者現身說明，以解除尿道下裂以解除尿道下裂的心理困擾，能回歸正常的身心發展及家庭和樂。也出版「尿道下裂手冊」，希望對病患和家屬提供更合宜的照顧。

父母親們都曾走過一些心路歷程，希望能提供經驗給尚未手術的家長參考。畢竟，焦慮的心情往往只是徒勞無功的負擔，並沒有真正的助益；甚至反而強化了幼兒的恐懼和適應問題。走過這條路的家長，可以透過經驗分享，提供協助給新的家長，免除無用的焦慮。歡迎大家都能加入此一支持團體，一同為尿道下裂的病童盡一份心力。

下面是一位青年朋友和家長們參與自我疼惜團體的經驗分享：

©經驗分享©

我目前年約三十歲，有一份正職的工作，八十一年間於台北馬偕醫院開刀矯正，八十三年底結婚，目前育有二女，家庭、事業幸福美滿，尤其夫妻間床第之事更不曾因開過刀而有所齟齬與不適，正如同一般人無異。

其實在國、高中就學階段，就逐漸發覺自己尿道口位置偏向冠狀溝附近與旁人為龜頭前端大不相同，且每次上完廁所總有餘尿殘留在內褲上極不衛生，當時年紀尚小並不以為意，然於八十一年間偶然機會中於各種媒體資訊上得知此種癥狀為「尿道下裂症」，屬泌尿疾病範圍之一，後遍訪名醫並決定於台北馬偕醫院開刀矯正，恢復男人本性。

其實，至今六年餘，自覺不論在生理、心理、事業、感情、家庭上任一方面，均感與常人無異，從不畏縮或覺罪惡加身，憑藉著就是「自信」與「平常心」，怨天尤人並不能解決事情改變現狀，倒不如以更開朗、寬廣的心胸面對未來的人生。

曾有位殘障朋友對我說過，心理的殘缺比身體的殘缺更可怕，所以奉勸各位朋友從心理建設先做起，學著如何建立正確的人生觀，找回真正的自我，無所懼、無所怕，相信所有事情都會水到渠成的。

另一方面家人的支持與信賴也很重要，雖中國傳統社會的保守性觀念多少阻隔著家人的鼓勵，但這無言的關懷力量，卻減少很多壓力的產生。而感情方面，是否讓大家裹足不前呢？努力踏出一步試試看，豐盈的果實等著你摘取，那滋味是美好的，不要自覺羞愧，而是要捫心自問你對家庭的責任付出多少，有無盡心呢？娶妻生子無難事，端看個人心態如何，但記得不主動提起本身症狀，保留一點個人隱私的生活空間，但也別忘了備而不用的解釋先想妥，善意的隱瞞是絕對必要的。

記住，心魔不除，幸福不來。

心存感恩，勇於面對

蔡媽媽

全全一出生，即知有嚴重的尿道下裂，所不同的是，他只是一名31週生、1182公克的早產兒。也因為如此，所以一出生，我們將重點都放在如何讓他平安長大；尿道下裂相形之下，似乎變的不是那麼的重要。他的爸爸為了怕我過分擔憂，更騙我說『尿道下裂日後也只需縫合』。當時的我，因為還有許多擔不完的心，對他的話也深信不移。

全全一歲左右，他爸爸才一本正經的告訴我，並且搜集了許多有關尿道下裂的文章。此時；我才驚覺事態的嚴重，到處打聽，那兒有這方面的專家，甚至到國外就醫，也曾是我們的考慮範圍。正當我們惶恐無助時，在網路上查尋到，原來國內也已經有這樣的家長及病童的「病友團體」。頓時心中又燃起了光明，試著打了不下30通的電話，隨著手術成功率的不同，病患下裂程度不同，成功率亦不相同，心情也時好時壞，自己更是因為擔心而得了大腸急躁症，每天拉上幾十回，吃3、4顆普拿疼解頭痛，已是件稀鬆平常的事。這樣的日子，大概又拖了一年(因為體重太輕，又早產，總希望養壯一點再開刀 )，直到87年的四月間，在社工莉莉小姐的熱心協助下，參加了第一次的「尿道下裂父母親支持團體」，往後又參加了「尿道下裂父母親自我疼惜週末營」。其中不乏剛完成手術的家長，藉由他們的經驗分享、發問，張醫師的詳細解說，連此時最需要的心理建設，也請到王浩威醫師來輔導，了解到全部過程後，當下決定了手術的時間。

87年六月手術，至今已四個月了，除了手術剛完成的兩星期，較為煩心外，一切都還算順利。當然這完全得要感謝醫師及成長團體中家長們的經驗分享，讓我在照顧上更能得心應手。

回首這些日子以來，心中五味雜陳。所幸這一路走來，都能得到許多人的支持與鼓勵，此時，再多的感謝，對於拙於筆墨的我而言，更形艱難，無以表達。

這些天來，我也常接到一些家長詢問這方面的問題，我總是告訴他們，不要想太多，過多的自責與焦慮，都無濟於事，唯有勇敢的面對，找一位德術兼備的醫師，才是當務之急。更何況，您們已經找到了一個最正確的方向與管道。

今日科技的日新月異，醫藥的發達，已非您我想像；十年前之疑難雜症，在今日要治癒，已非不可能，端賴您是否找對方向，對症下藥。更何況，這雖然是一項高難度的外科手術，但也並非不可能成功；只要相信醫師，並時時懷著一顆感恩的心，好好的配合，我想所有的幸運定能長相圍繞著您，祝福您了！

尿道下裂青年EQ成長營

張北葉醫師

在兩天一夜的成長營活動中，我們觀察到尿道下裂患者本身關切的事物與父母是截然不同的。男孩成長過程中除少數例外個案外，都不將尿道下裂視為唯一重要事物，或是影響身心發展，人生過程極重大的因素。如果患者在青春期開始階段，他們仍以交同性朋友為主要目標。與年齡相近的同學或朋友玩在一起，是參加此次成長營的訴求，至於獲得尿道下裂有關知識，及明瞭自己的器官構造、或手術是否適當，都非主要關心的的課題。如果患者年齡進入對異性喜愛及暗自戀情的階段，就開始注意到自己的生殖器官構造不健全。要求手術修補到完美，此時已是日夜所思的問題了。他們會主動尋求治療並對手術結果極為在意。手術成功，對他們而言，是如同完成人生重大使命，一樣的重要。成功後信心恢復，對於人生及處事態度，都回復到正常人的範圍內。但若是手術失敗，則怨天尤人，心中自卑、氣憤及缺乏自信心的現象，時時流露出來。因此；患者自己尋求醫師施行手術的年齡往往在此階段。一旦由軍中退伍，步入社會卻又因工作繁忙，無法長期請假，又再次放棄手術，如果尿道尚未恢復正常會影響到交友及結婚年齡。晚婚是常見的現象。

台灣尿道下裂手術進入合乎國際水準的階段，也不過是最近十年以內的事，許多過去認真接受手術的父母及患者，都有遭受多次失敗的經驗。手術失敗對於青少年而言是留下深刻的創傷。由於父母親非常關切兒子的病情，認為一定要在成年以前矯正好。但此希望卻不能配合兒子的心思；他們在兒童至青少年期，並不認為自己病情有多麼嚴重，甚至不認為有病。但在父母強制要求下，勉強接受手術。如果失敗，可說是身心受損。由此所產生的反感在青春期特別明顯。因此，6歲以後，帶兒子來施行手術的父母，應明瞭兒子真正須要的不只是一次成功的手術，更須要不能太過違背兒子的意念。事前親子的關係如果很親密，互相信賴；手術所造成的心理壓迫感，就能大大的減輕。

尿道下裂不只是手術的問題，它關係到父母親的期望與焦慮
，也牽連兒子的正常心智成長過程。慎選一個真正有許多成功經驗的醫師固然是首要課題，但是親子溝通或醫病間的互信，更是須要學習與妥善安排的。

尿道下裂手術的後遺症

小兒外科張北葉醫師

1.小便時尿道膨大：（如圖一）

修補尿道的手術中，如果因補充尿道所用的皮膚不足，或設計不良就有可能形成遠端狹小而近端膨大。（如圖二）

此時須重新整理尿道口徑，使狹小部位擴張而膨大部份修減。這個手術困難度較高，須將整個尿道切開，但為長期打算，避免結石及解尿後餘尿滴出，仍應進行修補手術。

2.陰毛由尿道口長出：

過去手術，因皮瓣不足，有時不得已採用陰囊或陰莖皮膚，因此在青春期以後陰毛長出，經常引起小便疼痛、發炎。此時必須以手術取出毛囊或以內視鏡將毛拔出後以電刀燒除毛囊。

3.陰莖短小：

有些病例是因荷爾蒙無法刺激陰莖發育，因此龜頭和陰莖都相當短小、萎縮。這些病例有些能藉荷爾蒙治療，在青春期初期施予男性荷爾蒙而長大，但多數無法長成一般陰莖水準。另外，有些病例是因早年手術多次失敗，因此瘢痕限制尿道的生長，造成陰莖無法生長延長。此時期再次手術的困難度大增，因為皮瓣材料相形之下更不足，而術後勃起使剛剛縫合的尿道容易裂開。所幸近期手術的病例得到比較完善照顧，減少重新開刀的必要性。

4.睪丸未降：

此現象與隱睪症不同。睪丸未降的問題首先是睪丸浮動，不固定陰囊在陰囊內。此外陰囊發育不良，無足夠空間讓睪丸固定在陰囊中，尤其是嚴重尿道下裂的病例，陰囊類似女性大陰唇，更無法容納睪丸。在尿道下裂手術中，可以順便將睪丸固定在陰囊中。此舉並不增進或降低生育能力，因為睪丸本身並無異常。手術固定睪丸在陰囊中有助於改善外觀的正常化。輕度尿道下裂病例雖然睪丸沒固定，在青春期發育時睪丸也會自然下降，不一定須要在手術中將它縫合在陰囊內。

尿道下裂近況

兒童外科張北葉醫師 2006.7.3

一.      網路資訊：

由於網路發達，許多過去無法找到的資訊，現在上網都可以獲得新知。這種現象對於尿道下裂病童尤其重要。因為上網不需暴露自己身分，不會被他人發現。而成功病例也能暢談自己經驗，提供資訊給尚未手術的病友。只有一點需要注意，在網上的資訊必須自己要能判斷有效性及真實性，因為有些文章是未成熟的醫療行為或是吸引病患去手術的廣告。

在美國有病友網站可以查詢及互相交換經驗，但可惜台灣沒有中文網站提供交流平台。這點或許有心的父母親可以盡些心力造福後繼的病患。

二.      手術技術精進：

台灣醫療尿道下裂的成績在近10年來有許多進步。許多醫師出國學習，國內邀請國際著名學者來訪（1993、1997、2004年），以及醫學研討會的進行都使過去無法達到的目標逐漸實現。手術種類也歸納成利用包皮瓣修補尿道或利用原有尿道板切割縫合成新尿道兩大類。

但是尿道下裂手術醫師人數卻逐漸減少，因為此項手術的技術門檻很高既需一些天份更需非常多例經驗才能改善成績。已經不是初學者能夠看書研究就在病例手術時自我學習的時代了。

三.      未來方向：

1、    荷爾蒙檢查：

尿道下裂嚴重度不一，輕症能矯正到正常狀態。但是有些重症病例就不是手術能解決所有問題。首先，龜頭較小、陰莖短而埋藏在陰囊的病例就需要進行完整的遺傳學及內分泌學檢查，知道是否有染色體或荷爾蒙的問題。其結果可作為在青春期接受荷爾蒙治療的參考。

2、    嚴重病例的挑戰：

過去嚴重病例的手術失敗率高，再次手術又限於無材料可供修補，因此屢戰屢敗。但是近來對於成人失敗病例及極度缺乏材料修補的病例已發展出手臂皮瓣接合術。此方法可以取手臂內側無毛皮瓣作為材料一舉解決利用口腔粘膜修補的問題但。是此方法代價高，會在手臂留下大型疤痕並且只有少數醫師能夠施行此術。

3、    追求長期結果：

世界各國都逐漸累積長期經驗，因此近年來有些論文在追蹤尿道下裂的長期成效。討論的內容不只是外觀、解尿功能，更談到性生活滿意度、射精障礙及異性交友的心理層面問題。相信將來對於尿道下裂的治療方針會更全面性及前瞻性。

　

多次尿道下裂手術失敗例的曙光

張北葉醫師

過去，尿道下裂手術並不發達。1990年以後台灣的尿道下裂手術才逐漸上軌道。因此許多年輕人在過去接受多次手術，結果仍然不理想。常見的問題就是陰莖腹側的疤痕多，拉住陰莖成長，陰莖短而彎曲，勃起時不能伸長，有些病例仍然有漏尿的現象。這些病例一直是尿道下裂的重要課題。過去只能轉移包皮做成尿道或用陰囊皮膚蓋在陰莖上減少疤痕，達到部分成效。真正要解決殘疾性尿道下裂的病人問題必須徹底切開尿道，補足長度，切除所有疤痕組織，補上健康皮膚。這種手術需要大面積皮瓣，而且皮瓣不能生毛。

早期會提出口腔粘膜或膀胱粘膜補足尿道不足的手術往往失敗率很高，因為這些粘膜沒有血液供應，而覆蓋在上面的皮膚又是部分疤痕組織，所以移植的粘膜存活率低。何況粘膜面積也不足，粘膜也不能暴露在外作為皮膚代替物。

最近顯微手術發達，可以取手臂皮膚作為陰莖及尿道的代替品。如此可以取得大量皮辦，一方面又可以將所有疤痕切除，補上正常皮膚，因此成功率較高。更重要的是陰莖功能令人滿意，不再是挖東牆補西牆的修補工作。

　

嚴重尿道下裂的新觀念

張北葉醫師

尿道下裂並非都很嚴重。中度及輕度的尿道下裂很少合併泌尿生殖系統疾病，手術成功率也較高。但是嚴重尿道下裂就需要多種檢查才能進行手術。

首先必須找出“病因”。尿道下裂並非全部都是同一疾病。嚴重的尿道下裂可以看出陰莖較小，兩側因囊分開，有些女性化外生殖器的變化。這些病童必須由遺傳學及內分泌學檢查做起。因為有些基因異常的病人無法分泌男性荷爾蒙，以致陰莖在胚胎期就發育較小。另外一類病人是因缺乏男性荷爾蒙受體，所以即使自身有男性荷爾蒙，陰莖卻無法發育，即使注射男性荷爾蒙也無法刺激陰莖發育。

