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	Brief Introduction

耳鼻喉部住院醫師訓練計畫

編輯：李立昂醫師

壹．訓練目標

依行政院衛生署公告之專科醫師訓練醫院認定標準、專科醫師訓練課程綱要、基準與相關規範，本院耳鼻喉部為台灣耳鼻喉科醫學會通過之耳鼻喉科專科訓練中心。其主要訓練目標為培養具有高度專業能力以及全人關懷信念之耳鼻喉專科醫師；為達成此一目標，本科在臨床照護、醫學教育、和學術研究三個領域皆投入相當之人力以及物力，以期在此接受訓練的醫師都能依照以下規劃，達成ACGME六大核心能力要求之目標。

內容：

一、傳授完整與優質的專業醫學知識（Medical knowledge）：為使住院醫師能更理解與應用生物、心理、社會、種族、文化等與健康相關知識，並懂得運用專業相關的基礎與臨床醫學知識處理、分析與研究病人問題。

二、增強臨床照護病人能力（Patient care）：為使每位住院醫師至耳鼻喉科訓練時均能展現愛心、關懷與同理心，並可提供病患適切有效的照護,以解決病患之健康問題。

三、訓練良好的人際關係及溝通技巧（Interpersonal and communication skills）：提昇住院醫師良好的人際關係與溝通技能以便與病人、家屬、同儕及醫療進行資訊交換與溝通，建立團隊合作及良好的傾聽、表達與同理心

四、培養優質的專業精神及倫理（Professionalism）：訓練住院醫師能展現負責任、尊重、紀律、與愛心之專業態度,堅守醫學倫理原則及對各種病人能包容跨文化間差異；對病人年齡、性別、種族、宗教差異具一定的理解與敏感度。

五、適應制度與體系下之醫療工作（System-based practice）：能夠認知健康照護制度與體系之運作及緣由，進而有效整合所有資源以提供適切醫療照護；著重病患安全並避免系統性錯誤，檢討各項醫療決策及操作內容，評估系統資源內容以減少系統性錯誤。

六、訓練以實作為基礎之終身、自我學習與改進（Practice-based learning and improving）：為使學員能具備評估現行醫療照護內容，經過終身、自我學習,吸收科學實證資料並評判資料之可靠性與在病人的適用性,從而改善病患照護，同時追求醫療品質改善。

貳．師資

一、住院醫師訓練計劃課程負責人：李達人醫師。

二、教育委員會：本部設有教育委員五名，負責參與擬定住院醫師訓練課程、成績評核與輔導、處理住院醫師會議反應事項、及住院醫師生活與情緒問題輔導。

三、專任專科醫師人數：29位

四、院內職級或部定教職人數：

1. 院內職級：教授2名、副教授5名、助理教授5名、講師11 名，共23位，佔77％。

2. 部定教職：教授1名、副教授2名、助理教授7名、講師5 名，共15位，佔50％。

參．教學資源

一、訓練環境規劃：耳鼻喉部教學病房(12G與12H)、急診、開刀房、耳鼻喉科討論室、及教學門診等。

二、訓練場所之特色與設備：學員輪派至各次專科時，可至其相關檢查單位（如鼻部檢查室、喉閃頻檢查室、聽力及平衡機能檢查室、顳骨實驗室，與顳骨模擬儀）參觀學習，以實際了解各項檢查之基本操作過程。

肆．訓練課程內容及教學方式

(一)、課程內容：

1. 職前訓練：到職前一週，由教育小組成員與行政總醫師負責安排與介紹，包括醫院工作環境及安全防護訓練、臨床相關技能訓練、耳鼻喉部訓練前引導（說明科內週學術活動行事曆）、其所屬臨床導師及資深住院醫師、及其所須負責照顧之病患。而學員於各科受訓期間須於臨床主治醫師與資深住院醫師之指導下，學習如何對病患作全面性之照護，包括接新病患、處理病患之各項臨床問題，並積極參與晨會、病房迴診、床邊教學、門診教學、開刀房教學等學術活動，並每月參加住院醫師會議。

2. 一般醫學課程訓練：

（1）專業醫學知識：

l 臨床及徵候:耳鳴、眩暈、聽力障礙、流鼻血、鼻塞、聲音嗓啞、呼吸困難、吞嚥困、打鼾、頸部腫塊。

l 病態或疾病: 急、慢性中耳炎、中耳積水、膽脂瘤、梅尼爾氏症、過敏性鼻炎、急、慢性鼻竇炎、急、慢性扁桃腺炎、打鼾或睡眠呼吸障礙、聲帶結節或息肉、深頸部感染、唾液腺結石、鼻咽癌、其它惡性頭頸部腫瘤。

l 專家學者演講：包括醫學研究、醫學倫理、醫事法規、感染管制等題目，每個月至少舉辦一次。

l 晨會：文獻選讀 (journal reading) ，教科書選讀。

（2）照護病人能力：

l 病房病人之全人醫療。

l 住、急診個案討論、CbD個案討論評量與回饋。

l 病歷寫作：主治醫師一對一教學、全科查房。

l 一般醫學教育學習（PGY40小時），包括：理學檢查技巧、心電圖及影像學判斷、實驗診斷技巧與判讀、和操作技巧與治療技巧。

l 醫護聯合討論會和併發症與死亡病例討論會：改善病患安全。

l 跨科聯合討論會：鼻科/胸腔科/病理科/牙科/放射診斷科/整形外科聯合討論會，喉科睡眠中心聯合會，頭頸部腫瘤/放射腫瘤科/腫瘤內科聯合討論會。

（3）人際關係及溝通技巧：

l 醫病溝通等會談技巧訓練，包括初診病人探視及與臨床教師共同照護病人。

l 臨床口頭報告訓練。

l 晨會與各項討論會（醫護、併發症與死亡病例、多科聯合討論會）之病例報告訓練。

（4）專業精神及倫理：

l 醫學倫理與醫事法規演講，每個月至少一次。

l 臨床教師教育課程：培養具有精湛專業素養、熟悉醫事法規、與高度倫理修養之臨床教師，期能成為住院醫師之典範。

（5）制度與體系下之醫療工作：

l Tracer methodology之訓練，了解住院病人每一住院細節流程，著重病患安全並避免系統性錯誤。

l 醫護聯合討論會，能整合醫護之資源及合作，減少系統性錯誤、增進醫療品質。

l 跨科之聯合討論會，能整合各科之醫療資源，期能達到系統醫療資源之最大化利用。

（6）終身、自我學習與改進：

l 晨會：文獻選讀 (Journal reading)，教科書選讀(Textbook reading)。

l 實證醫學（ Evidence-based medicine) 討論，包括：明確分析所面臨問題的臨床意義、有效搜尋相關文獻、評估文獻的可信度、利用臨床研究結果實際照顧病人、和評估及改進。

