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第 176 期 2017年09月09日 發行人: 李文益 編 輯 : 朱碧霜 本期發放份數 : 20017份 本期主編:李文益 |
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本期焦點 |
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張小姐 提問：
你好， 你好，我的女兒一歲，最近長了很多小紅疹，一開始只有身上跟大腿有突出的小紅點，後來看了很多醫生，有的說痱子，有的說接觸到過敏源，可是擦了很多藥，有類固醇，可是越來越多，連本來沒長的臉上，腳踝，手上都長了，連藥都吃了，卻不見改善，沒有發燒，吃的正常，睡也還行，可是紅點卻越長越多，也不會抓，實在不知該看什麼科?可以給我點建議嗎，拜託 謝謝
黃舒容醫師回覆:
親愛的家長您好:
皮膚紅疹的確是“不嚴重但卻棘手”的疾病！但是「紅疹」的原因非常多，從濕疹、蕁麻疹、過敏、蟲咬、感染甚至血管炎都有可能。醫師們都是依據它的型態，包括分佈位置，大小，突起或搔癢與否，與其他合併症狀做判斷。若持續治療無效或找不出原因時，也會透過抽血和皮膚切片做最後的病理診斷。依據您的敘述，如果對擦或吃的類固醇毫無反應又不會癢，可能比較不像是過敏性尋麻疹，但最好還是由可以當面看到疹子的醫師判斷。因此建議您可以帶孩子至林口長庚兒童氣喘過敏風濕科，或者兒童皮膚科，由專業的主治醫師為您做進一步的判斷，謝謝您的詢問！
祝 健康平安。
解讀媒體
「蛀牙細菌竄眼，婦險失明」
長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科 李文益 醫師
蘋果日報 2017年9月4日 報導兩起因蛀牙導致眼內炎與眼部蜂窩性組織炎病例：
「四十歲男性，左眼腫痛，視力突降至0.1，眼玻璃體混濁，眼內發炎，三天前在上臼齒蛀牙、牙齦腫痛，有看牙醫…」「六十歲婦人，右上牙痛一週後，右眼突紅腫疼痛就醫，右眼有蜂窩性組織發炎，併敗血症…」
這兩位不幸的病人，都歷經外科清創治療，積極抗生素診治，二週後才康復。 其實，顏面感染，病菌很容易隨著血流亂竄。上頷竇的頂部，恰是眼框骨的底部。一些鼻竇炎的患者 (鼻過敏者較無過敏者，在病毒感染時，較易併發鼻竇炎)，感染時鼻竇壓力過大，會突破眼框底部，竄入眼部，阻礙眼球轉動。兩眉間是額竇。額竇感染就很容易將顱底篩版突破，導致腦癑瘍。所謂的Potts’puffy tumor是額竇炎，壓力大到突破額竇顱底篩版，導致腦膿瘍，會有額頭前突，抽痙、意識不清。治療原則是以神經外科清創為主，輔以耳鼻喉科清除殘留在鼻竇的膿瘍。位在顏面危險三角<約在兩眼與鼻下、上唇之間>的感染，很常隨著顏面血流入腦，可侵入腦細胞。更甚者，造成靜脈栓塞和血管炎。不可不慎。
衛教專區
威斯科特-奧爾德里奇二氏綜合症
長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科 李文益 醫師
大明出生不到一個月，就住進新生兒病房。他一直出現慢性血便腹瀉。在一般血液檢查時，發現血小板過低。在積極治療後，血便依舊。不僅血小板高不起來，皮膚也漸漸出現紅疹。在他出生時「血小板少而小」、「皮膚紅疹」、若再加上「感染比正常嬰兒略多」，就可符合Wiskott-Aldrich syndrome (WAS) 的診斷三種特徵 (triads)。
在基因確診之後，在預防性抗生素及定期免疫球蛋白輸注下，準備接受適當的臍帶血幹細胞移植時，百密一疏，肺炎感染，嚴重咳嗽，導致顱內出血而死亡。
大明的弟弟小明，在產前診斷已確診是WAS，媽媽仍勇敢地將他生下來。有了大明的經歷，爸媽更能竭盡所能的百般呵護。儘管多次住院，在積極治療，抵抗多次嚴重感染，終於成功地完成小明臍帶血幹細胞移植，重獲新生。
WAS的臨床表徵：
1.嬰兒一出生後或一歲內即開始發病。
2.臨床症狀因人而異，包括血小板減少
3.出血：皮下紫斑、淤青、血便、牙齦出血、長期的流鼻血、關節出血或顱內出血等。
4.免疫缺損：T、B淋巴細胞減少及功能缺失。
5.反覆感染：包括中耳炎、竇炎、肺炎及腦炎，嚴重者會有敗血病。
6.皮膚溼疹、尿布疹局部發癢及燒灼感。
7.自體免疫反應：常見的形式有，抗體破壞自身紅血球而導致貧血；發燒關節腫大；腎炎；腸胃症狀；偶而會有皮膚、心臟、腦部及內臟器官的血管炎發生。
8.癌化反應：最常發生在青少年及青年的患者，有時幼童患者也會發生。常見的惡性腫瘤有：淋巴癌及白血病。
一般治療原則：
1.給予患童的父母及家人心裡支持。
2.預防性抗生素治療，可預防反覆性感染發生。
3.靜脈注射免疫球蛋白，可改善反覆性感染及自體免疫系統疾病的症狀。
4.患童常有嚴重的溼疹，勿過度洗澡，以免造成皮膚乾燥而使濕疹惡化。宜添加嬰兒油於浴缸中，或塗抹潤膚乳液於乾燥部位，一天多次。