以上兩類檢查有時是家族性的，因此若查出異常，必須全家一起做檢查，才能明白再生一個弟弟或尿道下裂病人日後生子會不會出現同樣問題。此外，陰莖較小是否能在青春期注射男性荷爾蒙而增進陰莖的發育，也可以在內分泌檢查中得到資訊。

除了遺傳及內分泌檢查之外，泌尿系統也必須檢查。超音波是首要工具，它可以看出腎臟是否異常。有時尿道下裂會有尿液逆流現象，就要等到發生泌尿系統感染才能作進一步檢查。

至於手術治療，嚴重尿道下裂首重徹底手術矯正。第一次手術目標是拉直、延長陰莖到最大程度，千萬不能做簡易成功型手術。強調“一次成功”或“新型手術”都是應幼兒期看來不漏尿，小便開口在頂端而已，但是陰莖彎曲未能充分矯正，將來都是後悔。因為青春期男孩對於短小彎曲的陰莖十分不滿。此時已無法再手術矯正。

手術目標分兩期，嬰幼兒期是要能像其他男孩一樣站著小便。但終極目標是要正常發育的陰莖，使生殖能力正常。這包括性生活滿意度、陰莖滿意度。這方面都需幼兒期手術要做最大延長術。因此需要在首次手術即需切斷發育異常、彎曲的尿道，補助尿道長度，完全放鬆拉緊的纖維組織。千萬不能接受“新型、簡易、成功率高” 的手術。即使複雜手術會造成二次手術，長期結果也比簡易一次手術要理想。


尿道下裂手術的目標

張北葉醫師

手術的目的？除了「成功」之外還有什麼可以算是手術的目標？

尿道下裂是一項精密且特殊的手術。首先我們要瞭解病童現有結構的嚴重度。例如尿道開口在陰囊中間，兩側陰囊像似女性大陰唇，就屬於重度尿道下裂。施行尿道下裂手術的目的，當然是愈接近正常愈好。換言之，手術的期望包括以下幾點：一、尿道開口應當在龜頭上。二、陰莖挺直不彎曲。三、整體外觀良好與健康男嬰一致，包括：陰囊在陰莖下方，睪丸在陰囊內。除此之外，尿道下裂有些長期追蹤必須注意的事項：一、陰莖隨年齡增長有正常比例的發育，不致太小。二、沒有一下的手術後遺症，例如：1、廔管漏尿。2、小便時尿道膨大。3、尿道內長毛。以上的標準都是我們手術的目標，但不是每一例病人都能達到圓滿的結果。愈嚴重的病例欲可能需要多次手術，每次手術應當有階段性目標。

第一次手術時輕度尿道下裂的病例應當能夠矯正到近似正常；對於重症病例，手術目標首先是將彎曲部位延長及伸直。尿道下裂手術若不能使陰莖伸直，即使達到不漏尿以及尿道開口在頂端，也不算完全成功。就像考試只準備考60分，當然容易成功。一旦到青春期陰莖發育短小且彎曲，就難以再矯正。

第一次手術可能無法完成所有的目標，經過六個月以上的恢復期，就可以施行第二次手術。此時如果第一次手術已矯正彎曲，並將足量的包皮內層皮膚轉到陰莖腹側，就能再完成尿道重建及陰囊轉位手術。如果第一次手術失敗，損失珍貴的內皮，第二次手術就難以獲得完美的結果。

父母常見的錯誤就是沒有掌握充分的資訊。首先是不明瞭什麼是尿道下裂？第二項錯誤就是未經打聽，匆促就醫。父母不明白每次手術都關係到未來的成果。手術如果失敗，傷口裂開是很快就會復元。因此，手術醫師也不知道自己以經造成病童未來無內皮可以重建的問題，父母更是慶幸傷口在二週內就已恢復。所以，手術的目標是要能達成最佳效果，而不是一次就完成手術卻只有60分的成績。二至三次手術如果能達到八、九十分的成績，仍是優於一次就「成功」的結果。父母對手術的目標不能放在下，不必再開刀了。必須將目標放在上述整體成果是否趨近正常，若是一次手術就不漏尿，不見得就是長久之福。患兒在青春期的滿意度才是檢視手術成績的唯一指標。

對父母而言，慎選第一次手術的醫師是最重要的事。執行尿道下裂手術的醫師好似裁縫師，利用有限的布位病人的未來量身縫製一件最佳的西裝。如果初次剪裁、縫製不良，終身都受到這不合身的衣服限制，將來沒有布料，不容易再改。就算再換一位裁縫師也難做成完美的西裝，只能拼湊成可以穿的補釘衣裳，留下遺憾。

尿道下裂手術的目標不是「恭喜你的兒子手術成功不須再次手術了」；而是追求最後的成功，挺直而外觀正常的陰莖。

嬰兒尿路逆流可能損害腎臟發育

張北葉醫師

由於產前及產後超音波的進步，很多先天性疾病可以提早診斷及治療。過去嬰幼兒發生感染，才送醫診斷出尿路逆流。許多病童發現此病時，腎臟就已經受損而發生萎縮現象。萎縮的腎臟若是功能喪失太多，在年輕時期就可能有部分患者出現高血壓與蛋白尿。現在藉由產後嬰兒超音波檢查，可以提早發現許多腎臟疾病，包括一些受損的腎臟，這些嬰幼兒尚未出現感染現象。長庚兒童醫院兒童外科主任張北葉提出嚴重尿路逆流經由早期手術，可以減少病童日後更多受感染而引起的腎臟破壞。許多六個月以內的嬰兒施行手術都能順利成功。追蹤過程顯示未再發生感染。這些醫學上的進步均有賴於目前科技的進步，在疾病發生前就已經早期診斷和完成治療的工作。

　

認識包皮

長庚醫院兒童外科主任張北葉

現在讓我們一起來認識嬰幼兒的包皮，之後，您將會很肯定的找到了答案。到底嬰幼兒是否需要割包皮？

從嬰兒外生殖器的前半部可看到陰莖、龜頭和兩者之間的冠狀溝。而整個生殖器是由一層完整的皮膚包住，其中蓋住龜頭部份的皮膚就稱作〝包皮〞。

包皮有兩層，外層是皮膚的一部份，內層則是一層黏膜層，有點類似口腔內的粘膜。

出生前，包皮和龜頭是由相同的組織結合在一起，它門是完全在一起的發育的組織，也就是說：它們有共同的麟狀表皮細胞。所以包皮內層是和龜頭合為一體，不可分離的。不像成人包皮內層和龜頭是可輕易完全分開。經過一段時間，包皮內層及龜頭表面都開始剝落一些細胞，其實這種表面細胞剝落的現象終其一生都在發生，只是嬰幼兒時期比較特別。因為這些剝脫細胞一直留在一個密閉相黏的空間內，無法脫離，經常積在一起，就結合成一種乳白色的脂狀物，潛在包皮和龜頭之間縫隙內，俗稱嬰兒的包皮垢。這些白色脂狀物是完全潔淨無菌的，它會逐漸擴大並撐開包皮開口處，藉著清洗而流出去了。

由許多不同方向的包皮垢會撐開包皮和龜頭的間隙，逐漸地，整個包皮就能完全與龜頭分開。這個過程由3歲開始最明顯，到了青春期就有95%，以上的男孩完成此一成長過程。之後包皮就有一種回縮現象，此現象會將原本包在龜頭的皮膚向腹部拉回。事實上，陰莖有時勃起也會加速這種回縮作用。根據台灣的國小學童調查得知：三年級以前只有40%的小朋友包皮和龜頭完全分開，此後分離率大增，到了六年級分離率已達80%，但最後並不是每個人都會露出龜頭。

出生嬰兒的龜頭非常細嫩，容易被尿液及大便刺激，包皮就是用來保護龜頭的。如再出生時就割包皮，有時裸露的龜頭會受刺激而變紅腫，尤其是尿道開口處最易受到傷害，甚至引起小小的潰瘍，以後會造成尿道口狹窄。因此，如果不是基於宗教理由，目前是不建議出生嬰兒割包皮的。

包皮不是多餘而會惹麻煩的皮膚。它不會製造污垢，也不會限制龜頭生長，它只是保護龜頭而已。所以，最好的處理態度是：1.包皮炎或龜頭炎，必先處理發炎，等急性期過後才能手術。2.包皮的開口過小，當便溺時包皮會出現球狀膨起，尿液解完後仍會慢慢滴出，此時可以手術割除。3.有時包皮回縮到冠狀溝後方時，卡得太緊而無法拉回到原來的位置，因而充血形成一個腫環，很容易造成潰瘍，此時要在麻醉下立刻將包皮復位並等消腫後早期割除。4.如果包皮過長造成反覆的局部刺激，且因便溺後殘餘的尿蓄積在包皮內，經常感到不舒服之情況時，宜將包皮退出清洗保持清潔，等青春期之後再進行包皮環狀切割術即可。

小寶的包皮要割嗎？

張北葉醫師

　

小嘟嘟最近每次小便都要很用力，醫師看了說是因為出生時就割包皮，造成的尿道口狹窄。

小強生下來包皮就太長，包皮沒法翻出清洗內部。

小國國被發現包皮太長且常常會紅腫，而在看診時醫師說是出生沒有割包皮引起發炎。

到底嬰幼兒適不適合割包皮？要不要割？什麼時候才需要手術？這是困擾父母親相當多的問題。

包皮是保護龜頭的

包皮的作用是保護龜頭的。想像一下，原始人在草原上跑，樹上及溪邊活動如果沒有包皮保護龜頭不慎被草或樹枝割傷是會大量流血的。因此原始人類是到成年都不宜割包皮的。嬰兒時期包皮是完全粘貼在龜頭上無法分開。包皮完美包住龜頭並且延伸到龜頭外；包皮的開口也很小。這樣的結構才能完全保護龜頭。成年以後生殖的功能彰顯出來，性交過程，如果龜頭露出就能直接射精到子宮頸。因此包皮在以下幾個因素逐漸由嬰兒期的全包，到成人期可以自由伸縮，露出龜頭。

1.          男性荷爾蒙的分泌是主要因素，它使包皮與龜頭粘連處鬆開。

2.          我們看圖二就可以瞭解，一般包皮內層及龜頭表面終其一生會剝落一些細胞，但只在嬰幼兒期比較特別，它會一直留在一個密閉相黏的空間內，經常堆積在一起，就合成一種白色脂狀物，潛在包皮與龜頭之間的縫隙內，俗稱包皮垢，它是完全潔淨無菌並會逐漸擴大，幾個月後撐開包皮開口處，藉著清洗而流出去了。

3.          幼兒在2歲以後自然勃起的現象就常常發生，尤其是夜晚近天明時常有勃起現象，使包皮常向後退開，這也是包皮逐漸與龜頭分離的主要原因之一。

我們根據台灣的國小學童調查得知：三年級以前只有四成的小朋友包皮和龜頭完全分開，此後分離率大增，到了六年級已有八成的小朋友會完全分開，到了青春期就有九十五％以上的男孩完成此一成長過程，但最後不是每個人都會露出龜頭。由以上敘述可以知道嬰幼兒包皮是完全保護龜頭的，就像香蕉皮是貼住香蕉。它不須要剝開清洗，只有香蕉皮剝開後我們才不能保證香蕉的清潔。所以成人的包皮如果仍然蓋住龜頭，小便後難以完全避免在包皮及龜頭之間留下尿垢。因此須要每天退下包皮清洗龜頭溝。

出生嬰兒的龜頭非常細嫩，容易被尿液及大便刺激，包皮就是用來保護龜頭，如在出生時就割包皮，有時裸露的龜頭會受刺激而變紅腫，尤其是尿道開口處最容易受到傷害，甚至引起小小的潰瘍，以後會造成尿道口狹窄，因此如果不是基於宗教理由，目前並不建議出生嬰兒割包皮。

什麼狀況要施行包皮手術

包皮不是多餘而會惹麻煩的皮膚，它不會製造污垢，也不會限制龜頭生長，它只是保護龜頭而已，只有下列情況才須於兒童期施行包皮手術：

1.          包皮炎或龜頭炎：必先處理發炎，等急性期過後才能手術。

1.不過有時幼兒紅腫疼痛不是發炎。而是局部包皮和龜頭因勃起或外力造成分離引起的。表現分離時龜頭失去一層細胞好像燙傷，水泡破掉時真皮露出一樣的紅腫疼痛。所以要區分幼兒的「發炎」是真的細菌感染或是局部剝離造成，就必須找醫師看。

2.          包皮的開口過小，當便溺時包皮會出現球狀膨起，尿液解完後仍會慢慢滴出，此時手術可以減少泌尿道感染機會。

3.          有時包皮回縮到龜頭溝後方，卡得太緊而無法拉回到原來的位置，因而充血，形成一個腫環，很容易造成潰瘍，此時要在麻醉下立刻將包皮復位，並等消腫後早期割除。

何時最適合割包皮？

割包皮是人類自古以來最早，最常見的手術。現代人靠包皮保護已經失去其意義。因此包皮和龜頭能完全剝離後割包皮就是個人自由選擇了。在此之前割包皮還要將粘連部位用力剝開造成龜頭破皮，雙重痛苦。所以最合適的年齡是青春期發育以後，局部麻醉下施行手術。手術後就不致在包皮內留下尿垢。嬰幼兒割包皮不但全身麻醉，手術腫大程度一倍於成人，就像成人割包皮之外再被燙傷一樣的痛苦。

如何照顧幼兒小雞雞

如果瞭解以上說明，就知道以下照顧的要點：

1.          幼兒不須要剝開包皮清洗，他們是完全乾淨的。

2.          小便疼痛，不一定是發炎，吃止痛藥2~3天就好。只有紅腫、留膿液才一定是發炎了。

3.          包皮在成長過程是會自然退縮，一旦部份分離就要清洗了。

再談包皮手術

要不要割包皮是一個令父母困惑的問題，許多年前，各大醫院都在嬰兒出生時詢問媽媽是否要割包皮，最近就很少會有醫師建議嬰兒割包皮，因為隨醫學的進步而逐漸瞭解，割包皮其實是沒有必要的。要瞭解這個問題就必須先瞭解大人與小孩的包皮在生理及構造上的不同。