3. 核心課程：

（1）第一年：一般常規作業要領包括：理學檢查、常規檢驗、住院、急診作業)、專科教科書研讀、各種病歷紀錄寫作、門診診療工作、各種手術之準備工作及手術後之處理、氣管插管訓練、鼻填塞、鼻咽檢查及切片、耳道沖洗或抽中耳積液、鼻息肉摘除/鼻甲切除、內視鏡檢查、傷口縫合、和過敏原檢測儀器之操作及基本原理的探討。

（2）第二年：急診病例處理、新知報告、手術紀錄寫作、聽力檢查操作（聽力檢查室）、鼓膜切開及中耳積水引流、顳骨鑽研訓練、耳廓囊腫切除、鼻骨簡單復位術、鼻中隔矯正術、鼻生理檢查室、扁桃體摘除術、氣管切開術、喉顯微內視鏡檢查、喉生理檢查室、中耳通氣管留置術、與一般前庭功能試驗。

（3）第三年：專題讀書報告、於專科醫學會或相關醫學會提出口頭論文報告一篇、副鼻竇手術、鼓室成形術、乳突切除術、喉顯微手術、雷射手術、食道氣管檢查及異物摘除、頭頸外傷處理、與簡單頸部腫瘤切除術。

（4）第四年：面神經減壓術、側鼻切開術、顎下腺腫瘤切除術、腮腺切除術、頸廓清術、語言檢查及治療、專科雜誌刊登論文一篇（含病例報告）、會診作業、對資淺醫師及實習醫師之指導、內耳手術、各種副鼻竇切除術、各類頭頸部重建術、和喉部分或全切除術。

（5）第五年：人工電子耳植入術、顱顏切除術、顱底手術、口腔癌複合切除術、喉氣管重建手術、動物實驗或基礎研究、其它科際訓練（病理、X光科）。

(二)、訓練方式：

1. 晨會教學：住院醫師須準時參加晨會，需刷到/刷退或簽到。

（1） W1：耳科、鼻科、喉科、頭頸部腫瘤外科等各次專科輪流舉行晨會教學，以教科書為藍圖，進行次專科教學。每2個月舉行期考與住院醫師回饋意見調查，以雙向評估住院醫師學習成效。

（2） W2：主治醫師主持住診教學（Teaching round）與病歷教學（chart round），以床邊病例教學及教學迴診訓練各級學員。

（3）W3： Case conference：由住院總醫師與主治醫師分別由急診及住院病例挑選具有教學意義之病例，與住院醫師詳細討論病患之病史、理學檢查結果、基本實驗室檢查、心電圖與一般X光片之判讀，加強訓練住院醫師之鑑別診斷能力，並介紹各種常見疾病之治療流程與併發症的處理；同時進行CbD評量，由值班主治醫師對學員進行一對一指導與回饋。

（4）W4：學員需參加論文研討會、醫護聯合討論會、併發症與死亡病例研討會、醫學倫理案例討論會、和專家演講等學術活動，以吸收醫學新知、或進一步了解各種疾病之病程、基本處置以及醫療行為可能導致之併發症及藥物之副作用。臨床教師應於會中與學員進行互動式之討論，並導入病人安全之觀念，同時適時地探討醫學倫理之相關問題。

（5）W5：參加喉科暨睡眠中心聯合會，以學習睡眠呼吸生理，與呼吸道手術新知、或鼻科聯合會（鼻科/胸腔科/病理科/牙科/放射診斷科/整形外科聯合討論會）以學習鼻炎/鼻竇炎/免疫/手術等鼻科臨床知識。

2. 病房迴診與床邊教學：住院醫師平日照護病患以8~10床為原則，不得超過15床。住院醫師應每天探視病患，並以SOAP方式書寫病歷，並於發現異常時處理並通報上級醫師。主治醫師皆須每日作病房迴診與教學，指正學員與核簽病歷，並接受病房主任每日之稽核與輔導。臨床教師需教導學員以下事項：

（1）基本之診療禮儀，詳實之問診，及正確之理學檢查。

（2）如何作鑑別診斷及適當之處置、及示範診療。

（3）如何解釋及告知病情。

（4）學習「以病人為中心」之醫療照護，並對病患作到「全人照護」。

（5）學習「實證醫學」，了解如何搜尋及解讀相關文獻，以期在遇到各種臨床問題時，能給予病患最正確與先進之醫療。

（6）確實保護病患之隱私。

3. 門、急診教學(每天)：住院醫師於非跟刀時間，均須接受門診教學，以了解門診常見之病患與其鑑別診斷、處置方式及相關注意事項;學員第一線診斷門、急診病患，然後由資深住院醫師及主治醫師做確認，教導耳鼻喉科急症診斷及治療方式。臨床教學醫師應對住院醫師及各項學習歷程紀錄給予指導與回饋。

4. 開刀房教學：遇有開刀日，學員應準時進入開刀房，在開刀房總醫師的指導下為病人做術前之處理及準備。學員術前研讀手術相關知識，然後在主治醫師的指導下學習無菌技術、專科手術之技能，主治醫師得以DOPS評量表直接評核學員之操作技能。

5. 病歷寫作：住院醫師應每天以SOAP方式紀錄Progress note，臨床教學醫師每天需對住院醫師之病歷記載應有核簽及必要時與以修改、並加註建議。

（1）每天需針對病危或不穩定病患進行電子交班。

（2）每個星期需書寫Week summary同時進行醫囑renew一次。

（3）每個月交接時要寫On service note和Off service note。

（4）學員應詳實記載病患入院、住院過程、問題摘要、住院與出院診療計畫、出院摘要及門診病歷。

（5）病房主任每日查核主治醫師執行病歷評論與核簽的執行情形，並給予主治醫師輔導。行政總醫師應每月1-2次抽閱學員記載的病歷。內部評核後呈交部內病歷委員會委員與部主任，予以適當的獎懲。

6. 夜間與假日值班與即時通報：住院醫師值班數目為每月8~10班，平均每三天一班，不得連續值班；懷孕或產後一年內提出需哺乳者，依規定22:00至6:00不排值班；值班安排以不跨棟為原則，得請上一級值班醫師協助支援跨棟的工作。病房主任每週查核學員照護床數、值班數、接病人數、與電子交班執行情形，並呈報科主任。

