a.照護項目：血壓
b.照護方向：每次門診皆需測量及記錄教導個案測量的方法及注意事項衛教 在家定期量血壓並紀錄
c.照護目標：
•用藥後控制血壓於130/80mmHg以下
•使用ACEI/ARB或其他降壓藥時衛教藥物的作用及副作用與注意事項

a.照護項目：腎功能檢驗
b.照護方向：定期檢驗Serum BUN、Cr以利GFR評估(至少每3個月一次或依醫師視臨床需要增加監測次數)
c.照護目標：
•監測、穩定腎功能或每年腎功能衰退程度<10%
•依檢查數據調整用藥或飲食狀況以減緩腎功能惡化程度

a.照護項目：尿液檢驗
b.照護方向：T.P/Cr(U)、microalbuminuria定期檢驗或依醫師視臨床需要增加監測次數
c.照護目標：
•降低不正常值50%以上
•必要時使用ACEI/ARB

a.照護項目：心血管疾病危險評估(包括血脂肪檢驗)
b.照護方向：評估及記錄心血管危險度，提供適當處置，空腹血脂肪達目標者，每年檢驗一次，或依醫師視臨床需要增加監測次數
c.照護目標：
•減少心血管疾病危險因子
•血脂肪目標：LDL<100mg/dl TC/HDL<4

a.照護項目：評估慢性腎病相關病情檢驗
b.照護方向：血液細胞檢驗，礦物質代謝，營養狀況評估每三個月一次，腎臟病加重後檢驗次數依醫師視臨床需要增加
c.照護目標：
•Hgb>12gm/dl
•Transferrin saturation>20%
•Calcium>8.5mg/dl
•Phosphorus<4.5mg/dl
•i-PTH維持正常
•血清白蛋白＞3.5gm/dl

a.照護項目：糖尿病：血糖持續控制
b.照護方向：檢驗HBA1c每三個月一次
c.照護目標：
•HBA1c≦7.0%

a.照護項目：體重及營養
b.照護方向：記錄體重及BMI，每次門診執行，以便評估
c.照護目標：
•維持適當營養狀況及理想BMI(18~24)

a.照護項目：抽煙、喝酒
b.照護方向：鼓勵病人戒煙、酒，每次門診提醒並提供相關資訊及管道以利戒煙、酒，成功戒除者要持續給予支持及鼓勵
c.照護目標：
•完全戒煙
•完全戒酒

a.照護項目：避免接觸或服用腎毒性藥物
b.照護方向：降低腎功能急性或慢性惡化之機會
c.照護目標：
•避aminoglycosides，NSAIDs，COX-2 inhibitors 具腎毒性藥物之使用，以及 radio-contrast studies

a.照護項目：B型或C型肝炎篩檢
b.照護方向：確認血清陰性病患，給予B型肝炎疫苗
c.照護目標：
•監測肝臟功能
•減少感染肝炎的機會

a.照護項目：流感疫苗
b.照護方向：每年疫苗注射
c.照護目標：
•預防流行性感冒

a.照護項目：精神健康層面
b.照護方向：慢性病常引發心理問題及哀傷感，會影響疾病的程度
c.照護目標：
•給予心理支持、傾聽問題，對於病患自我控制慢性病給予樂觀、正面的支持