一般而言，幾乎所有的爸爸都不記得自己在幼兒時期的包皮狀況，也一直認為兒子的包皮及陰莖是大人構造的縮小版。事實上，大人的包皮只是覆蓋在龜頭上的皮瓣，可以推開清洗，而小孩的包皮內層嫩皮是完全黏連在龜頭的表皮上，兩者之間完全無空隙，這種構造是為了保護嬰兒細嫩的龜頭，不受細菌及尿液的侵犯。我曾經做過國小學童的調查，發現在四年級學生中，有百分之四十的人龜頭已成熟，和包皮分離，可以褪開清洗。六年級學生則有百分之八十的人，龜頭和包皮分離，換言之，包皮和龜頭要在青春期開始時才進行分離現象，如果明白這個過程就知道小學以前絕大多數的幼兒是無法看到龜頭且褪不開，這才是正常的。大多數的父母仍然會有以下幾點錯誤的觀念：

1.          認為包皮除了保護外，沒有其它功能

2.          包皮給人的印象只是麻煩，且容易藏污納垢。

3.          甚至有些人還會懷疑，包皮會妨礙龜頭的發育而認為是累贅，不如趁早割除，較有利於清洗和發育。

以上觀念並不被醫學界所認同，近年來，美國小兒科醫學會告誡，沒有必要條件就不應該割包皮。

此外一般家長的困惑以及要求開刀的理由，無非下列幾種情形：

1.          我兒子的包皮太長，超過龜頭：其實百分之九十的男孩都是這樣，當長大以後，包皮不一定會過長。

2.          兒子常覺得癢，會去抓小雞雞：三歲以後男孩逐漸進入性蕾期，會開始玩弄它，此時不必嚴禁這種行為，大約進入小學就會改善。

3.          他的包皮內有一個白色的腫塊：這就是我們俗稱的包皮垢，因為包皮內層嫩皮和龜頭表皮都會有分泌物或剝落的細胞會聚集成小白粒，像瓜子一樣，有時引起發癢，這個小腫塊最後會衝出來，像牙膏或白色起司一樣，接著這部份包皮與龜頭就分離了，不須手術清除。

4.          包皮開口常常紅腫，小便會痛：包皮真正發炎時整個陰莖都會腫大，有時由包皮開口分泌膿水。但一般清洗時被不慎剝開，或是夜間勃起將龜頭及包皮黏合處撕裂，造成小便疼痛，此時清洗乾淨擦一些消炎藥膏，三天就會好了。

以上現象，不必手術，可以等到青春期發育完全，由孩子自行決定是否要割除包皮。

為何我不主張兒童時期割包皮，其原因有：

1.          避免全身麻醉：兒童割包皮非常疼痛，必須全身麻醉，長大只須局部麻醉，可以減少不必要的危險性。

2.          減少疼痛：兒童期龜頭尚未與包皮分離，此時割包皮，須將嫩皮和龜頭剝離，這個動作使包皮表層失去黏膜，就像燙傷起水泡後，外皮脫落，留下失去表皮的真皮層一樣。須要經過結痂期及新生表皮層的過程，三週才會痊癒，青春期以後，包皮已自然和龜頭表面分離，那麼手術傷口就只有在縫線處，幾天就不太痛，七天即可完全癒合了，換言之，兒童期要多痛兩週，而整個龜頭像燙傷一樣的劇痛，實在不值得。

3.          避免設計不良：兒童的陰莖尚未發育完全，包皮要留下多長，才是合適，有時不易準確設計，長大時才能量身切割、縫合，當然比較合適。

不過，還是有些情形，是必須在兒童期施行包皮手術的：

1.          經常尿路發炎：但經過檢查，腎臟、膀胱都很正常，此時發現包皮開口極小，就應割包皮，以免再次感染。

2.          包皮不足：這是一個難以瞭解的情形，包皮不足的幼兒是無法看到龜頭，包皮整個包住陰莖，但外表看來陰莖極短小，像似金字塔狀，尖尖的包皮開口只有部份龜頭突出身體外面，大部份陰莖埋在脂肪層內。家長常以為包莖，請醫師割包皮。

3.          經常包皮發炎：約有百分之七的小孩會發生一次以上的包皮炎，此時整個陰莖紅腫，開口流膿，經過治療後，只要常常褪開清洗包皮開口即可，如果反覆發炎就要割包皮了。

4.          小便時包皮先形成小水球，然後才尿出來：這是包皮開口太小，小便不能直線解出。尿液先將包皮和龜頭之間充滿，才向外射出，這類兒童的包皮與龜頭早就分離，但包皮開口太小，無法清理，有引起尿路感染的機會，因此及早手術，可以解決清洗問題，並預防感染。

綜觀上述，我們可以藉著瞭解包皮正常構造去判斷該不該施行手術治療，但更重要的是，為人父母還須要學習去照顧寶寶的包皮。提供以下幾點做為參考：

1.          不宜人為褪開包皮：包皮黏連龜頭才是最完美的保護，因為它是完全無菌且不必清洗，許多父親以為自己的構造正常，兒子不能剝開會藏垢，應該褪開清洗，那就大錯特錯。褪開後會引起剝離疼痛，又須要每日清洗，如此一來既麻煩又多此一舉。

2.          不必禁止幼兒玩弄包皮：此時不是包皮過長而引起痛癢，而是自然生理發育，只要不摩擦破皮即可。

3.          注意清潔：進入小學，兒童逐漸有包皮褪離現象，此時只要褪到自然分離處清洗即可

不必急於洗到整個龜頭溝，但也應該指導清洗包皮內部的工作了。

如果完全明白包皮正常構造及生理，你仍然還相信要及早割包皮，那就真的對不起兒子了！！

疝氣和陰囊水腫

張北葉醫師

疝氣是什麼？

陰囊水腫是什麼？

小潔四歲了，幼稚園老師說衛生所來的醫師檢查發現有疝氣，要去醫院再確定。女生怎麼也會疝氣呢？小勇剛出生，原來還好，兩個月大時，一陣大哭發現陰囊上方鼓起來了，小強一出生就發現兩個蛋蛋好大，醫師說沒關係那是陰囊水腫，大部份嬰兒到一歲就會好，但是小便常引起尿布疹，也讓人擔心是不是會變成疝氣或是蛋蛋泡在水中會不會變質了，以上常是疝氣及陰囊水腫的求診疑問。

疝氣是指腸子或其他腹腔內器官從一個通道掉落到鼠蹊部，如圖一。早產兒常有疝氣，一般嬰兒也有3-4%會發生疝氣。的確女生比男生少，但是常在3-7歲被發現。

疝氣是因為男生的睪丸由後腹腔向下降到鼠蹊部時將腹膜向下延伸造成的，因睪丸大小恰好與腸子相當所以這個通道如果在胚胎期沒有封閉，以後就留下來形成腸子流動的一個管道。哭或解便時腸子下降到鼠蹊或陰囊中，睡覺時腸子流回腹腔就好像腫塊消失了。父母總觀察到小孩的疝氣有時會「好了」，但不久又出現。這就是因為疝氣不是腫塊，是一個未關好的通道。不腫不表示好了。

女生則是固定卵巢的圓韌帶向下延伸時帶動腹膜向下。由於圓韌帶比睪丸細小，所以嬰兒期女孩比較少見疝氣，但是等到幼兒期，腹壓較大，活動力較高時還是會形成腸子流到管道形成疝氣。有時女生不手術，到國小畢業有一部份人也痊癒了。但是往往在以後懷孕過程，腹腔壓力太大又跑出疝氣。此時又不宜全身麻醉手術，又脹在鼠蹊難過，忍耐到生完胎兒，不久疝氣又似乎好了。基本上，由於手術很簡單，一旦發現就立即手術才能一勞永逸。

由上面敘述就知道，疝氣是胚胎時就形成了，不一定出生就表現出疝氣，腹壓大就會出現症狀，所以在一至六歲都可能第一次出現疝氣。所幸，現代醫學修補疝氣是簡易的手術。

過去修補疝氣手術是仿照成人疝氣手術，傷口大，縫合多，造成問題就多。現代手術只是1-2公分傷口，縫合管道就完成手術，只是15-20分鐘就完成，不須拆線，也不疼痛。大多數小孩都在第二天到處活動，看得老人家十分緊張，深怕傷口沒癒合又再發。其實縫合管道再發機會應少於百分之一，跑、跳、咳都沒關係。所以不必害怕而不敢就醫。

陰囊水腫與疝氣不同。大致而言，水腫是一個幾乎閉合的管道。有些腹腔水份還可以流過一個細縫，到鼠蹊部。因此出生後陰囊水腫可以不必管它，自然關閉機會很大。但是如果大於1歲，每次感冒就見水腫又出現時就應考慮手術。因為管道似乎已經不再閉合，許多嬰幼兒的管道上方是疝氣，下方又有個陰囊水腫，這兩個病的界線是有些重疊，不是兩個百分之百不同的疾病，只是須由有經驗的小兒外科醫師判斷是否須要手術。

舌繫帶與口齒不清

張北葉醫師

小湳已經3歲半了，講話仍然很慢，她說的話，只有媽媽懂，許多字還不會說呢。小泰都上小學了，講話好像大舌頭，令人擔心將來怎麼學注意符號，小嫆出生不多久，阿嬤就說她的舌筋太緊要找醫生剪開。到底說話和舌筋（舌繫帶）有什麼關係？

說話是一種學習過程，國小一年級學生6.8%說話仍然不清楚，到國小畢業時只有1%發音不靈活，就像社會上所說的「大舌頭」，其中男女還有分別呢。國小一年級的女生只有3.4%說話不清楚，但是男生就有9.2%不清楚。女生的發音及語言能力的確從小就比男生強。反而言之，如果男生入小學講不清楚，仍有許多人會逐漸改善。女生入小學講不清楚，就要小心注意了。

舌繫帶是什麼？與說話有什麼關係？

我們的舌頭下方有一條細而柔軟的韌帶，這條細帶可以限制舌頭伸出口腔的長度，不致變成7吋長舌，但是有些人，這條舌繫帶比較緊，所以伸舌的時候形成麥當勞的M型，中間凹入。

老一輩的人都認為說話不清就是舌繫帶引起的。所以從前流行剪舌繫帶，而且醫師也說要早剪，最好牙齒長出來以前，在門診就可以剪開，不必麻醉。萬一，3、4歲才發現說話不清時，牙齒長出來，剪刀不易放入口腔，就可能要全身麻醉才能剪了。

這種觀念經常受批評，首先，小兒科醫師共同認為舌繫帶沒有所謂太緊、太鬆，它和說話毫無關係，所以剪舌繫帶是沒有科學根據的。只是民間觀念仍然擔心小孩長大說話不清。

真奇怪了，為什麼大家擔心小孩說話不清呢？因為正常人群中，每200人就可能有1位說話有問題的人，俗稱「大舌頭」。恰巧我們一生熟悉的人，包括從小學起的朋友、同學、鄰居及其他熟悉的人大約有500人，所以每一個人都隱約知道大舌頭是怎麼講話的。如果小孩3-5歲被發現講話像似大舌頭的人發音，自然就很緊張。舌繫帶就成代罪羔羊。因為民智未開的時代，舌頭底下的細帶最易看到及聯想到，是否與說話不清有關。1970年代以前普遍流行說法就是說話不清要剪舌繫帶，最好嬰兒時期就剪。

其實，作者在國小調查中發現2,000多位小學生，平均分佈在每一年級，唸書發音有問題的比率逐年減少，但全校仍有20多位說話不清的同學。另外這些學校的學生舌繫帶真正很緊的，也是20多位。兩組學生中並無交集，只有2位學生恰巧又說不清又有點緊。所以講話和舌繫帶是無關的。

但是作者在門診鼓吹不要剪舌繫帶，久久都沒效果。父母仍因擔心，就換一位願意替他的寶寶剪舌繫帶的醫師去剪。反正剪了也沒有什麼傷害，這就是共同心理。

到底要不要剪舌繫帶？

有兩次機會教育讓作者重新思考舌繫帶的問題。有一天，一位外科住院醫師在手術室，突然說起要剪舌繫帶，作者嚇了一跳，「你明知舌繫帶與說話無關，為何仍要剪，何況你說話很清楚啊！」「因為我與女友接吻時舌頭不靈活，我認為剪開比較好，也只須局部麻醉。」剪完之後，果然他很滿意。另一次，一位媽媽在兒子剪完舌繫帶(太緊的嬰幼兒我仍然剪)，之後，說「我的也很緊能否幫我剪開？」，她的說話十分清楚，剪完之後，她立即告訴作者，「我以前不知道舌頭可以碰到最後一顆牙齒的後方，現在我可以向後伸到後方了」，這兩件事說明，有些人是會因為舌繫帶太緊而活動不靈活，我們的舌繫帶有攪伴食物及協助發音的功能。舌繫帶太緊就限制舌頭的活動了。

什麼情況應剪舌繫帶？

1.          舌繫帶一定要緊才值得剪，不是每個嬰兒都該剪。

2.          剪舌繫帶是3秒鐘的事，在門診、不須麻醉就可以完成。

3.          不應該在全身麻醉下，施行舌繫帶手術。有經驗的醫師大多能在勸誘下，很快剪開舌繫帶薄膜，由於薄膜上，沒有太多血管及神經，不會太痛，也不須止血。三分鐘後就可以回家，照常吃喝。

4.          不要相信，只有全身麻醉下才能完整剪開舌繫帶。因為剪它與講話無關，就算少剪一點，與功能無關。何況每個人都有一點繫帶，為何要冒全身麻醉的危險剪到底？

什麼是舌繫帶太緊的標準？舌頭伸出呈現M型，並伸出口腔時向下彎曲，就表示有點緊。請醫師檢查才是正確方法。

隱睪症和伸縮性睪丸

張北葉醫師

小新由學校拿回檢查單說是他有隱睪症，必須去醫院複檢，爸媽嚇了一跳。

什麼是隱睪症？

隱睪症是指睪丸沒有下降到陰囊。有些睪丸仍停在腹腔，有些幾乎已經到達陰囊，就差一點距離。初為父母常不能發現隱睪症，因為陰囊仍發育正常就以為睪丸也在陰囊中。所幸多數嬰兒健診時醫師會主動檢查睪丸是否已經落下在陰囊中。此外，幼稚園及國小健檢也注意此項目，所以後期仍有機會被發現。只是目前醫學知識認為隱睪症若不及時放到陰囊，在2歲時已有20-25%的生殖力喪失。6歲以上隱睪症，基本上已失去該睪丸製造精蟲的能力。因此，不可不注意幼兒的睪丸是否固定了。

但是開學後學校檢查通知家長有隱睪症，令家長不解的是，明明嬰幼兒期父母有摸到睪丸，這是因為睪丸有提睪肌會提昇睪丸位置，有時太冷或小孩害怕就會將睪丸上昇到鼠蹊部，醫師或護士檢查時摸不到睪丸就須送請小兒外科專科醫師鑑定。