（1）需接新病患、處理病患之各項臨床問題、和診治急診病患與處理病房照會；並於發現問題或處理完畢後，向上級醫師諮詢與報告。

（2）值班時應先了解病房電子交班之事宜，並對交班病患進行適當處理與即時通報。

（3）後線值班醫師需主動關心與指導資淺住院醫師，並協助解決工作問題，並向負責主治醫師通報。

（4）需通報事項包括：急診病人需住院治療、住急診病人需手術（包括常規刀與急診刀）、住院病人發生嚴重事件（自動離院、病情改變、併發症發生）、病危病人需急救或加護治療、及其他有可能影響醫品病安等事件。

（5）各耳鼻喉專科病房均有耳鼻喉部同仁通訊錄，可方便聯繫使用。

（6）住院醫師值班需於值班區執勤；若有擅離職守的情事、或違反醫院/醫療法等規定之情節，將移交教學部或人評會議處。

7. 醫療品質提昇：耳鼻喉部部內每月進行各項醫品指標與KPI監測結果之評估與檢討，並定期向住院醫師進行宣導、督導、改進、與再評估醫療品質。年度亦有耳鼻喉部醫療品質提昇計畫，針對需加強處進行團隊改善。

(三)、訓練督導分級

依據本院MPE4.1 學員所需的訓練督導層級管理政策，本計劃涵括

(一) 學員教育訓練層級為：

住院醫師 Resident Physician

(二) 學員的勝任能力分五級:

1	學員有基礎的科學/臨床醫學知識，能夠在小組討論、講堂或醫院中展現(說、寫、或做) 這些基礎的能力。	能瞭解知識
2	學員有夠將科學/臨床醫學知識融入臨床議題以及應用在“各式各樣的臨床情境中”。在小組討論、講堂或醫院中能展現(說、寫、或做)上述能力。	能展現能力
3	學員能夠在“目標清楚的模擬臨床訓練環境中” (例如：OSCE，Mini-CEX)，展現其執行能力。	能模擬執行
4	學員能夠在“幾近/或臨床實境中”，展現其執行能力(在臨床實境中學生被直接督導，所以不是獨立的執行醫療行為)。執行任務前，教師會給予明確指導，整個過程都需要充分提供監督與指導。	督導下能做
5	學員能夠在“臨床實境中”，展現其執行能力。這是幾近獨立執行業務，能夠與教師同時並行的執行業務，教師在附近支援，在需要時教師及時協助，並在學生完成任務後給予回饋。	支援下能做

(三) 學員的對應的督導分級可分為下列四級:

1	見習模擬 Observation and simulation	隨著督導層級醫師觀摩病人的照護，或是在各式模型上進行侵入性操作的練習
2	師長督導 Direct supervision	執行醫療行為前給予明確指導，整個過程都需要督導層級醫師在場提供監督與指導
3	師長支援 Supervisor available	執行醫療行為前給予明確指導，能夠與教師同時並行的執行業務，教師能隨時支援
4	獨立作業 Independent allowed	允許獨立地執行醫療行為，與督導層級醫師共同承擔醫療品質及病患安全的責任

(四) 指標性授權項目的督導分級、勝任能力要求及督導層級表列如下:

訓練層級	督導分級	授權項目	勝任能力要求	督導層級
住院醫師 Resident Physician	獨立作業 Independent allowed	病歷書寫 medical record	5	主治醫師
	獨立作業 Independent allowed	病患照顧 patiemt care	5	主治醫師
	師長支援 Supervisor available	侵入性操作 invasive procedure	5	主治醫師

1、本計劃所列 é侵入性操作û 的訓練項目包括：動脈血血液氣體分析、呼吸道照護（含氣管內管插入及照護）、高級心肺復甦術、腰椎穿刺、腹水抽吸、中央靜脈導管置入、心電擊治療、Swan-Ganz導管放置、動脈導管放置、SB tube放置、肝臟生檢及病理檢查判讀、關節內注射及關節液抽取等。上述 é侵入性û 的定義: 於醫療行為中，採用切割、移除或更動人體組織，或將醫療器材置入人體來從事診斷或治療。

2、é病患照顧û 包括：本計劃所列非侵入性操作的訓練項目屬之。

3、本計劃所列 é病歷書寫û 的訓練授權，依據本院MPE4.7 實習醫學生及住院醫師病人照護紀錄審查程序辦理。

伍．考評及雙向回饋

（一）、考評方式：

1. 筆試：每二個月進行住院醫師筆試，考試內容以前二個月次專科教學所對應之教科書內容為主，由主治醫師出題。於筆試後個別通知成績並進行排名，於晨會公布前三名與成績分布。於每年望年會針對筆試成績優良住院醫師進行獎勵與表揚。

2. 口試：住院醫師完成住院醫師訓練時將舉行晉升口試，由科部主任與友科教授進行口試評量。

3. 個案討論（Case-based discussion，CbD）：每週晨會均針對特殊病例進行個案討論，主治醫師得對住院醫師報告部分進行一對一指導與雙向回饋。

4. 直接觀察之操作型技巧（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）：耳鼻喉部針對第一年到第五年住院醫師均有DOPS評量表，共計有耳、鼻、喉、頭頸部腫瘤外科等20項目來評估住院醫師之操作型技巧，並於評估後進行直接修正與回饋。

5. 每個月訓練結束時，主治醫師需針對住院醫師進行「住院醫師平時訓練考核表」評量。並於每三個月公布表現優良之前半部住院醫師名單，且耳鼻喉部輪值教育委員將對表現為倒數三名之住院醫師進行個別輔導。

6. 住院醫師需須詳實記載「學習護照」，呈現學習過程做為評量之依據。所屬臨床導師將按照學習護照上各項指定內容對受訓學員作悉心指導，且每月會進行全體住院醫師護照完成度評核。

7. 住院醫師必須完成住院醫師訓練，方能具備晉升主治醫師之資格。

(二) 、回饋方式：

1. 座談會：住院醫師每月定期舉辦住院醫師會議，由行政總醫師主持，並將會議結果呈現給教育委員會與部長，並提報部主治醫師會議。同時每三個月針對各項晨會進行滿意度調查，作為教育委員會改進晨會教學之參考。