5. 對於濕疹部位可適度擦拭類固醇藥膏，但，臉部不可用高劑量的類固醇。
6.嚴重血小板缺少且伴有出血不止時，應給予血小板靜脈輸注。
7.患童若接受脾臟切除術，有90%以上的病人其血小板減少的現象會改善；但相對的，會增加血管炎及腦膜炎的機率。
8.病童應避免活性疫苗注射，以免病毒感染。
9.根本有效的治療方式為：骨髓移植或臍帶血幹細胞移植。
隨著臍帶血幹細胞移植成功率的提昇，台灣的先天免疫缺損，照護醫療水準，已臻致歐美一流國家。我們一本醫者初衷，樂意幫忙如此孩童，可藉由「產前診斷」，出生後有效預防感染，如同「大明、小明的爸媽」，齊心齊力，陪伴孩童，竭力彌補上蒼的不公。
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醫路心得
找到前瞻的勇氣
林口長庚醫院兒童過敏氣喘風濕科 林思偕 醫師
四個月前的某個星期四下午六時許。我正要離開醫院。手機出現來自檢驗室的簡訊。三天前門診一位病患的免疫球蛋白報告。病患血清裏的三種重要免疫球蛋白IgG，IgA，IgM都測不到。
那不是不正常而已。那叫恐慌值。不是第一次了。醫院的通報系統從不停止讓醫生陷入恐慌。她二十六歲，餐飲業的店長， 常值大夜 ，清秀而勤奮， 主訴是咳嗽從沒好過， 我從她的語氣聽出絕望。她的同事說我很會看咳嗽。把兒子的咳嗽看好了。她前來姑且一試。
病患曾在成人科看過許多次。被懷疑過肺結核。長年吃抗生素但效果不彰。六年前肺部電腦斷層顯示：支氣管擴張， 我幫她做了免疫力的檢查。
多年前某個病人有類似的檢驗結果。我知道。這樣的病人隨時會「路倒」。要活在「無菌室」才安全。
檢驗室組長也隨即打電話給我，說她們把檢體做了兩次，還是如此。「不能等到預約時間才回來」。我心想。她最好儘快接受靜脈注射免疫球蛋白治療。 我撥了病患留下的手機号碼，是空號；我調了電子病歷。上頭的電話全試了。無一接通。
病人排了X光檢查，或許同意書上會留點什麼；但放射科人員已下班。 打到病歷室要紙本病歷。結果舊病歷存放在醫護社區。明早才能拿到。同事說：「已盡到通知責任，留下通聯記錄就好了。回家吧！」我覺得不夠。我現在做的。可能可以改變她的生命。病患唯一留下可聯絡的線索。就是註記在電子病歷首頁的住址「林口xx里x鄰x號。」
我Google Map了一下，離醫院不遠。4.7公里，我決定開車前去一探究竟， 沿忠孝路一直往前開，路像樹枝越分叉越小，路燈稀少，沿路盡是廢棄的工廠，鐵皮屋，墓地……最後道路寬度只能容一輛車通行。
「向右轉。」Google的領航員聲音依然自信:「繼續前行100公尺。」突然，三四條野狗，從路邊竄出，追逐狂吠。我環顧四周，還是找不到一户像住家的建築物。月黑風高，前無去路，後有追兵。 我感到沮喪、猶疑、無助……。
在稍遠處，下一個分叉點，我隱約看到xx里的路標。但路已窄到我不敢再往前開，我頹然折返。最後我回醫院，在網路上，找到里長辦公室的電話。我撥給了里長，他說他不確定有這一户，他現在要去接小孩；但答應幫我找，没有下文。
隔天早上。我在病患紙本病歷的某張轉診單上，尋得一個可疑的門號。我打過去。許久許久，我已不抱希望。終於，令人振奮的低沉嗓音響起，是她本人，聽起來睡眼惺忪。她說她没事，没事就好，真的！没事就好。她隨即住院，看著溫熱的免疫球蛋白從她的靜脈緩緩注入，她說沒甚麼感覺，我感到如釋重負。
免疫功能評估出爐， 病人的診斷是「尋常多樣性免疫缺損症」。李文益主任為她做了全套基因檢查；鍾宏濤醫師為她做了完整的心肺功能評估；賴申豪醫師為她進行「咳嗽機」 治療，開了吸入型的gentamycin ，加強胸部護理。希望把不可逆的肺部傷害減到最低。
那我呢？我要做什麼？我打算找個晴朗的大白天，開著車，把上次沒有到達目的地的路，重新探尋一遍。重溫那段實實在在，刻骨銘心的旅程。
她需要每3-4星期打靜脈注射免疫球蛋白，加上廣效型的抗生素及抗黴菌治療；希望只是暫時，但也可能終身。她這一路上。可能還有無數、待克服的障礙；要忍受的嚴峻考驗，等著她。 我們不知道。她會走向何方？
但我們會陪著她。一起仰望天上星辰。 找到前瞻的勇氣。
門診時間
一、為配合政府推動分級醫療制度，同時提供醫護人員充份休息，林口及台北長庚醫院將自106年8月起調整週六門診服務科別與時段。
二、各西醫專科週六門診原則將挪往週一至週五；另中醫、牙醫亦有部分週六門診調整時段。
三、8月後週六僅提供部分檢查、檢驗，其它檢查、檢驗請於週一至週五到院。
四、8月(含)後週六已預約掛號病人將個別通知改期，如民眾於7月15日前未收到信件通知或有任何疑問，請電洽林口院區03-3281200分機3111‧台北院區
02-27135211分機3741查詢，或可逕行上網(長庚全球資訊網或手機APP長庚E指通)查詢調整後掛號日期。
長庚兒童過敏氣喘中心 地址: 桃園市龜山區復興街 5 號 L棟地下1樓 TEL （03）328-1200
分機:8770
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