自我檢查方法：其實大多數國小才發現摸不到睪丸的狀況多屬伸縮性睪丸，只消回家在熱水浴缸中坐上五分鐘，輕鬆心情就立即看到兩粒睪丸已經在陰囊中，這種情況不必手術固定，不會影響生育的。

小胖子的外科問題

我家小乖的小雞雞太小，是否要割包皮才會長出來？他的蛋蛋也是摸不到，陰囊小小的，會不會發育不全？

小胖子愈來愈多。因為近代營養供應無缺，而且美食到處都是。而小孩子的生活空間小，戶外生活有限。因此父母愛子心切供應過多食物就常見到小胖子。但是幼兒及孩童期陰莖發育很少，恥骨前方脂肪層過多就會使小雞雞完全埋在身體內，外面只剩小小的包皮，兩指一夾其內沒有陰莖。當然此事是不可能藉割包皮而改善。每位割包皮的小病人都很後悔，因為陰莖仍然不會伸出來。

蛋蛋也是一樣。供應睪丸的血管長度有限，如果太胖，就使蛋蛋常位於上方，不下降到陰囊中，長期如此就會使陰囊看似萎縮。

解決方案就是減重。醫學上幾乎聽不到肥胖有任何好處。另外，家長常錯誤認為減肥就是供應營養不足，減肥會影響發育，已經過多營養，造成身心負擔。生長必須運動，生活、營養均衡才好，不是只供營養就能長高長大的。

肛門廔管及肛門膿瘍

張北葉醫師

小寶的肛門周圍有化膿現象。整天哭，有點發燒，不敢大便，但又有點瀉肚子。

這種現象發生在小嬰兒時期，六個月以內常見到。有時餵母奶的幼嬰也會發生，打開尿布就看到小屁股近肛門處有膿腫。醫師會立即給消炎藥，或包括切開膿腫。這種現象其實不是肛門外部皮膚的疾病。多數是因大便太稀肛門出口有些腺體的開口被稀便侵入造成的。所以消炎藥或切開，甚至到開刀房切除廔管都是治標工作。真正治本的方法是解決稀便。只要大便呈泥狀或條狀就會解決此問題。不過一旦好了，只要大便再次變稀，像似蛋花湯狀固體、液體混在一起，大便次數多於4次以上，就可能再發。反覆再發，也不必急，原則就是顧好胃腸，大便改善就又能痊癒，保持耐心，與醫師配合，只要寶寶滿1歲以後很少會再發肛門廔管。

膝關節囊腫及手腕關節囊腫

張北葉醫師

5、6歲小孩有時可以看到膝蓋背面有一個腫塊。這個腫塊不痛、不酸。久久會有一點腫大。這個腫塊不是普通的瘤，它是膝關節內部的滑液突出造成的。基本上，這不是一個必須切除的腫瘤，它是代表小孩成長過程，關節活動多，關節韌帶無法限制滑液，才造成突出。只要限制活動，或是包上彈性繃帶，過1年大多數就會改善，腫塊就消失了。

關節囊腫也可能發生在手腕，通常是發生在手掌面的腕關節，小孩突然發現一個手腕腫瘤，常會引起家長關切，但是這也是生長現象而非生病狀態的一件事。只要避免過多腕部活動，例如彈鋼琴，打躲避球，就自然會慢慢改善。

開在兒身、疼在娘心 ~ 理性面對小兒外科手術

小兒外科　張北葉醫師

　

如果您的小孩即將進行手術，希望本文能協助您瞭解實際發生的情形，以及一般需要注意的事項。

「你的小孩須要開刀。」這句話由醫生口中說出通常很容易並且也具理性，但是對於父母無異於晴天霹靂。能不能不開刀？是否可以等他長大一點才開刀？他那麼小，能承受得了嗎？我聽老一輩的說長大就會好。這些感覺都是對未知的恐懼，害怕小孩受傷害，害怕萬一有什麼意外就失去他了，前面醫生解釋的病情都忘記了；忘記為什麼要來求診，似乎小孩的病情沒那麼嚴重吧？長大些再說。

信任專業、理性面對問題

事實上，現代社會是專家在運作，我們能修理電線，但很少人能修電視；購買一台機車，很少有人去仔細研究它的機械原理及如何修理。其實我們只要打聽這家品牌是否優良，性能是否滿足我們的需要，以及價格是否合適即可。醫療方面也是一樣，我們求醫，卻不能像醫師一樣瞭解疾病，因為這件事太專業了。一位小兒外科專科醫師，不但醫學院要苦讀七年，畢業後還要再經歷住院醫師六年的訓練，才能開始主治醫師的工作。所以身為父母者在心態上必須調整，相信醫師的意見及多方尋找資料，瞭解病情，「能不能現在不開刀？」「能不能不要全身麻醉？」這些都不是理智的討論。孩子雖然是自己的骨肉，我們擁有所有的決定權，但是因為害怕而決定現在不開刀往往是錯誤的，而且後果是由小孩承擔，這和古語「愛之適足以害之」是一樣的道理。我們愛他不希望他受開刀之苦，但是若不願面對問題，難道一定要等病情惡化才接受手術？讓小孩在更糟的狀況下才獲得應有的治療？

詢問專家的意見，作出最明智的抉擇，才是父母面對小孩須要手術時應有的做法。不過最常影響是否開刀的人卻是老一輩以及朋友。他們說：「長大會好」、「那麼小能開刀嗎？」幾句話就成了父母最佳的退堂鼓，其實他們的醫學常識有時比父母還差。最理智的方法是上網找資料並且另找一家專科醫師詢問意見，讓自己保持清醒及超然的立場才能獲得正確的結論。多作研究、尋找資料有時蠻困難的，但為了寶寶的健康，我們必須下功夫。

也許您已能接受，聽專家的意見決定是否手術了。接著必須仔細告訴你手術及麻醉的危險性，有些什麼後遺症，以及如何在手術前後照顧小孩。

免於疼痛的麻醉

小兒手術與成人不同，麻醉方法幾乎只有全身麻醉一種。三個月以內嬰兒手術的麻醉危險性稍高，過了三個月就和成人麻醉的危險性一樣。所以六個月大的嬰兒沒有必要延至三歲手術才感覺比較安全。事實上，三個月以內，甚至初生嬰兒的麻醉危險性也不比老人麻醉高。有些人說「某人麻醉後就沒有清醒過來」，這種機會大致和天上飛機掉下來的機率一樣，比高速公路開車發生車禍的機會低得多，除非特別體質，幾乎沒有安全上的顧慮。現在麻醉都藉助氣體麻醉，只是止痛及暫時失去記憶而已並沒有明顯副作用。小兒麻醉不但是由專業麻醉師主持並且有許多監視器，每秒鐘記錄氧氣、二氧化碳的濃度以及心跳、血壓的變化，不是三、四十年前使用乙醚麻醉所能比擬的。

手術的安危

手術本身的危險性因疾病而異。一般而言任何手術都有極低比率發生傷口出血、發炎等現象。腹部手術可能有2%發生腸粘連以致腸阻塞。這些是醫師目前無法解決的問題，就像坐公路局的車子，也有極低比率發生拋錨。另外，疾病本身有一定的併發症發生機會，例如一件複雜的癌症手術，須要切除臟器，那麼發一腹內大出血以致休克的機會自然不能保證不會發生，甚至「清除乾淨」可能有5%生命危險。父母必須明瞭醫療應該是雙贏的局面，醫師是站在同一陣線的人，沒有一位醫師希望自己手術失敗。父母常犯的錯誤是讓醫師感覺如果發生任何意外，就是醫療不當。一旦醫師意識到危險，就會在手術中有所保留，不願冒險，其實承受後果的是病童。事前仔細尋找有經驗的合格醫師，住院以後與醫師配合才是最佳方案，而非害怕後遺症而不敢接受手術。

進行手術需知

1.          在最佳狀況下：一般手術通常會避開感冒、發燒的時期。如有心臟疾病、氣喘、過敏、長期服用藥物等，都需要事前告知手術醫師，以便他能掌握狀況。腹瀉脫水、營養不良、貧血等現象，通常在事前都會住院改善之後才進行手術。

2.          心理準備：中國的父母常以隱瞞方式，讓子女在不知情的狀況下走進手術室，怕他無法承受是主要理由，其實這方法不見得適當。小兒手術應依年齡決定如何為小孩準備好最佳的心理狀態。一般而言，一歲以內的嬰兒，通常安全感來自父母的擁抱與輕聲細語；一至三歲則以說故事，帶著心愛的玩具走進手術室為宜；四至六歲，通常是要耐心解釋，因這個年齡層已經害怕身體受傷害，必須依他們想像，作合理的說明。例如：不談手術只談「醫師要把你左邊的蛋蛋放到袋裡，它會比較舒服，才能長大」，「進手術室不必怕，護士阿姨很快就讓你睡著」七歲至十二歲就需要告知實際的情況，例如：麻醉是怎麼進行、手術是如何矯正他的問題，手術後會出現一點疼痛，但是並非讓他們自行決定是否接受手術，並且必須解除他們的恐懼感。父母不應該堅持「你可以局部麻醉，忍耐一下就好了，全身麻醉比較有危險」反而是討論「如果你害怕，醫師會先打一針讓你睡著。如果你勇敢一點醫師打幾針後手術就不痛了，也不像全身麻醉醒來時，頭昏昏的，身體不舒服。」手術前愈清楚的溝通，愈有平穩的過程，心理也不會發生被騙及手術疼痛及恐懼所留下的心理創傷。

2.十二歲以上青少年就應像成人一樣對待，他們通常已能合作，關心的事則包括怕自己醒來時失態，或是手術後是否無法康復而留下疤痕。

手術前的準備

1.          手術前禁食，通常必須八小時以上完全不能進食任何固體食物，水及藥物也須六小時以內不得服用。嬰兒較會哭鬧，但兒童則吸引注意其他事物就能忘記空腹的感覺。

2.          穿著寬鬆的衣服，不要有拉鏈及繩子綁住的。手術完成後比較容易換下手術衣服而不會有太多搬動，影響傷口增加疼痛。多帶一件體育褲及外套，麻醉後身體感覺會比較冷，小兒科手術室溫度雖然已較成人手術室高出幾度，但是手術中身體及內部組織暴露部位較多，體溫較易散失，手術後的保溫工作可使小孩較鬆適。

3.          注意有無牙齒鬆動，兒童期有時恰巧換牙，應告訴麻醉醫師或護士注意那顆牙已經快脫落了，以免引起麻醉困擾。

4.          帶些嘔吐袋、衛生紙。少數病童麻醉清醒後仍有嘔吐傾向。此外，最好兩人陪同，因為通常手術後媽媽陪病人，爸爸辦手續，最後一起扶持離開醫院，互相有安全感。

5.          帶著玩具或心愛的東西一起去準備室。手術如非第一台，有時無法準時開始，如果當中又插入緊急手術會使原先項定手術時間延後，因此準備充份時間，並且有足以安撫小孩的東西才能平順的進入手術室。

手術後的照顧

門診手術或住院手術之後以父母照顧最能安撫病童。手術及麻醉後病童先送進恢復室，通常都讓父母之一進入恢復室協助照顧病童。護士小姐會不時前來探視並測量血壓、心跳，等到清醒後，麻醉醫師就會准予出院或送回病房。這段期間可以請教他們如何觀察及照顧，一般大醫院都會有該項手術後應注意事項的單張。通常手術後病童的情況應逐漸恢復正常，愈來愈清醒，開始感覺飢餓，活動量增加。父母除安慰病童之外常只須注意是否發燒，傷口有無出血，手術部位如仍留有消毒藥水的痕跡不必急於清洗乾淨，此時不碰傷口附近才能避免疼痛。多數門診手術是術後即可洗澡，傷口外覆蓋有防水膜，在洗澡時沖走消毒藥水即可。除非如醫師指示每日自行換藥，通常是完全不必換藥的。如果傷口只有紗布蓋著就表示不能洗濕，而紗布有滲出液時則須要換藥。醫師通常會開止痛藥物，定時服藥可以減輕疼痛。不過門診小手術通常令人驚訝，病童並不太疼痛而且很快就下床活動，因此對服藥恐懼的小孩，沒有必要強迫服用藥物，不會影響傷口恢復，活動也不在禁止之列。疝氣手術，一般人都以為要避免活動和哭鬧，但現代手術進步，正常活動絕不影響傷口痊癒也不會引起再發。父母只要以理性態度，配合醫師指導，病童通常都表現出驚人的恢復力，父母才真正鬆一口氣。

嬰兒頭型發展

小兒外科張北葉主任

嬰兒的頭型是可以塑造的。母親要在他出生時就刻意保持完美的頭型，將來長大過程才能一直維持最合適的臉型。過去，老祖母都喜歡讓嬰兒仰睡，讓枕骨（後頭部）扁平，如此就能形成寬闊的臉龐。人稱做官的臉或是臉大嘴闊吃四方就是這個意思。因為自古以來看到大官或皇帝的臉型都是大臉。如果稍有經驗的祖母就會觀察到仰睡就會自然達到扁頭（後腦勺扁平）以及大臉的現象。這種社會取向逐漸在西化過程中不再流行。現在看到的西方臉龐都是長型。換做以前中國人稱為馬臉的，都是都是現在天天在電影上看到的西方英雄美女的基本臉型。這樣的臉型是世界流行的。現在年輕的人也不願意有張寬大的臉。那麼我們要如何協助寶寶獲得理想的頭型和臉型呢？

首先，我們來瞭解醫學上頭部成型的過程：嬰兒頭骨出生時是柔軟的。因為胎兒頭部必須順利通過狹小的產道，所以出生時頭骨柔軟可塑，但出生後就迅速鈣化變硬以便保護腦部。我們若是仰睡，後頭部在鈣化過程中就會扁平。一旦鈣化完成就無法再改變。兩歲以後即使每天側睡都無法將頭型改回圓形。因此，頭部可塑性大部份就只在出生後六個月，愈早愈有機會控制頭型。

瞭解這些基本資料之後，我們必須採取適當的步驟，順勢將寶寶的頭型保持合理圓形，換言之，臉部也就能避免過於寬大。出生後嬰兒通常是仰睡的，我們必須給予一個理想的球型頭枕，塑造出理想形狀。滿月後，寶寶就有足夠力量移動頭部，他（她）不再固定一個睡姿，常會變動位置。此時頭枕就沒有作用，必須常調整睡姿，時而左側睡，下次再換成右側睡，有時俯睡也無妨。換姿勢愈多，頭部愈圓滑。