2. 書面：住院醫師於每月受訓結束時需填寫臨床教師評量表，以回饋臨床教師及導師之教學表現；其結果將由耳鼻喉部告知該臨床教師，以便該臨床教師自我改進。

(三) 、輔導機制：

1. 教育委員會為住院醫師訓練教育之直接負責單位。住院醫師如有工作上或學習上的問題/困難或情緒上的困擾，教育委員得直接進行建議/輔導與協助，並向科部主任反應。

2. 耳鼻喉部設有導師制，每一位住院醫師均有一位主治醫師指導其訓練、學習、病歷與論文寫作、與生活/情緒輔導。

3. 耳鼻喉部教育委員（部主任）另針對本部住院醫師訓練的需求給予統合的指導與協助、同時向教學部反應與要求協助。

貳、各職級住院醫師訓練項目及基準

(一)、總表與各職級住院醫師訓練項目：

科　目	訓練項目	訓練時間或標準	備註
第一年住院醫師訓練	1. 一般常規作業要領。(理學檢查、常規檢驗、住院、急診作業)。	第一個月：能初步作業
	2. 專科教科書研讀。	第一年：口頭報告
	3. 各種病歷紀錄寫作。	第一年：獨立作業
	4. 耳鼻喉科門診診療工作。	第一年：獨立作業
	5. 各種手術之準備工作及手術後之處理。	第一年：獨立作業
	6. 氣管插管訓練。	第一年：獨立作業
	7. 鼻填塞。	第一年：獨立作業
	8. 鼻咽檢查及切片。	第一年：獨立作業
	9. 耳道沖洗或抽中耳積液。	第一年：獨立作業
	10. 鼻息肉摘除，鼻甲切除。	第一年：獨立作業
	11. 內視鏡檢查。	第一年：指導下作業
	12. 傷口縫合。	第一年：指導下作業
	13. 過敏原檢測儀器之操作及基本原理的探討	第一年：指導下作業
第二年住院醫師訓練	1. 急診病例處理。 2. 新知報告。 3. 手術紀錄寫作。 4. 聽力檢查操作（聽力檢查室）。 5. 鼓膜切開及中耳積水引流。 6. 顳骨鑽研訓練。 7. 耳廓囊腫切除。 8. 鼻骨簡單復位術。 9. 鼻中隔矯正術。 10. 鼻生理檢查室。 11. 扁桃體摘除術。 12. 氣管切開術。 13. 喉顯微內視鏡檢查。 14. 喉生理檢查室。 15. 中耳通氣管留置術。 16. 一般前庭功能試驗。	第二年：獨立初步處理第二年：每二個月一篇第二年：獨立作業第二年：獨立作業第二年：獨立作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業第二年：指導下作業
第三年住院醫師訓練	1. 專題讀書報告。 2. 於專科醫學會或相關醫學會提出口頭論文報告一篇。 3. 副鼻竇手術。 4. 鼓室成形術。 5. 乳突切除術。 6. 喉顯微手術。 7. 雷射手術。 8. 食道氣管檢查及異物摘除。 9. 頭頸外傷處理。 10. 簡單頸部腫瘤切除術。	第三年：每三個月一篇第三年：(含)以前：指導下作業　第三年：指導下作業第三－四年：指導下作業第三－四年：指導下作業第三－四年：指導下作業第三－四年：指導下作業第三－四年：指導下作業　第三－四年：指導下作業第三－四年：指導下作業
第四年住院醫師訓練	1. 面神經減壓術。	第四年：指導下作業。
	2. 側鼻切開術。	第四年：指導下作業。
	3. 顎下腺腫瘤切除術	第四年：指導下作業。
	4. 腮腺切除術。	第四年：指導下作業。
	5. 頸廓清術。	第四年：指導下作業。
	6. 語言檢查及治療。	第四年：指導下作業。
	7. 專科雜誌刊登論文一篇（含病例報告）。	第四—五年(含)以前：指導下作業。
	8. 會診作業。	第四—五年：指導下作業。
	9. 對資淺醫師及實習醫師之指導。	第四—五年(含)以前：訓練之參考。
	10. 內耳手術。	第四—五年(含)以前：面談。
	11. 各種副鼻竇切除術。	第四—五年：指導下作業。
	12. 各類頭頸部重建術。	第四—五年：指導下作業。
	13. 喉部分或全切除術。	第四—五年：指導下作業。
第五年住院醫師訓練	1. 人工電子耳植入術。 2. 顱顏切除術。 3. 顱底手術。 4. 口腔癌複合切除術。 5. 喉氣管重建手術。 6. 動物實驗或基礎研究。 7. 其它科際訓練（病理、X光科）。	第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。第五年：指導下作業。

(二) 、常見合併症之症狀、鑑別診斷與處理方式：

1. 耳廓軟骨膜炎（Perichondritis）:

l 病因：於鼓室成形術（tympanoplasty）或乳突切除術（mastoidectomy）後偶見，慢性中（外）炎併發症，或耳廓外傷或血腫併發症。

l 症狀：耳廓廣泛性紅腫併疼痛、化膿、發燒、局部淋巴結腫大、或白血球升高。

l 鑑別診斷：外耳炎、耳廓傷口血腫、復發性多軟骨炎等。

l 致病菌：綠膿桿菌、金黃色葡萄菌、與厭氧菌。

l 處理方式：

A. 儘快移除耳包等壓迫物體、或可能感染源。

B. 如有波動性腫脹，需進行切開引流，並作細菌培養。

C. 抗生素治療需能涵蓋上述致病菌。

2. 中耳/乳突炎的顱內感染（Intra-cranial infection）：

l （1）病因：急慢性化膿性中耳炎／乳突炎／膽脂瘤併發症、或中耳／乳突手術術後。

l （2）症狀：持續性頭痛、嚴重耳痛、全身無力、嗜睡、發燒、頸部僵硬、局部淋巴結腫大、或白血球升高。

l （3）鑑別診斷：頭部外傷、或耳部惡性腫瘤併發症。

l （4）致病菌：鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄菌。

l （5）處理方式：

A. 安排腦部電腦斷層掃描（請包括顯影劑增強與顳骨細切）。

B. 抗生素治療需能穿過血腦障壁。

C. 外科手術：引流、清創、乳突手術，並作細菌培養。

D. 腦膜炎時，可考慮投與類固醇減少神經後遺症。

3. 鼻竇炎的眼窩內感染（intra-orbital infection）：

l 病因：急慢性化膿鼻竇炎、或鼻竇手術術後。

l 症狀：眼瞼紅腫、結膜水腫、凸眼、複視、視力障礙、眼痛、發燒、第3/4/6對腦神經麻痺、局部淋巴結腫大、或白血球升高。

l 鑑別診斷：頭部外傷、或鼻部惡性腫瘤併發症。

l 致病菌：肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、金黃色葡萄菌、鏈球菌、或厭氧菌。

l 處理方式：

A. 安排鼻竇電腦斷層掃描（請包括顯影劑增強）。

B. 強力且廣效性（beta-lactamase- & penicillinase-resistance）抗生素治療。

C. 如有眼窩內血腫/感染產生，需先行移除填塞物與鼻部清創。

D. 外科手術：鼻竇內視鏡手術或鼻外切開引流手術，並作細菌培養。

E. 視神經或3/4/6腦神經炎時，可考慮投與類固醇減少神經後遺症。

4. 鼻中膈血腫/膿瘍（Septal hematoma/abscess）：

l 病因：鼻中膈手術術後、或鼻部外傷。

l 症狀：鼻痛、鼻塞、鼻中膈雙側膨出、流鼻血、發燒、或頭痛、白血球升高。

l 鑑別診斷：凝血功能異常、鼻部腫瘤、或鼻前庭癤。

l 致病菌：金黃色葡萄菌、鏈球菌、厭氧菌、大腸狀菌、嗜血桿菌。

l 處理方式：

A. 以針頭抽吸確診、減輕腫脹、並作細菌培養。

B. 血腫可以打開切口、清除血塊、必要時重新填塞。

C. 膿瘍可以打開切口/切開引流、清除血塊/壞死軟骨、與置入引流管。

D. 口服或靜脈給予抗生素治療。

5. 喉部外傷（laryngeal trauma）：

l 病因：車禍受傷、運動傷害、鬥毆、或自殘。

l 症狀：嗓音嘶啞、吞嚥疼痛、呼吸困難（立即性或延遲性）、頸部出血、瘀清、腫脹、或皮下氣腫。

l 鑑別診斷：上呼吸道感染、深頸部感染、或其他部位創傷。

l 處理方式：

A. 完整理學檢查、纖維內視鏡檢查、或電腦斷層掃描。

B. 急診室留觀、住院治療、或照會相關科系（需考慮頸椎外傷、頭部或胸腹部多重外傷之可能）。

C. 如有大範圍粘膜損傷、軟骨暴露、嚴重血腫、或聲帶麻痺，需儘速建立呼吸道（氣切、或纖維內視鏡導引下插管）。

D. 如有嚴重頸部創傷或喉軟骨複雜性骨折需以外科手術縫合固定。

6. 扁桃腺切除術後流血（Post-tonsillectomy bleeding）：

l 病因：術中止血不確實、傷口感染、或機械性摩擦。

l 症狀：血痰、吐血、黑便、咽痛、倦怠、呼吸困難、冷汗、或休克。

l 鑑別診斷：流鼻血、上消化道出血、凝血功能異常、或扁桃腺腫瘤。

l 致病菌：偶見鏈球菌、肺炎鏈球菌、嗜血桿菌等感染。

l 處理方式：

A. 靜脈輸液（可加tranexamic acid止血）以維持穩定的生命跡象。

B. 注意維持呼吸道之暢通。

C. 局部加壓或可以考慮以TAA或AgNO₃藥物塗抹局部燒灼。

D. 外科手術：以電燒或縫合方式止血。

E. 需考慮內頸動脈或其分支等大出血之可能，需輸血、栓塞、或結紮。

7. 上呼吸道阻塞（Upper airway obstruction）：

l 病因：頭腫部腫瘤、上呼吸道感染/深頸部感染、頭頸部外傷/手術、呼吸道異物、或雙側聲帶麻痺。

l 症狀：呼吸困難、喘鳴、發紺、冒冷汗、昏厥、休克、呼吸停止。

l 鑑別診斷：腦部外傷、中風、腦瘤、或中樞性睡眠呼吸中止症。

l 致病菌：嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄菌、克雷氏菌、厭氧菌。

l 處理方式：

A. 如為呼吸道異物，立刻使用哈姆立克法急救。

B. 保持呼吸道暢通：經口插管、經鼻內視鏡輔助插管、或氣切。

C. 感染需以廣效且強力抗生素治療。

D. 可採用頭部抬高、氧氣治療、類固醇注射、或bosmin吸入等輔助療法。

E. 需注意後續之治療，以控制原發疾病。

8. 深頸部感染（Deep neck infection）：

l 病因：感冒、扁桃腺炎、齒因性、外傷、異物、或手術併發症。

l 症狀：喉嚨痛、吞嚥困難、口底水腫、牙關緊閉、嘶啞、發燒、頸部紅腫熱痛、全身無力、頸部僵硬、局部淋巴結腫大、或白血球升高。

l 鑑別診斷：頭頸部腫瘤、結核菌感染、或血管性水腫。

l 致病菌：鏈球菌、葡萄菌、克雷氏菌、厭氧菌。

l 處理方式：

A. 廣效且強力抗生素治療，根據細菌培養結果調整使用。

B. 進行頭頸部電腦斷層掃描（請包括顯影劑增強與上縱膈腔）。

C. 細針抽吸、超音波輔助引流與引流管置放、或外科切開引流手術。

D. 病患多合併內科慢性疾病（如糖尿病、高血壓、腎臟病、或肝硬化），需加以控制。

E. 留意病危之可能，並注意上呼吸道阻塞、敗血症、縱膈炎、和異物移除。

9. 氣管切開手術的併發症（Post-tracheostomty complications）：

l 病因：術中止血不確實、傷口填塞過緊、填塞物未移除、氣切管因素、不當置放、與固定不確實。

l 症狀：傷口出血、皮下氣腫、傷口感染、氣切管漏氣、氣胸、和氣切管脫落。

l 鑑別診斷：腫瘤出血、頭部外傷、深頸部感染、其他內科疾病。

l 處理方式：

A. 壓迫止血或重返手術室止血。

B. 移除填塞物以減少皮下氣腫（需先畫線定位）、減少感染來源。

C. 胸腔長針抽吸、胸管置放與追蹤胸部x光。

D. 入手術室重新更換氣切管（術後24小時內）或團隊合作下換管。

10. 頸部擴清手術的併發症（Complications of neck dissection）：