不過許多母親沒有注意到以上原則，她們發現頭部歪斜或扁平時都已幾個月大，要依靠調整睡姿改回圓形已不容易了。一旦鈣化，硬化後頭部就依等比例生長，永遠改不回理想狀況了。所幸只有七分之一的寶寶頭部形狀特別傾斜，此時就要靠塑型頭盔的幫助了。

什麼是塑型頭盔？這是類似安全帽的構造。以極輕的材質，依寶寶理想頭型測量製作。讓凸出部分不再生長而讓扁平處有較大生長空間。寶寶就會依此塑型頭盔自然矯正頭型。不過量製頭盔必須由醫師指導，配合製作輔具的職能治療師，才能發展出合理頭型，千萬別自行處理，市面上也不可能販售，一定依人量身訂製。

美的確是天生的，不過出生後要細心呵護才不致變型。現代醫學已能預測及協助嬰兒頭、臉部保持最佳發育狀況。

尿道下裂－如何面對陰莖短小的問題

張北葉     95/10/31

尿道下裂病童在經過手術治療後，多數能達到滿意的結果。雖然這個結果和正常人有些差距，例如，陰莖稍有彎曲、開口不一定在龜頭頂端、有些疤痕，但是就生殖及解尿上，保有適當的功能。

對於嚴重尿道下裂的病人，目前最擔心的仍是陰莖短小和手術未能達到基本功能。前者有許多因素影響陰莖發育，不單純是手術問題。陰莖海綿體是無法以手術創造的，手術只能重建尿道，儘量使尿道開口在頂端，但無法促進、改善日後海綿體以及整體陰莖的發育。

目前對於尿道下裂的遺傳性，仍未有簡單的答案。眾多尿道下裂患者並無家族遺傳史，但藉由內分泌及遺傳學檢查已找出一些重要的證據顯示有部分重度尿道下裂缺乏5-α reductase、testosterone生成障礙或androgen受體缺乏的現象。這些檢查結果在臨床上可以歸結出那些病人可以在青春期注射男性荷爾蒙（testosterone）以促進陰莖生長，而仍有一些病人即使注射這種藥物也無助於陰莖變化。因此術前及術中進行周密的檢查已屬必要。

由心理諮詢的角度來看陰莖短小問題也是近來國際醫學界的重要議題。由於已有許多尿道下裂的病患手術後達到成人年齡。他們的心理認知及自卑傾向的實際狀況已逐漸有論文發表。我們對於長大後心理問題及解答方式比較能掌握，因此是否極短小陰莖應該早期與父母商量性別決定？成長後是否須心理輔導？萬一不能達到生理標準是否有方式引導正確的心理觀點？都是未來數年內的重要課題。

斜頸 ~大多能自然痊癒

一、二個月嬰兒通常習慣朝單方向睡眠，維持在母親子宮裡的姿勢。但有時則是斜頸所致。

斜頸，指頸部肌肉發生異常產生硬結，以臀位出生的嬰兒較常見。斜頸的情形多半在嬰兒健檢即可發現，讓嬰兒仰臥，觸摸其頸部，可在單側（或兩側）摸到如卵大的硬塊，因此母親也能輕易檢查知。

斜頸時，如堅持地只朝單方向睡眠，不但頭部，連臉部也會歪斜。嚴重的斜頸如不治療，隨著成長不僅頸部歪斜，連單側的肩膀也會下垂、背骨彎曲，帶給內臟不良的影響。

約百分之九十的斜頸，在出生後半年至一年間會自然痊癒。從前，針對斜頸，通常是採行按摩，但後來發現會自然痊癒故如今已不在推薦本法了。

對此，母親應注意的是先與小兒外科醫師商談，改變嬰兒睡眠時的身體朝向，或反之改變哄孩子時的位置，避免養成極端固定化的睡姿，再仔細觀察發展情形。

若經一年仍未痊癒，有時需進行手術矯正。有些則是一歲左右看似痊癒，但到四 ~ 五歲時又再發，此種當初被診斷為斜頸的個案，需一年一 ~ 二次回小兒外科接受診察。

　

尿道下裂 2007

尿道下裂手術近年來仍有精進，以前認為做不到的成績由於多年努力，已經更能達到滿意程度。以下是近年來的議題：

一.      尿道口更在正中，類似正常尿道口：

以包皮做尿道，往往尿柱不集中，如果開口在龜頭溝或更低至遠端陰莖處，小孩解尿時比較散射，有時解完尿，剩在包皮做成的尿道內的小便漸漸流出，結果還是尿濕褲子。這些現象都需要家長常觀察其解尿狀況並加以指導才能解決困擾。

最近手術改善的重點是將尿道口做在龜頭頂端，目的不只是美觀，也是解尿方便。是否能做在龜頭頂端，有賴於龜頭尺寸正常，太小的龜頭就難以將它剖開，將尿道建入。

二.      多次手術失敗的困難病例已能採用手腕處皮膚做尿道：

過去多次失敗的病例，一方面沒有信心接受手術，另一方面又因沒有修補材料，所以醫師也無能為力。最近嘗試利用手腕皮瓣，取下動脈、靜脈血管一起移植，手術成功率明顯改進。這種皮膚不帶有毛囊，不會生長汗毛，因此很適合缺損較多皮膚的病例，也重新燃起重度失敗病例的希望。但是手腕處補皮後，外觀極不好看，此外皮膚太厚（比包皮內皮厚）也稍缺乏彈性，所以尿道口做不到龜頭頂端。

三.      長期追蹤的結果：

過去日本、歐、美都有些長期追蹤的病例報導，近年來這些報導愈來愈多。大致而言，進入成年期的尿道下裂病友有以下現象：28%仍有一種以上的異常，包括廔管、尿道狹窄或憩室、陰莖彎曲。性生活的一些指標，例如第一次自慰和第一次性交年齡並無異常，有性交經驗的比例也與正常人無異。但是尿道下裂的成人對自己生殖器的滿意度比常人低，其中以尺寸大小的不滿意度較高。

四.      病友會的聯絡：

近年來網路發達，利用網路進行串聯的病友會中外皆有。這些自發性組織對於父母之間的術前焦慮、術後照顧，以及疾病認知有許多幫助。

五.      專科醫師的培訓：

尿道下裂手術必需要有長期經驗，才能獲得穩定的成績。最近四川一所醫院發表論文，認為應組織專科醫師培訓。因為如果不能在一年內有百例以上手術經驗，連續兩年，就難以降低失敗率。筆者也有同感，這也是為何尿道下裂總會集中在少數醫師作手術。

尿道下裂的年輕人觀點

張北葉

尿道下裂手術在1980年代以後才逐漸穩定。主要有兩位美國大師提出手術方式，將輕症與重症的問題分別解決。輕症的定義是不需以其他組織，例如：皮膚、包皮內皮、口腔粘膜等，作為修補尿道的材料。重症則是嚴重彎曲，尿道口太低，必須藉由上述材料重建尿道。台灣尿道下裂手術直到1990年以後（出國學習的醫師陸續回國後）才能改善尿道下裂手術的成績。

目前已經有些尿道下裂病友年屆青春期了。如果手術合適,無重大問題，那麼青春期尿道下裂的病友最關心什麼問題呢？世界各國多藉電話、問卷方式去訪問這些經修補病患已屆成年的病友想法。答案出乎家長的意外：他們的性生活仍然正常進行。第一次性交年齡、性交次數及是否結婚都與正常人無異。差別是自信心。他們最大的抱怨是陰莖短小,彎曲。換言之，性生活的推動力是男性荷爾蒙，只要荷爾蒙正常，他們自有動力，進行與一般人相同的性交行為。所以用「數量」來談性生活，例如次數，是看不出差異。用「品質」評估，例如男女滿意度來談，不易用訪問的方式取得可靠的數據。

尿道下裂是構造異常，修補尿道並改善彎曲，並不能解決短小的問題。所幸，最近遺傳基因及荷爾蒙的研究有較深入的認識，許多幼兒經檢查,都能明白他們未來是否可以借助青春期施打或塗抹荷爾蒙，幫助陰莖發育。不過現在已屆青春期的病患在當年醫療並未提供這方面的檢查及治療的情況下，都無法獲得新醫療的協助。事實上，尿道下裂的病患在青春期後，自主權完全在病患自身,尋求醫療的幫助比例遠低於幼年期父母帶來的求醫率。因此，醫療上很少報導使用男性荷爾蒙的作用（療效）及副作用。這與近期各國才有足量已屆結婚年齡的尿道下裂病人有關。未來十年，這方面的醫療觀念應會有長足的進步,我們也鼓勵青春期尿道下裂的病友再接受這方面的檢查。

目前中文網路上，以父母為主的討論平台比較普遍，但是尙缺乏成年或青少年病患自己的討論站，或許未來也會有有心人出來組織。病患適當的表達意見對於醫學的進展是有決定性的影響。

　

尿道下裂---談陰莖的長度                張北葉

陰莖的功能分成泌尿及生殖兩個部份。修整尿道下裂的目的就是使這兩項功能能發揮到極致。未能接受手術的病例也不致無法解尿或射精。但是，是否能像正常人一樣站著解尿，不必脫下褲子解尿，就不一定了。最嚴重的病例，結構類似女性生殖、泌尿構造，尿道開口隱藏在類似陰唇的分裂陰囊之內。幼年手術之首要目的，就是要將陰莖儘量延長，使它能突出於陰囊之外，才能站立解尿。但是如果陰莖突出的長度不超過內褲及外褲的厚度，就很難在小學換穿有拉鍊的褲子如廁。因此病童習慣於脫下褲子解尿，以免經常滴在褲子上，這就是為何手術後，在入小學之前，要再回診，看看陰莖長度是否足夠，是否有些組織牽扯使陰莖不能達到最佳能延長的長度。當然在青春期之前要再度回診，其目的就要看勃起長度，以及陰莖是否呈現柱狀結構而非錐狀。錐狀陰莖是指陰莖較小且埋藏深。陰莖與周邊的皮膚如同柱子頂起帳幕，很像金字塔狀而不像手指那般的柱狀。有部份錐狀陰莖病例是可以改善的，要設計將皮下軟組織修整後，將皮膚適當地縫合固定在陰莖海綿體。不過部份陰莖短小的病例是因幼年期尿道重建時未能充分拉直及補足尿道長度。這些病例在接近成年期，已沒有多餘的皮膚做尿道，就難以延長陰莖長度，實在可惜。當然還有一些病例是因基因或內分泌系統的問題，不能對男性賀爾蒙反應。因此這些病例是無法依靠注射荷爾蒙使陰莖達到一定長度。這些病例在幼年期就會表現出陰莖及龜頭的發育特別小。在尿道下裂的重建中，這些病例最難處理。儘量以外科方式延長陰莖是唯一能做的。但成績都不如理想。

父母的心情往往十分在意陰莖的長度，它代表泌尿是否方便，將來性生活是否滿意。父母往往希望改善陰莖長度。多次手術往往造成病童心理自卑。陰莖長度超過褲子厚度，就在解尿方便性與正常人沒有差別。一旦過了幼稚園時期，沒有把握可以大幅改善功能，就不一定要手術。在沒有心理障礙下長大的小孩反而最能適應長大的生活，倒不是勉強增加一點功能或長度，強求病童手術才是最佳的答案。

腹股溝疝氣 (hernia)

駱至誠醫師

腹股溝疝氣受術可說是嬰兒時期最常施行的手術之一，在小兒外科手術中，幾乎佔了一半，雖然此種手術看似簡單，但對極小的嬰兒而言，其麻醉及手術的技巧仍不能輕忽。至於其發生率約為1%，以早產兒的發生率更高，一般多為不直接(indirect type)的型態，有人認為其有很高的家族遺傳。50-60%發生在右側30%發生在左側10-20%為兩側性。

一般說來，大部分的小孩在門診即可以很明顯地發現有疝氣，但也有一部分的孩子在門診時，卻無法很清楚地檢查出是否有疝氣，此時，父母的描述是診斷上的重要依據，手術是目前大家公認的治療方法。手術方法乃無論疝氣袋的大小及是否為復發性，高位結紮即已足夠，不需像大人一樣作腹壁的修補，由於愈小的小孩愈有發生嵌頓性疝氣的可能。因此不論年齡的大小，一旦發現有疝氣，在無腹膜炎的情況下，可先給予鎮靜劑，再將卡住的腸子慢慢地推回腹腔內，讓病人住院觀察24小時後再安排手術，如無法順利推回則需作緊急手術。

至於接受單側疝氣手術的病人，對側是否須例行作檢查手術則意見相當紛歧，有些人認為在一歲以內，女性或左側疝氣的病人，對側應作探查手術，依據本院的經驗單側手術後，對側再發率的機會不高，因此本院並不做對側的探查手術。

隱睪症 (cryptorchidism)

駱至誠醫師

所謂隱睪症即指睪丸不在正常的陰囊內，在下降過程中，若有異常，如賀爾缺乏或牽拉的韌帶異常等，都會導致隱睪症。不過睪丸在出生1年內，都還是有機會降至陰囊。

　　隱睪症若沒處理，最大的問題是增加不孕的機率。因為睪丸存在陰囊之外，溫度過高會導致精子的形成受到影響，因此會使將來生育機率減低。其次因缺乏睪丸的陰囊，在外表上會逐漸萎縮，慢慢地兩邊的陰囊會大小不對稱，而造成患者心理上的障礙。這是隱睪症需要處理的癥結。

　　據研究發現，隱睪症的患者其睪丸內精子形成的組織，在2歲後就己開始變化，因此治療的時機，通常在1歲至2歲間最適當。一般的治療方法，如果睪丸的位置在距離陰囊的位置不太遠的話，可考慮使用內科賀爾的治療，如使用HCG注射、LH-RH噴液，無效的話或睪丸位置太高，則需使用外科的治療（睪丸固定術）。

隱睪症是小兒常見的疾患其發生率少於0.5%。45%發生在右側，30%發生在左側25%為兩側發生。

以往的觀念都認為隱睪只要在學齡前治療即可。由於電子顯微鏡的觀察，2歲以上的隱睪已經開始發生病變，且一般自然下降率在12個月以前才有意義，因此目前都趨向於2歲以前治療以免影響睪丸的功能。

隱睪症特別需和可縮性睪丸(retractile testis)區分清楚，後者為提睪肌過度反射所引起，到青春期都會正常，並不影響睪丸機能，不需治療。

現在大家都同意需盡力讓睪丸固定於陰囊內，除可改善不育及防止睪丸受傷外，對睪丸的惡性病變更易觀察，其治療主要分成荷爾蒙療法及外科手術兩種，荷爾蒙療法所用的藥物有HCG(Human Chorionic Gonadotropin)，1500 unit肌肉注射一週二次連續五週，及LH-RH(Luteinizing Hormone Releasing Hormone)可由鼻腔噴霧或皮下24小時持續灌注，手術的方法則用腹股睪丸固定術，如為高位顯睪無法獲得足夠長度，有時需採Stephens的“Long loop vas”，Cokery的分期手術及最近的顯微手術。

至於隱睪治療後仍需定期作追蹤檢查，俾能早期發現睪丸的惡性病變。

斜頸症 (torticolllis)

駱至誠醫師

俗稱歪頭，其臨床表徵即頭傾一側，而下巴朝向另一邊。引起斜頸的原因很多，如cervical hemiertebrae, cervical adenitis, acute fascitis等，但這些其實都少，最多的還是先天肌肉性斜頸。它是因一側頸部的胸鎖乳突肌發生纖維化，這科纖維化在胎兒時期，即已形成。生下來二至三週就可在頸部摸到此纖維化的硬塊。如果不治療，除了產生斜頸、歪頭、頸部轉動限制外，久了並造成半側臉部發育遲緩、眼軸彎斜、肩膀一高一低，最嚴重的連胸椎都彎曲，所以應及早治療以避免這些後遺症。在出生六個月以內的小孩，可以先試著物理治療，讓嬰兒之頭轉向病變之一側，只要是六個月以內做，大約有一半的機會可矯正。若六個月以上之孩子，物理治療未見改善，宜施行手術。手術只是將纖維化隻胸鎖乳突肌切斷或切除硬塊而已。如果小孩已經超過三歲才來開刀則不光是開刀，手術後還加以頸圈固定兩三個月，才能得到較佳的治療效果。

小兒包皮（包莖，phimosis）

駱至誠醫師

包皮過長(phimosis)並不一定要割除，但是包皮太長而且太緊，無法向後拉過陰莖頭冠，則有開刀之必要。因為在此情況下，小孩之包皮垢經年累月隱藏在內，也許是感染及包皮炎(balanitis)之原因。嚴重的包皮過長會使得孩子每次一小便就看到包皮像汽球一樣膨脹起來。還有一種必需開刀的情況即是嵌頓包莖(paraphimosis)，此時緊閉的包皮被用力地向後拉過龜頭而緊緊的束在陰莖中段，不能前進也不能後退，包皮馬上出現水腫，充血甚至壞死。

新生兒一律作包皮環切是否有必要？有的說割了包皮就比較不會得陰莖癌，但是陰莖癌本來就非常少。有的說以色列因為新生兒都割包皮，所以婦女發生子宮頸癌的機會降低，但是北歐的子宮頸癌也少，他們的新生兒並沒有割包皮。

包皮環切(circumcision)是一項簡單的門診手術，有些醫師樂於從事，但是割包皮也有一些合併症，如血腫、感染等，簡單的手術弄出這些麻煩，就很難向家屬解釋了，所以即使包皮這樣的手術也不該掉以輕心。如果病人有尿道下裂，那包皮環切是絕對的禁忌，因為這多餘的包皮需留作修補尿道下裂之用。

尿道下裂 (hypospadias)

駱至誠醫師

兒童尿道下裂是小兒外科常見的疾病之一，由於其陰莖解剖構造上的畸形，不但在外觀上造成父母親很大的困擾，更因為這些病患多半無法像正常排尿時成一直線，而會呈傘狀灑開，有的甚至無法站著小便，必須像女孩般蹲著小便，也造成病童心理上的傷害，甚至影響將來的性功能及生育力。因此現在對於尿道下裂的矯正，即所謂的尿道成形術大多傾向於早期治療。不過對於嚴重尿道下裂的治療仍是小兒外科醫師的挑戰。

尿道下裂是一種先天性的陰莖畸形，即尿道在發育上的缺損。這種畸形包括⑴尿道口不在正常的位置，而分佈在陰莖腹側的不正常地方；陰莖腹側海綿體及皮膚的缺損，因而形成一片堅硬的纖維狀組織，稱為chordee，此會導致陰莖往腹側彎曲。

發生率：一般尿道下裂的發生率為三百分之一。有些病患會合併泌尿系統方面的異常。據報告，將近百分之十會合併疝氣或隱睪症；少部分有輸尿管逆流或甚至腎臟的異常。

分類：至於尿道下裂的分類，通常依其尿道口的位置分為前部，中部，後部，此和病情的嚴重度有關。

治療：由於尿道下裂主要會造成患者日後無法直立小便及無法性交的問題，更由於要避免患者日後身心的影響，因此大多數人主張矯正手術必須在兩歲前進行。筆者大概都在六個月至一歲間施行手術。至於手術的目標，除了把尿道口回復到正常的位置外，更重要的，乃必須徹底去除腹部堅硬的纖維組織，以求日後陰莖勃起不再彎曲為原則。當然陰莖外觀的重建，特別是龜頭的整形也是手術的重點。因此有人宣稱，完美的尿道下裂手術，讓人感覺好像做完包皮手術一樣。

一般尿道下裂的手術稱為尿道成形術，其手術方法極多。由於手術本身的精巧，因此此種手術必須於放大的手術眼鏡及相當細微的針線來作縫合。當然精細的器械及手術技巧更是不能免。因之也將之歸類為一種整形手術。至於手術的方法則取決於外科醫師本身的專精。以下分述較常用的方法。

一、MAGPI(meatal advancement glanuloplasty)

通常僅適用於較輕微且無明顯chordee的前部尿道下裂患者。主要將尿道口移到正常龜頭的位置，然後重建龜頭的形狀。此種尿道口一般都較小，因此我們通常在龜頭的溝痕做縱切橫縫的手法來擴大尿道口。

二、覆蓋島狀皮瓣尿道成形術

此方法首由Dr. Duckett於1987年提出，最開始是用來修補前部的尿道下裂。然後慢慢的許多屬中部或後部的尿道下裂，尤其具有發展良好的尿道板，且將陰莖皮膚纖維化去除後就能改善陰莖彎曲形狀者，皆能施行此手術。筆者也從1992年起嘗試此種手術，手術的技巧在保留陰莖腹側尿道遺留的板子作為新尿道的後壁，再以包皮內層形成一島狀皮瓣，繼而與此板覆蓋似縫合成新尿道。由於這種手術具有覆蓋島狀皮瓣及尿道之間的良好愈合度的優點，因此它比其他的傳統手術有較少的併發症，至今仍被廣泛運用。筆者也在十二年間開了約五百例。最近筆者也嘗試用此種方法來修補尿道下裂併發症的手術，也非常不錯的表現。

三、Two-stage operation（兩階段手術）

主要應用於屬後部而尿道口近會陰處且其尿道板厲害纖維化而無法保留者。我們分成兩次手術，第一次先將包皮蓋住陰莖腹側的缺損，第二次約在半年或一年再以腹側皮膚捲成新尿管。

四、尿道板切開縫合成管狀的尿道成形術

此首度由Dr. Sondgrass於1993年提出用來治療遠端型的病例，不過慢慢的擴展到近端型的患者。其手術的重點乃必須有足夠寬軟的尿道板，而由正中切開捲成新尿管即可。筆者對此手術經驗不多，不過也曾用此方法治療六例尿道下裂術後併發症且缺乏足夠的皮來重建尿道的病人。

對於手術後的照顧，傷口的壓迫以防止血腫及發炎，加上尿液的引流都對手術的成功與否有很大的影響。一般尿液的引流管要置放兩個星期左右。

至於手術後最常見的併發症則是尿道表皮廔管，一旦有廔管出現也祇有等待半年或一年後再作廔管的修補術。其次是尿道狹窄，這種併發症可靠擴張或作內視鏡切開來處理。其他如尿道口狹窄或尿道憩室則是較少的併發症。

結論：現階段由於手術技巧和方法的進步，加以縫線及器械的精緻，不但減少了許多併發症，相對的也使患者手術年齡提早。期待能讓這些病童真的讓人覺得只動過包皮手術一般。

絞扼性小腸阻塞 (bowel strangulation)

駱至誠醫師

腸道阻塞是外科最常見的疾病之一，約佔急診入院中的20%，其治療結果的好壞完全取決於早期診斷與早期治療。腸道阻塞可大致分為兩類─機械性阻塞及神經性阻塞。機械性阻塞又分為兩類─單純性及絞扼性，前者為腸道內容物無法往下腸流通；後者除了腸道內容物無法流通外，供應腸道營養的血管也阻塞。神經性阻塞，並不是真正阻塞，而是腸蠕動的功能性障礙造成的。腸道阻塞可出現於任何年齡，原因最多為手術後粘連與疝氣。隨著年齡增加，腸道阻塞的發生率也增加。成年人的腸道阻塞，80%是由粘連，疝氣，腫瘤與憩室炎引起的。

本節著重於機械性腸道阻塞中的絞扼性腸阻塞的討論。造成絞扼性腸道阻塞的三個主要原因是：一、腸粘連後內疝氣，二、箝閉性外疝氣，三、晚期的機械性阻塞。至於腹內癌病與放射性腸炎，雖然兩者均為機械性腸道阻塞的一種，卻很少發生絞扼性腸阻塞。

（生理病理學）

一、體液與電解質：

成人每天約有8～10升由上消化道分泌的腸液，僅約500c.c進入大腸，其餘均由小腸吸收。小腸阻塞時，大量體液存積於小腸內，使腸內壓力變大影響靜脈回流；以及細菌增生，破壞腸黏膜的通透性，使腸液無法進入腸壁血管被吸收，反而由血管滲出更多體液。除了水分的流失，同時有鈉、鉀、重碳酸鹽離子的流失。如為絞扼性腸道阻塞，則大量的蛋白質，電解質及紅血球會滲出腸道，而聚積於腹膜腔內。

二、細菌學：

小腸上段於正常情況下，並無細菌，腸道阻塞時，細菌由口中進入，於這端腸道堆積而大量增生。此時遠端腸道為無菌或有少許微生物。因此阻塞的時間愈久，手術後腹內膿瘍與傷口發炎的機會愈大絞扼性腸道阻塞時，腸壁血流阻塞造成缺血，使腸壁黏膜障壁被破壞，腸道內的細菌與毒素大量進入腹膜腔內及全身循環中，造成敗血症及休克。細菌以大腸桿菌及厭氧性梭胞桿菌為主，前者製造內毒素，後者製造外毒素。絞扼性腸道阻塞，如果壞死的腸道愈長，病人的敗血性休克愈嚴重，且死亡率愈高。

三、病理變化：

腸道阻塞時，因大量腸液堆積，使腸道腔內壓力增大，而影響腸壁的循環。1907，Van Zwalenburg於狗的腸道實驗，當壓力達30mmHg，微血管血流受阻；達60mmHg，靜脈血流受阻；於130mmHg，局部循環完全停滯。如果不能及時減壓，則腸壁出現壞死，甚至穿孔，位置多發生於腸壁膜對側。除了單純由腸壁壓力增大而影響循環，此外於腸壁及腸繫膜靜脈出現血栓，更加速局部腸道的缺氧，造成腸壁壞死。壞死的次序，先出現於黏膜層，而後腸壁整層壞死。若於未穿孔之前，絞扼的腸道自動蘇解，因肌肉層梗塞，雖然血液循環恢復，局部肌肉仍然纖維化造成日後的腸道狹窄。

（症狀）

1.腹痛：

腸道阻塞的痛為漸進性絞痛，每次疼痛時間為1～3分，然後絞痛消失。如果腹脹出現時，疼痛變成持續。至於絞扼性腸阻塞的痛，為突發劇烈疼痛，而且持續。

2.嘔吐：

依照腸道阻塞位置的高低而有所不同。高位腸道阻塞，於發生阻塞後不久即有大量嘔吐液。低位腸道阻塞，嘔吐較慢發生，起初以腹脹為主，如果出現嘔吐，首先為未消化的食物及胃液，之後為腸液與膽汁，最後出現暗黃色，惡臭的液體，與糞便類似稱為糞性嘔吐。

3.便秘：

依個人平日的排便習慣而不同，可為一天三次到三天一次。如果腸道完全阻塞時，無排便及排氣。

4.腹脹：

腹脹程度的大小決定於阻塞的位置與時間長短。於空腸上段阻塞，胃部膨大，病人上腹部隆起；如於迴腸末端阻塞，上段阻塞，胃部膨大，病人上腹部隆起；如於迴腸末端阻塞，全部小腸膨大，病人腹部中央平均隆起。

（檢查）

1.生命徵候：

腸道阻塞早期，血壓、體溫、呼吸、脈搏都在正常範圍內；末期或者出現絞扼性阻塞時，病患呈現極度不安，血壓下降，體溫起初為升高然後下降至正常範圍以下，脈搏加快但微，最後呈現休克。

2.診視：

曾經接受腹部手術的病人，其腸道阻塞的最主要原因為手術後纖維性黏連。因此只要有腹部手術的疤痕，不管新舊，均應懷疑。

3.觸診：

檢查的範圍包括從兩側乳房以下至兩大腿上方，再加上肛診才算完整。除了檢查有無腹部腫瘤外，應特別檢查有無腹股溝疝氣或股疝氣。絞扼性腸阻塞時，腹部出現明顯壓痛及反彈痛。

4.聽診：

腸道阻塞早期，腸蠕動聲嘈雜，甚至出現金屬聲。阻塞時間增長，則膽道麻痺，不再有腸蠕動聲。

5.實驗室檢查：

腸道阻塞早期數據並無大變化，到末期出現血液濃縮，Hb，Hct↑，大量電解質流失，造成Na、K、Cl、HCO₃↓。如有大量白血球增加。CPK升高或代謝性酸中毒出現時，必須警覺到是否已經出現絞扼性腸道阻塞。

6.X─光檢查：

應包括平躺與站立腹部X光檢查，該檢查可能將部分腸道阻塞轉變成完全阻塞。

（單純性與絞扼性腸道阻塞之鑑別診斷）

這兩者的鑑別診斷，一直是外科醫師希望能於術前知道，以便能於絞扼性腸道阻塞出現的早期緊急手術，來降低手術的併發症與死亡率。絞扼性腸道阻塞的特徵為突發性的腹痛，而且是持續的，並非陣發的。於早期出現休克、高燒、脈搏加快、明顯的腹膜炎症狀及白血球增加。但經過Becken(1952)，Zollinger and Kinsey(1964)，Snatila etal(1976)的分析，發現並無任何的單一指標可以用來鑑別診斷。唯一的方法，就是剖腹手術。