l 病因：與上呼吸消化道相通、引流管漏氣、止血不確實、胸管結紮不當、和雙側頸部擴清手術與內頸靜脈結紮。

l 症狀：傷口紅腫熱痛、皮下氣腫、血腫/出血、乳糜露出、和顏面或腦部水腫。

l 鑑別診斷：頭頸部的放射線治療後變化、和腫瘤復發。

l 致病菌：鏈球菌、葡萄菌、綠膿桿菌、克雷氏菌、與驗氧菌。

l 處理方式：

A. 細菌培養、抗生素治療、與清創手術。

B. 重新置放引流管，或以低壓抽吸引流。

C. 重入開刀房止血，或以超音波導引抽吸。

D. （低壓式）抽吸管引流、局部加壓、細針抽吸、飲食調整、或手術修補乳糜廔

陸．耳鼻喉科輔助教材

常見的耳科檢查
常見耳部疾病
常見鼻部疾病
常見喉部疾病
頭頸部腫瘤
頭頸部癌症的治療方針
其它頭頸部腫瘤

常見的耳科檢查

典型的聽力檢查包括：

純音聽力測驗 (pure tone audiometry): 包括空氣傳導測驗 (air conduction), 有必要的話加作骨傳導測驗 (bone conduction)
言語聽力測驗 (speech audiometry): 包括言語接收閥值檢查 (speech recognition/ reception threshold, SRT), 言語辨識度 ( speech recognition/ discrimination score, SDS)
聽阻測量 (immittance/ impedance): 包括鼓室圖 (tympanometry) 及聽反射 (acoustic reflex)

純音聽力測驗 (pure tone audiometry)

是聽力測驗的基礎; 以分貝為縱座標, 頻率為橫座標畫出的圖形
空氣傳導測驗 (氣導, air conduction, AC ): 藉由耳機聲音,評估病人由耳殼至耳蝸的聽力
骨傳導測驗 (骨導, bone conduction, BC ): 在乳突或前額藉骨振動器 (bone oscillator), 越過 (bypass) 耳殼及中耳,直接刺激耳蝸
純音聽力測驗會產生 4 種診斷:
1. 正常聽力: 雙耳所有氣導,骨導的閥值都在正常範圍內(20 dB HL)
2. 傳導性聽力喪失(conductive hearing loss):
  1. 聽力喪失只由氣導造成, 而骨導閥值在正常範圍內; 即病變在外或中耳
  2. 典型的聽力圖為平的(flat), 即所有頻率的聽力喪失相同
  3. 傳導性的聽力喪失最大值不會超過60-70dB, 因為在此音量可直接刺激耳蝸
  4. 一般不會有聲音扭曲(distortion)
  5. 對助聽器反應佳(因言語分辨佳)
3. 感覺神經性聽力喪失(sensorineural hearing loss):
  1. 氣導,骨導的聽力喪失閥值很接近(程度相同);
  2. 病變在耳蝸(感覺性,sensory)或神經(神經性, neural)
  3. 典型的聽力圖為高音漸傾型(sloping)
  4. 常見重振現象(recruitment)
4. 混合性聽力喪失(mixed hearing loss):
5. 有氣導,骨導的聽力喪失, 但氣導閥值又比骨導差;
6. 病變除感覺神經性聽力喪失外,亦伴有傳導性聽力喪失

鼓室圖 (Tympanometry)

鼓室圖可分為 5 型：

type A: 正常的中耳壓力和順應性; peak 出現在 0 daPa (peak 出現在 -100 至 100 daPa 一般為正常)
type B: 沒有高峰 (peak), 或圖形圓滑 (rounded), 即鼓膜移動極小或不動 (找不到最大應力); 若耳道容積 (ear canal volumn) 為正常範圍內, 是中耳積水; 若耳道容積大於正常範圍, 可能有中耳通氣管或鼓膜穿孔; 另外被耳垢阻擋亦會產生 type B
type C: 中耳負壓; peak 出現在 > -150 daPa; 出現在耳膜塌陷(retracted) 和耳咽管功能異常 (如早期中耳炎或中耳炎恢復中)
type As: 淺的 (shallow) type A 圖形,鼓膜移動受限; 出現在耳硬化症,鼓膜結疤鈣化變厚, 或鎚骨 (malleus)固定
type Ad: 深的 (deep) type A 圖形, 鼓膜過鬆 (loose) 或順應性過佳 (hypercompliant); 出現在鼓膜鬆弛 (flaccid), 鼓小骨斷離 (disarticulation); 在鼓膜鬆弛, 不會有聽力喪失, 而在鼓小骨斷離, 會有聽力喪失及氣-骨導閥值差 (air-bone gap)

Liden-Jerger classification of tympanometric shapes (引用自 Uptodate Online)

聽性腦幹反應 (ABR, auditory brainstem response)

臨床運用：
1. 檢查聽力(如嬰幼兒,詐聾,腦力退化者, 可以檢查出真正的聽力閥值)
2. 聽神經瘤的診斷
3. 腦幹病變的診斷
4. 昏迷病人鑑別診斷
  ABR 因不受代謝障礙,中樞神經鎮靜劑,葯物中毒的影響, 如 ABR 正常則可能昏迷原因是由上述問題引起
5. 神經機能(如多發性硬化症, 顏面神經麻痺)
第 V 波在 ABR 的診斷上佔最重要的地位. 正常的成年人其第 V 波的 latency 和聲音刺激強度成反比,強度愈高則 latency 愈短, 第5波的 latency 可用來測量聽力閥值
IT5 (第五波波距差異): 理論上兩耳的 latency 應該相同，若兩邊差異大於 0.2 ms 則不正常
各波形來源： (curtesy from Wikipedia)
1. 在人類可記錄到 7 波, 而 VI 與 VII 波尚無臨床上的應用
2. Wave I 和Wave II: 由第八對腦神經 (Eighth cranial nerve) 遠端和近端產生
3. Wave III: 由耳蝸核 (Cochlear neucleus) 產生
4. Wave IV: 由三級神經元 (superior Olivary complex) 產生
5. Wave V: 可能由 Lateral lemniscus 產生
6. Wave VI, VII: 可能由 Inferior colliculus 產生
記憶: ECOLI; E(I,II) C(III) O(IV) L(V) I(IV,IIV)

耳鼻喉科常見器械與工具：

耳廓軟骨膜炎 (Perichondritis)

致病菌: 綠膿桿菌為最常見, 其他Proteus, Staph. aureus
症狀:
1. 起始為耳廓廣泛的紅腫併疼痛, 在軟骨膜下層(subperichondral)的積液很快就化膿, 而水腫可擴展到耳後使得整個耳廓突出
2. 其他:發燒,局部淋巴結腫大,白血球升高
治療:
1. 抗綠膿桿菌抗生素(tobramycin和ticarcillin)
2. 若有波動性腫脹, 切開引流
預後: 因軟骨壞死造成耳廓變形

耳前廔管 (Preauricular fistula)

耳廓的發育乃源自第 1 及第 2 鰓弓 (branchial arch), 其中 85% 的耳廓皆由第 2 鰓弓而來, 只有耳珠及少部分的耳廓是源自第 1 鰓弓,在胚胎發育到 3 個月大時, 源自此 2 鰓弓的 6 個聽小丘 (hillocks) 會融合,形成以後的耳廓 (auricle), 若沒有完全融合, 則會在外耳上遺留下廔管。

自體顯性遺傳，男女均等
常見於東方民族; 台灣發生率約 1.6-2.5% (美國0.9%)
症狀:
1. 一般為單側性發生(左側多)，雙側占 25-50%, 在耳廓前上方一凹洞, 有時有慢性分泌物
2. 廔管行經顏面神經及腮腺的外上後方連接至軟骨，有時可延伸至腮腺
3. 廔管內為複層鱗狀上皮細胞, 一旦脫落的鱗狀上皮堆積在廔管內,很容易導致細菌感染, 甚至形成膿瘍
4. 過去以為葡萄球菌是其致病菌; 現認為厭氧菌才是主要致病菌種
治療:
1. 一旦膿瘍形成,在治療上就必須切開引流
2. 易復發，需施行廔管切除術(fistulectomy)將廔管完整切除

急性外耳炎 (Acute external otitis, acute otitis externa, AOE)

常見, 尤其在夏天；常因耳浸水water maceration 或外傷造成
症狀：癢,疼痛,耳塞感,耳乾酪狀分泌物 (cheesy discharge)
診斷：拉耳朵或 tragal pressure 會引起疼痛. 外耳道常腫脹. 培養常見為 Pseudomonas, Proteus spp.
治療：清潔外耳道, 併類固醇的耳滴劑 7-10 天; 全身性抗生素使用於 cellulitis, DM 或免疫抑制病人; 單獨用全身性抗生素來治療外耳炎是不夠的

惡性外耳炎 (Malignant otitis externa, MOE; necrotizing external otitis, NEO)

外耳道的綠膿桿菌感染 (Pseudomonas spp.)，真菌類與 HIV 相關
症狀診斷：持續耳痛大於一個月，數週耳漏、外耳道充滿肉芽組織，免疫缺乏、老年人、糖尿病、HIV 病人，中樞神經症狀
鑑別診斷：外耳道癌、腦膜癌、膽脂瘤、肉牙腫 (WG)、NPC...等
Temporal bone CT: tympanic ring effacement
Tc-99m, GA-67 bone scan 有高敏感性，GA-67 治療會變negative
治療:
1. 靜脈投與抗生素合併療法: aminoglycoside 類(gentamycin, amikacin) 加上半合成盤尼西林(ticarcillin, carbenicillin) ，fluoroquinolone 應做二線用
2. 手術擴創：仍有爭議，適度擴創即可

耳黴菌症 (Otomycosis)

高溫熱帶及亞熱帶地區以麴菌(Aspergillus sp.)為主,而較低溫之溫帶地區以念珠菌(Candida sp.)為主
國外: 以麴菌屬和念珠菌屬為主(又以黑麴菌(Aspergillus niger)為最多)
國內: 以土麴菌(Aspergillus terreus)最常見
麴菌生長以37℃最合適(故生長位置較接近耳道內1/3)
症狀: 耳癢(耳道深部極度搔癢),耳閉塞感,聽力障礙,或耳痛(少見)
診斷: 骨性外耳道表層發紅; 耳垢看起來像濕的報紙(wet newspaper), 在表面可見菌絲
局部抗黴菌製劑: 有不錯的效果

外傷性鼓膜破孔 (Traumatic perforation)

鼓膜外傷可能會併有聽小骨斷離,脫臼,卵圓窗或圓窗破孔,引起外淋巴液外漏
症狀:聽力突然變差和耳內有異樣壓力感,眩暈通常很短暫
影響癒合的因素包括了破孔的位置、大小及就診時間
預後: 鼓膜癒合後的聽力可以改善,氣骨導差值都可以縮小至理想程度

中耳炎, 中耳積液 (Otitis media and middle ear effusion)

70%的小孩在3歲以前至少有過一次中耳炎; 首次發作年齡愈小, 中耳炎再發機會愈大
主要發生在新生兒至7歲的小孩, 男女比相同
中耳炎定義:
1. 中耳腔的發炎狀態, 可有或無中耳積液
2. acute: 0-4 weeks, subacute: 4-12 weeks, chronic: >12 weeks
中耳疾病發生原因:
1. 耳咽管功能障礙, 造成中耳腔負壓, 導致滲出液 (transudate)
2. URI
3. 其他: 過敏, 纖毛功能不足, 鼻/鼻竇疾病, 免疫系統
致病菌:
1. 最常見的細菌: Strep. pneumoniae 及 H. influenzae, 共占60%的細菌性中耳炎; 其他包括 Group A streptococcus, M. catarrhalis, Staph. aureus, G(-)腸菌
2. 病毒: 以呼吸道融合病毒 (respiratory syncytial virus) 最常見
急性中耳炎
1. 可見紅, 變厚或 bulging 的鼓膜 (但有變紅的鼓膜,不能就說有中耳炎, 因為哭或發　燒會使血管擴張)
2. 以 pneumatic otoscopy 可見鼓膜運動受限
3. 症狀: 耳痛, 發燒, 燥動不安, 嘔吐,腹瀉, 耳漏, 眩暈, 面神經麻痹較少見
4. 抗生素使用至少 10 到 14 天
5. 大部分病人在抗生素使用 48 小時內會有明顯改善
6. 中耳積液, 可能會持續到 12 周

膽脂瘤 (Cholesteatoma)