（治療）

除了極少數例外，如手術早期腸阻塞或腹發性腸道阻塞，其餘的腸道均須接受緊急外科手術治療，尤其是病人已出現毒性徵候，如：白血球升高、高燒、明顯腹膜炎，更是刻不容緩。

1.大手術前的準備：

鼻胃管引流，1.給予足夠的靜脈輸液與電解質，2.使用廣效性抗生素：如Cephalosporin＋Gentamycin. 3.備血，如血紅素下降小於10mg%，應立刻輸血。

2.手術中如何決定腸道的存活？

絞扼性腸道阻塞，如果將阻塞的原因解決時，Bhajekar(1947)將腸道管供應恢復的情形分為三級：

第一級─

腸道的顏色很快由●色變成正常的粉紅色，腸繫膜的小血管出現搏動，表示小腸已恢復正常。

第二級─

腸道壁與鄰接腸繫膜發生出血，同時腸繫膜水腫使得小血管搏動無法得知，雖然腸道的顏色，腸蠕動稍有恢復，但是能否存活尚不得而知。可採用溫食鹽水浸潤10～15分鐘，觀察有無進展，如果沒有則予以切除。

第三級─

小腸的顏色與腸蠕動未能回復正常，腸壁也變薄，表示小腸不能存活，必須切除。

增加腸道的存活率，有人使用heparin、Novocaine或papaverine注射於腸繫膜的血管，但效果並不明確，另外有人使用螢光素或染色劑，如Trypanblue，以及手術中的血管攝影，超音波等，來區分那一段小腸可以存活，但確實效果未知。

3.手術原則

發生絞扼性腸道阻塞，首先必須解決阻塞的原因，如消除粘連或將原來疝氣復位，並行修補。決定腸子的存活，如果壞死，必須完全切除。切除後兩邊小腸斷端，行末對末端吻合術即可，如果病人營養狀況極差或合併嚴重腹膜炎時，可能導致吻合處隙漏，則見作小腸造廔術，等病情改善後，再行第二次吻合手術。

絞扼性腸道阻塞，手術後的合併症約20～60%，最多為傷口發炎，其次為肺部及尿道感染。而手術後的死亡率則取決於切除壞死腸道的長短愈長者，愈後愈差，平均為35%。如果能夠早期診斷，早期手術加以充分水分與電解質的供給與廣效性抗生素的使用，必能減少死亡的發生。

小腸閉鎖 (bowel atresia)

駱至誠醫師

新生兒小腸閉鎖是造成新生兒小腸阻塞的重要原因。現在大多數人都相信小腸閉鎖的致病機轉乃源於懷孕後期，腸繫膜的血管遭受破壞所導致的。例如腸扭轉、腸套疊、內在疝氣，或因太緊的先天性腹裂而導致血管收縮等。這和腸腔穿通(recanalization)失敗而導致的十二指腸閉鎖不同。所以小腸閉鎖較少合併其他的畸形。

診斷：

一般小腸閉鎖的臨床表現包括母體羊水過多、含膽汁性的嘔吐、腹部膨脹、黃疸、沒有解出很好的胎便等。至於腹部的X光檢查可幫忙我們做診斷。如果是高位的空腸閉鎖則會出現三重氣泡的影像(triple bubble sign)。而如果是空腸或是更低位的小腸阻塞則會出現多重空氣液體介面的影像；大腸鋇劑灌腸攝影檢查也可以提供診斷的參考。此時常可發現大腸的口徑非常狹小，乃是因為大腸在胚胎期，長期沒有使用的結果。

一般臨床上有四種不同型式的阻塞存在，將其分為四型：

第一型：腸管內有隔膜存在，且與近端與遠端的腸段肌肉相連。

第二型：以索狀腸段表現，介於兩閉鎖腸管之間。

第三型：有兩種亞型存在：

第三A型：閉鎖兩側為盲端，完全的分離，並有腸繫膜型的缺損。

第三B型：此型閉鎖伴有廣泛性的腸繫膜缺損，同時遠側迴腸繫膜缺失，其血液供給完全由單一的迴腸結腸動脈供應，遠測的腸管圍繞著這一血管周圍。形成彈簧般旋轉，而產生一種蘋果皮異常(apple peel deformity)。

第四型：小腸有多處閉鎖。

治療：

在確定診斷之後，應儘快考慮接受手術治療。在手術前應小心照顧病嬰，要特別注意體溫的保持；插入口胃管以減少發生嘔吐及造成吸入性肺炎的機會。詳細檢查脫水的程度，如果電解質有不平衡應儘快補充電解質及水分。

手術則依不同類型的病理變化，阻塞的部位腸管的長度及有無併發其他的疾病而定。隊有蹼膜所構成的不完全阻塞，只須將患部縱向切開，去除腸管內的蹼膜，加以橫向縫合腸管即可解除阻塞。一般對第一型及第二型，甚至於第三A型的處理是將肥厚脹大的近端切除至細小處後，而遠端的腸管則須以生理食鹽水注入以探測是否有其他阻塞存在。一般如確認遠端通暢，然後將盲端作斜向切開以增加長管的口徑，以便與近端腸管作端端間斷性的單層吻合。

高位的空腸閉鎖，如無法完全切除近端肥大的腸管時，則宜考慮將其切除縮小(tapering)或摺疊縮小(plication)口徑後再與遠端腸管吻合。有多處閉鎖時，為了保持小腸的長度，一般做多處的切除和吻合。

手術後的治療及預後：

一般較單純的空迴腸閉鎖在手術後腸管的吻合癒合而暢通的時間約為一星期，不過若是高位的空腸閉鎖，或是第三B型及第四型，則術後腸管要暢通的時間要較久。此時要考慮給予全靜脈營養。而術後的併發症則包括吻合處裂縫及小腸蠕動不佳而造成腸管暢通不良，而嬰兒本身的發育如早產等亦是其預後需考量的。

漫談急性闌尾炎

明永青醫師

急性闌尾炎是小兒外科最常見的急性外科疾病，其發生率大約為7%。它在所有的年齡層都可能發生，不過整體而言，在十幾歲及二十幾歲為較常發生的兩個年齡層，而男性的發生率則略高於女性。

在一般民眾的認知中，急性闌尾炎常常被誤認為急性盲腸炎，其實此兩者為完全不同的兩個部份。盲腸為右側大腸的一部分，位於迴腸及大腸交界處以下的部份，而闌尾則是緊接在盲腸之下的一小段退化未完全的腸道。為什麼要釐清這兩個構造呢，因為盲腸同時也是台灣小兒急性腸胃炎合併腸道破裂最常見的位置之一，而盲腸破裂與闌尾破裂，根本是完全不同的兩種疾病，且嚴重度也相差很多，若無法明確釐清，常會造成解釋上的困難及相關誤解，這也是在臨床上常常發生的問題。

造成急性闌尾炎的原因有很多，其最主要的機制是闌尾管腔的阻塞，常見的有糞石造成的阻塞以及淋巴節腫大造成外在壓迫所形成的阻塞。由於闌尾的結構有一端是封閉的，一旦形成阻塞便會使分泌物無法排出進而造成管腔的壓力增加以及細菌的增生，接著闌尾的靜脈與動脈迴流也逐一受到影響，最後便是闌尾的壞死與破裂，甚至進而造成急性腹膜炎。一般說來，大部分的闌尾炎會在病發後48~72小時破裂，而兒童的闌尾炎則通常在24~48小時破裂，所以兒童的闌尾炎在手術時即破裂的機率也較高(約在35~40%)，隨之產生併發症的機率也較高。年齡越小的兒童常常無法適切的表達自己的症狀，也不容易在醫師診視時給予適度配合，而且在兒童有相當多的疾病都有類似急性闌尾炎的症狀，其中最常見的就是急性腸胃炎，所以這些病童在初步診斷完成接受手術時闌尾已經破裂的比率也隨之增加，在小於兩歲的病人其比率可高達90%以上。

在臨床症狀上，典型的急性闌尾炎會呈現腹痛、噁心或嘔吐的症狀，腹瀉則較少見。其腹痛為持續性的疼痛，疼痛的位置一開始會在肚臍週邊，幾小時之後會轉移至右下腹，而闌尾破裂後則可能造成瀰漫性的腹部疼痛。噁心嘔吐的症狀在一開始會比較明顯，隨著病情的進展其症狀反而會較緩解。腹瀉通常不會在早期出現，但在後期時(尤其為已發生腹膜炎或膿瘍時)可能會出現多次水瀉的症狀。發燒也通常在後期才出現，且大多為輕微發燒(約38^。C口溫)。以上所述為典型之急性闌尾炎的臨床表徵，但實際上典型的急性闌尾炎只佔全部病人的70%左右，在兒童的典型急性闌尾炎更是只佔50%左右，所以仍有許多非典型急性闌尾炎病患較不易早期診斷，故急性闌尾炎仍是目前延遲診斷最常見的疾病之一。要盡量減少延遲診斷的機率就有賴臨床醫師保持高度警覺，針對急性腹症的病人詳細評估。

診斷最主要是依據病史及理學檢查(觸診)，理論上典型的急性闌尾炎在經過詳盡的上述檢查後即可達到85~90%的診斷率。血液檢查則擔當輔助診斷的參考，通常會有白血球數目上升及發炎指數偏高的情形。針對非典型性的急性闌尾炎則會考慮施行超音波或電腦斷層檢查，其診斷率可高達90%。以醫學的角度來說，只要80%以上懷疑是急性闌尾炎，就會建議病患接受手術以避免延誤治療而造成更多的併發症，也就是說20%的陰性率是可被接受的。在目前臨床上，由於醫療設備及觀念的進步，陰性率大部份已可控制在10%左右，但要強調的是急性闌尾炎仍是一個無法在術前得到100%診斷的疾病。

針對早期的急性闌尾炎，手術治療為最主要的治療方式，目前的手術方式可分為傳統開腹手術及腹腔鏡手術兩種。研究已知，手術方式對於闌尾炎的預後(包括住院天數、術後併發症的機率等)並無直接顯著的影響，決定其預後的主要因素還是在於闌尾破裂與否。常見的術後併發症包括：傷口感染、腹內膿瘍及腸道沾黏阻塞等。傳統開腹手術為從右下腹單一傷口進行(有時會因病人嚴重的腹膜炎合併腹漲而採取身體正中線的剖腹手術)，其優點為完全健保給付並且適用於所有的病人，缺點為傷口較大及較不美觀(尤其是較肥胖的病人)。腹腔鏡手術大部分是經由肚臍週邊，左下腹及下腹部三個小傷口來施行，其主要優點在於針對診斷不明確的情況下可得到較詳盡的探查，且傷口較小較美觀，但並不是所有的病人都適用腹腔鏡手術，尤其是有嚴重腸道腫漲的病人，此外現在健保已經給付腹腔鏡套管的部分,但病人仍須視情況自費負擔部份耗材。

倘若闌尾炎發生已超過5~7天，或合併腹內膿瘍或形成腫塊時，可能不適宜立即進行手術治療，因為此時腸道處於嚴重沾黏合併感染的情況，在這個時間點進行手術會大幅提高手術合併症的機率，除非病人合併有明顯腸道阻塞的症狀或是劇烈的腹痛甚至瀰漫性的腹膜炎，只好立即接受手術治療而且常常需要經由身體正中線來施行手術。若病人無以上所述之症狀且臨床狀況許可的情形下，此時可優先考慮使用抗生素治療或合併膿瘍引流，之後再於大約三個月後接受間歇性闌尾切除手術以避免闌尾炎復發。倘若在抗生素治療期間發生症狀惡化、感染無法控制、或腸道阻塞時，仍須接受外科手術治療。

斜頸與歪頭

這兩個名詞很容易混淆。兩者的表現都是嬰兒的頭部不正，總是偏向一邊。即使是小兒科醫師或復健科醫師都不真正明白這些疾病的成因與分別。在台灣，大眾的常識就傾向於小孩有病就要趕快治療。就形成許多不必要的擔心與可有可無的復健工作。

斜頸

斜頸是一個醫療名詞，不只是頸部傾斜就算斜頸。疾病的起因是「胸鎖骨突肌」發生硬化。這條肌肉起於耳後枕骨的乳突部，有兩條肌止附於胸骨和鎖骨。出生前後不久的時間，這條肌肉受傷出血。這倒不一定是生產過程,因難產, 醫師出力拉傷造成的。因為四分之一的嬰兒是剖腹產出生的。起因可能是生產最後一個月，胎兒頭頸姿勢不良、發育不平均、出生後一側肌肉拉傷（因為出生經過產道或出生後頭部突然不再捲曲，猛然伸直）。這個拉傷動作並不明顯，但造成肌肉出血，血塊積在肌膜內無法排出，導致肌肉血液無法流入肌膜。受傷出血程度不一，因此斜頸的嚴重度也不一。大約四分之三的病嬰會自然痊癒，剩下的病嬰有一半需要手術才能解除肌肉硬化的問題。另外一半，最後須長期觀察到四歲才能判斷是否能夠免於手術。因為佔肌肉大部分的胸骨肌止處恢復了，但隨著嬰兒長大，頭歪斜愈來愈明顯。最終仍然需要手術，此時往往都已過嬰兒期。仍有不少患者直到上小學時，父母才驚覺不對勁時，已經錯過早療時機，殊為可惜。

這個疾病在個子小的東方人常發生。因為母親子宮及腹部不夠大，因此嬰兒就捲曲特別嚴重，出生發生斜頸的比例較西方人多。因西方人,人高、子宮容積大，不易造成出生期拉傷。此病在香港、新加坡，都有千例報告，反觀西方文獻卻十分缺乏。必須要東方人自行研究才能明瞭疾病的來龍去脈，也才能對症處理。

了解病因後，就能理解肌肉出血、拉傷，須要一段時間休息才能恢復。復健，如果只是輕度按摩、熱敷，尚屬合理，用力拉伸的動作是使嬰兒更加疼痛，也無助於肌肉恢復。大致而言，父母在嬰兒出生兩週時，發現頸部有硬塊或僵直、嬰兒只喜歡看一邊。此時頭骨尙軟，很容易因偏向一側睡覺造成頭型歪斜。一旦年齡較大，頭骨成熟硬化後，頭型就不易改善了。頭型不是只指後頭部的圓形與否，它還包括臉型變化。因此斜頸嬰兒的頭、臉部照顧好，不要因為只處理肌肉受傷忽視更嚴重的後遺症: 頭部歪斜、臉部不對稱。

輕度斜頸多數在三個月大，肌肉軟化。半數斜頸在六個月就能平均看兩側，頸部肌肉也恢復了。此時要多誘導嬰兒看另外一側，因為她（他）已經習慣頭臉傾斜一側了。在這個恢復的過程中，有無正式復健治療是沒有顯著意義的。另外一半病例就須要檢查是否肌肉有不可恢復的傷害了。如果延鎖骨上緣觸摸，發現有三角狀突起硬塊，就表示當初的肌肉拉傷造成幼嫩的鎖骨骨膜拉高、拉傷，造成骨化突出。此時就要及早手術。其他尚未恢復的病嬰要請外科醫師診治，是否肌肉大部分已經硬化，不能恢復了。及早發現不能自然痊癒的病嬰並且父母勇於接受手術，才是減少損失最好的方法。因為肌肉切開後，嬰兒的頭就能自然轉動，避免頭頸部外觀的惡化。

台灣健保方便、便宜. 民眾自己研究疾病的起因及如何自行保健的習慣極少。往往父母會怪罪小兒科醫師為何沒發現斜頸而適當治療。父母卻不能自省每天都看到小孩頭部歪斜而未再度就醫。斜頸的過程都是依賴自然痊癒法則，嬰兒期未就醫，一旦長大才發現，就要加緊治療，不要因擔心害怕而堅拒手術。因為斜頸的病程長久緩慢，短期看不出有變化，又不痛、不影響生活。父母理性的選擇是治療的關鍵。在外科門診經常看到因為害怕麻醉及手術而不再治療的父母，有時會難過不知父母將來如何面對在青春期臉部不對稱而頭部傾斜的小孩。

歪頭

頭部傾斜不等於斜頸。如前所言，斜頸是指頸部特定的一條肌肉硬化造成的。大部分歪頭的嬰兒並非斜頸，臨床表現不同。歪頭的嬰兒出生時頭部位置都很正中，頸部也沒有硬塊，左右轉動自如，就只是隨時喜歡看左邊或右邊。這個頭部不正的現象多半在兩個月以上才發現，嬰兒的頭型也不偏。此種不良姿勢也是出自懷孕後期，嬰兒的頭部與母親的骨盆腔關係不正，以致於頸部整體發育有偏一側的現象。造成嬰兒的胎兒發育期平衡認知偏歪. 因此嬰兒以為不正的姿勢反是他的平衡、正常姿勢。矯正的方式就是要訓練平衡、不能常抱，因為不抱可以提早嬰兒的正確平衡感發展。這些嬰兒不加以調整，到了六歲左右也能發育正常。因為們走和跑時，必需頭部姿勢正常，時間久了，自然就矯正了。但是不加訓練，他們在三歲前，頭部仍然一直保持歪斜的姿勢。歪頭的嬰兒是不須復健的。姿勢改正完全靠父母用心，手術更是不必要。

頭型

頭型是最近幾年才受到社會的重視。早期台灣，父母較喜歡讓嬰兒仰睡，因此許多大人都是扁頭、寬臉。但是現在不流行寬大的臉龐，反而歐美側睡的長臉比較受父母的傾愛。無論哪一個頭型流行，頭型歪斜，即一側扁平、令一側突出，是不被接受的。大約百分之十五的嬰兒頭型是有些歪斜的。頭型的保持最重要的時期在出生後三個月。如果頭部睡姿經常改變位置，就比較保持圓滑的後頭部。反之，有些嬰兒只喜歡睡同一姿勢，就會在前三個月養成頭型不正。頭型歪斜及扁頭，父母都會帶來門診希望矯正。一旦超過三個月，嬰兒頸部有力，父母無法擺正嬰兒頭型，就需利用頭盔調整頭型。所以為人父母雖然沒有經驗，三個月以內耐心去調整睡姿，設法顧到嬰兒頭型及睡姿。市面上販售的嬰兒枕頭都不具矯正效果，依賴枕頭矯正是完全無效的。只有父母耐心以誘導方式來克服嬰兒的偏愛一側睡姿，才是最有效的方法。

　膀胱輸尿管逆流的治療方針

張北葉

1、我家小孩最近發燒，醫師診斷為膀胱輸尿管逆流，我該怎麼辦？

膀胱輸尿管逆流有程度輕、重之別：

通常兩側都四度以上逆流，就是嚴重度較高的問題。此時發生尿路感染的機會多些，腎臟萎縮的比例也較高。

2、逆流不是一定需要治療的，只有反覆感染，可能傷害腎臟才需要治療。

2010年以前膀胱輸尿管逆流被視為單一疾病，幾十年來都認為必須處理，否則可能引起腎損傷。因此有很完整的嚴重度指標及手術指徵，以便重度逆流及早手術。但世界各國都發動全國性長期追蹤研究，包括美國、英國、義大利、瑞典、澳洲，經過多年資料分析，逐漸釐清，不須單獨針對逆流治療。尿路感染及腎損傷才需處理逆流。

作者在2005-2008年間收集231例逆流病童，長期追蹤，只有10%病例最後須手術治療。這些病例都沒有服藥、打針(注射玻尿酸)，但也都不再發生感染，腎發育穩定成長。

3、輕度逆流最應保守觀察

三度以下(三度)逆流過一歲以後往往不再感染，手術只針對腎萎縮及服藥仍反覆感染造成腎膿瘍或是因雙套腎、輸尿管異位等先天畸形，才進行手術。

4、重度逆流並非一定需手術或注射治療

過去認為4~5度逆流應手術重植輸尿管，但目前只有瑞典國家研究報告支持此一觀點。更大型研究包括美國RIVER長期追蹤都不以逆流程度為手術指標。

5、逆流引起感染在抗生素治療後，可以保守觀察，不一定需長期服藥或手術。一歲以內，容易泌尿道感染，預防性抗生素保護仍有需要，但更長期服藥並不能治療逆流，也無法保證不再感染，因此j發燒要驗尿k腎臟超音波長期追蹤，成為家長須配合的事項。服藥、注射及手術都不是必要項目。

6、選擇注射玻尿酸的優缺點

注射玻尿酸以阻塞輸尿管開口，防止逆流，是1990~2004年流行趨勢。它的好處是不必手術，並免除長期服藥，十分吸引醫界。但隨著更多研究結果顯示，逆流不需治療，所以注射就變成可有可無的選擇。

其原因是j注射只短期治療，幾年後被吸收即失效。

k無治療效果，是注射後等待輸尿管長大時，逆流漸癒的過程。

l既然服藥、手術都非必要，注射玻尿酸就不能取代任何其他治療方式了。

7、手術指徵

j當腎功能受損或先天性腎萎縮表現明確，再次尿路感染就成為手術的最主要指徵。

k雙套腎，其中一條輸尿管逆流，又發生感染時。

l年齡超過6~7歲，又發生感染，此時無法再盼望成長去解決逆流問題時，可以考慮手術。

8、手術方式的選擇

j由膀胱內，將輸尿管重植。增加在膀胱黏膜內的輸尿管長度。此法，術後有短暫血尿。

k由膀胱外，依靠腹腔鏡，切開膀胱後壁肌肉，將輸尿管包埋在內。此法優點是無血尿，並且輸尿管開口未曾改變位置。缺點是雙側手術可能傷害控制膀胱擴約肌的神經叢。術後可能長期無法解尿，問題嚴重。

目前在台灣，此法發生後遺症，屢有所聞，不要輕信「微創」的優點，如果醫師能保證不發生術後解尿困難或輸尿管阻塞，才值得考慮。

歪頭不是斜頸

張北葉

寶寶生下來頭的位置還很正常，但是兩個月後，就發現頭總是歪向一邊，怎樣調整都沒法改正。老人家或兒科醫師都說長大就會好，但是一直觀察，都沒改善。復健科醫師說是斜頸造成的，並且做了超音波檢查，認為肌肉有問題，需要復健。做了幾個月復健也沒見效，一不注意，頭就是歪向一邊，如何是好。

以上是歪頭病童常見的臨床表現以下就這些現象做解釋：

1. 出生正常，但一 ~ 兩個月後才發現歪頭：

答：因為嬰兒頸部肌肉無力，無法自行調整他(她)所喜歡的位置。6周大，頸部已經有力，嬰兒就會採取自己最喜歡的姿勢，歪頭就在此時表現出來。年輕父母不易察覺，往往幾個月大才看到，怎麼照片上小孩的頭總是歪向同一邊。

2. 歪頭長大就會好???

答：歪頭的確長大就改善，但是不加以訓練，到8歲才會好，此時臉部不對稱已經形成無法挽回。

3. 頭歪就是斜頸造成的?

答：(錯！錯！錯！)歪頭是懷孕末期，嬰兒頭部姿勢不正，以致最後長歪造成的。通常婦產科超音波檢查，如果紀錄每次頭部位置，就可看出總是歪向同一邊，因此出生後會形成歪頭。

4. 歪頭與斜頸的差別是甚麼?

答：斜頸不是形容嬰兒頭的位置不正。斜頸是出生前後，頸部胸鎖乳突肌受傷、腫脹、纖維化，造成頭部斜向姿勢無法轉到另一方向。嬰兒在出生10~20天，家長會在頸部摸到一個大約橄欖或龍眼大的硬塊，硬度就像橄欖，表示此肌肉明顯受損。斜頸無論是否復健，都有20%左右的病嬰是不會恢復的。事實上，復健對斜頸恢復貢獻有限，不是去復健就會好的。只是贏得父母的心：不想嬰兒這麼小就要手術，但我總是得做些治療，不能放它不管吧。

答：歪頭是完全不同狀況。頭是歪的，但頸部不會有硬塊，頸部轉動無限制，可以自由左右轉。歪頭嬰兒去做復健檢查，常做超音波檢查，醫師看到歪頭，就無法不在檢查報告打上肌肉有些異常的結果，並送去復健。其實，超音波對肌肉異常是無法分辨的。

5. 那麼，歪頭該怎麼辦?

答：歪頭就像長歪的樹，樹仍然和長直的樹一樣健康。健康的歪樹要靠太陽照射逐漸改正位置，需要很久的時間才見效。歪頭只能靠嬰兒自行調整，如果及早不抱他(她)，讓嬰兒在坐、爬、站、走的成長過程中，自己調整頭部姿勢，才能逐漸改正頭的姿勢。如果害怕嬰兒跌倒、時時抱著、放在嬰兒車，就無法讓嬰兒學習調整頭部姿勢。所以設計家中安全環境，然後讓嬰兒嘗試自己坐、爬、站、走，就可以及早改善頭的歪斜。

6. 如果不處理會有甚麼後遺症?

答：歪頭是健康的頭頸部，不管它的話，也在小學時期會好。但是長期歪頭，可看出臉部發育也是一邊大，一邊小。臉部不對稱，在長大過程是不會改善的。所以歪頭的「好消息」，是您的寶寶健康、正常、沒有疾病、長大會好、不需要復健、更不可能去開刀。「壞消息」是您的寶寶會有長期臉不對襯，以及初學走路容易跌倒、腳走路的姿勢不太正確(為了調整姿勢防止跌倒)。歪頭會繼續數年才終於改正。

漏斗胸需要開刀嗎？

張北葉

漏斗胸是指前胸部在胸腹交接處向內凹陷。此疾病發生率雖然不高，但是父母很容易看出小孩的胸部下陷，因此急於求醫。

在過去醫學研究工具有限，因此醫師也儘量採取及早治療，以免影響心、肺發育。也因此產生許多論文，認為手術會改善肺活量及運動能力。但是美國小兒科醫學會一直對此論點有所懷疑，因為長期追蹤，並無證據顯示手術對肺發育及肺活量有任何改善，因此並不積極建議家長進行手術。在1990年代以前，漏斗胸的手術是將凹陷的軟骨切除，希望新生軟骨恢復正常胸廓，手術重大並需長時間恢復，使得醫師及家長都有疑慮。但是1990年代以後，Nuss教授以鋼板頂出凹陷的胸骨，改善手術成效，手術時間大幅縮短，並且成效可明顯看出，因此風行全球。

不過回歸漏斗胸手術的目標為何？手術必然改善胸廓外觀，使病人自信心改善，是勿庸置疑的。但是，是否胸部挺出真能改善心、肺功能呢？我們必須先由漏斗胸的病程發展史來看。

漏斗胸在兩歲以後才能定論此病存在。因為嬰兒急促呼吸時，柔軟的胸廓也可以被吸入，類似漏斗胸的外觀。在兩歲以後，漏斗胸並不一定逐年惡化。絕大多數病人的凹陷係數(醫學上稱做CI值)，維持一定，直到青春期才又發生變化。漏斗胸的胸廓在快速生長的青春期會因下方中央部凹陷，產生代償作用~~上胸廓變寬，以及整體胸部高度增加，因此肺活量在電腦斷層攝影計算下，沒有任何減少，與正常人無差異，所以漏斗胸為求肺發育不受影響而開刀的訴求，是想像的，無科學根據的。

如果回溯1980年以前的漏斗胸病人，他們大多數未曾手術。如果對心、肺功能有影響，那麼老年期是否就會出現心、肺症狀？答案是：每位內科醫師均未曾看到他門診中有漏斗胸病人出現心、肺衰竭或其他輕微症狀前來求醫的。全世界論文，只有一位病例報導漏斗胸出現肺功能不良，引起呼吸困難病例。由此可知，漏斗胸在未手術年代至今即使到老年也不會造成心、肺功能問題，手術目的僅止於：

1. 父母對此病的憂慮，希望改善病童的發育。

2. 外觀改善

那麼何時才應該手術，以求胸廓改善？美國小兒外科醫學會對於漏斗胸手術年齡均限於青春期以後。Nuss教授初期手術也有許多年齡較小的病例，但在他2002年的論文中就指出兒童不宜手術，年齡至少應推遲至12歲以後，因為早期手術影響胸廓發育(鋼板限制胸廓中部生長2~3年之久)，並且青春期可能再度因發育造成次發性(因手術引起)的胸廓變化。手術宜選在胸廓發育完成才施行，才能維持手術的成效。

漏斗胸需要開刀嗎？答案就可以知道：手術對改善胸廓外觀是有明顯幫助，但絕非為了改善心、肺功能。手術不應在兒童期進行，以免反而造成胸廓異常，為人父母必須深思，以免善意反而造成長期問題。