有三種型式
1. 先天性膽脂瘤(congenital ): 主要是頭骨內(通常是顳骨)的上皮囊腫(epithelial cyst),而與外耳道並無接觸
2. 原發性後天性膽脂瘤(primary acquired): 與耳膜鬆弛部(pars flaccida)破裂一起發生,首先充滿 Prussak's space,其後擴展至鼓室上空間,乳突或中耳腔
3. 次發性後天性膽脂瘤(secondary acquired): 先有 atelectatic otitis media, 其後造成膽脂瘤
膽脂瘤的感染不只造成乳突的硬化, 而且可能因蝕骨過程而侵犯至外側半規管,面神經管, 乳突的tegmen, lateral sinus plate, 和聽小骨快速破壞
診斷:
1. 原發性後天性膽脂瘤:
  1. 一般20-30歲才開始有耳朵感染,一旦有耳漏, 通常會持續不間斷
  2. 理學檢查可見耳膜鬆弛部有破洞,併有鼓室上區(attic)外壁骨破壞, 此區域通常覆有crust, 除去crust後耳膜可見穿孔
2. 次發性後天性膽脂瘤:
  除了atelectatic otitis media的特點外, 萎縮的耳膜retraction導致pocket形成併角質堆積, 且進一步造成骨頭破壞
膽脂瘤的基質(matrix) 包含角化的(keratinizing)鱗狀上皮和subepithelial stroma
中耳炎合併膽脂瘤耳對聽小骨破壞(80-100%)比無膽脂瘤病耳(25-42%)常見;個別聽小骨以砧骨破壞(74-88%)最常見

耳膜成型術 (Tympanoplasty)

以顳肌膜 (temporalis fascia) 最常使用
分為 type I-V tympanoplasty
type I tympanoplasty (第I型鼓室成型術, 或myringoplasty):
僅限於修補耳膜
type II tympanoplasty:
1. 重建的組織移植物直接與砧骨 (incus) 接觸 (因鎚骨erosion)
2. 適應症: 鎚骨嚴重破壞時
type III 和 IV tympanoplasty:
type III: 將移除的自體 (autologous)砧骨再放回鐙骨頭 (stapes head) 和移植物(耳膜) 間
type IV: 耳膜可直接放於鐙骨足板或鐙骨上的 prothesis
type V tympanoplasty (當鐙骨足板固著不動時):
1. type Va: 重建的耳膜放在水平半規管的廔管 (fistula) 或開窗 (fenestration)上
2. type Vb: 重建的耳膜放在鐙骨切除術(stapedectomy)後的卵圓窗上

耳硬化症 (Otosclerosis)

耳硬化症為在迷路外囊(labyrinthine capsule)有新骨形成, 在臨床上主要有傳導性聽障(因鐙骨固定),在很多的病人可有感音性聽障
有家族史
1. 女性是男性 2 倍(65% vs. 35%)
2. 極少數在青春期前或 50歲以後發生;平均開始年齡在 20-25 歲
3. 50% 的女性病人在懷孕期間或懷孕後短期可見病程加快
盛行率: 東方人及黑人較少
症狀:
1. 漸進性傳導性聽障: 因鐙骨固定造成
2. 漸進性感覺神經性聽障: 因耳蝸囊被侵犯造成
3. 耳硬化聽障的典型症狀:
4. 單或雙側漸進性聽力喪失,但speech discrimination正常
5. 發生年齡: 二十歲末至五十歲
6. 有 Willis 錯聽(Paracusis of Willis, paracusia willisiana, 在吵雜環境中可聽得較清楚)及耳鳴
7. 有 Weber 錯聽 (Paracusis of Weber, 當咀嚼時有內耳過度聽覺, 使病人在吃飯時聲音變小)
8. 早期徵象:
  1. 早期聽力喪失主要在低頻, 且語言辨識能力仍佳
  2. Carhart’s notch (Carhart氏谷): 指在 2000Hz 骨傳導的凹陷
  3. 耳鳴是早期症狀
  4. 火紅徵象(Flamingo flush(火鶴潮紅) 或稱 Schwartze sign): 不常見(10%); 透過耳膜可見耳岬(promontory)及前窗裂(Fissula ante fenestram)因血管增生而有火紅徵象耳聾:
  5. 一般聽障多由青春期開始
治療:
內科治療: 氟化鈉可降低蝕骨細胞活性, 增加造骨細胞功效
手術:
1. partial or total stapedectomy: with graft
2. small fenestra stapedectomy (stapedotomy): with or without graft
3. 目前大多數醫師選擇 small fenestra stapedectomy

梅尼爾氏症 (Meniere's disease)

具有三大特徵
1. 單側感音性聽障(典型為波動性), 主要是低頻區聽障, 常有recruitment
2. 耳鳴,(持續或間斷性合併聽障), 在眩暈發作前或發作中會增大強度, 和耳塞感(fullness)
3. 眩暈發作時間在數分鐘至數小時, 發作間隔則不固定, 併有噁心嘔吐
聽力和前庭症狀不一定會同時產生
梅尼爾氏症變異(variant) 有Lermoyez's syndrome, drop attacks, otolithic crisis of Tumarkin
1. Lermoyez's syndrome:
2. 極為少見
3. 具典型梅尼爾氏症症狀, 但症狀發生順序相反
4. 先有漸進性的聽障, 後來眩暈突然發作, 在眩暈發作後,聽力喪失立即恢復
病程:
1. 梅尼爾氏症典型有加速和緩解期
2. 平均開始年齡:40多歲
3. 男女, 左右耳:比例相同
4. 經過數年後,眩暈症狀減少, 而聽力喪失亦穩定在中至重度聽障(症狀開始後5-10年,約50dB聽力喪失)
甘油試驗(glycerol dehydration test):
1. 甘油試驗陽性:
2. 當250-8000 Hz間至少有一頻率有15dB改善
3. SRT測驗閥值有10 dB以上改善
ECOG(electrocochleography): SP/AP比在早期可能會較高; SP/AP> 0.5
藥物治療:
1. 目前主要是根據Furstenberg提出: 避免高鹽, 咖啡因, 尼古丁, 酒精和巧克力(但沒有實驗証明)
2. 最常用為利尿劑(hydroclorothiazide, acetazolamide): 但效果仍有疑問
3. 利用sreptomycin和gentamicin選擇性破壞前庭毛細胞
外科治療:
1. 主要在endolymph和perilymph間建立廔管(fistula) 和增進內淋巴囊(endolymphatic sac)的功能
2. (endolymphatic) sac surgery
3. 破壞(destructive)手術:
4. 包括迷路切除術(labyrinthectomy),和前庭神經切除術(vestibular neurectomy)
5. 前庭神經切除術(vestibular neurectomy , 希望保存聽力),可作為內淋巴囊減壓術的補救)

良性姿勢性眩暈 (Benign positional vertigo, BPV )

後半規管變異型(posterior canal variant):

為最常見的良性姿勢性眩暈型式
因後半規管耳石( otoconial debris)受重力影響,而在後半規管移動, 刺激vertical oculomotor neuron而引起典型的眼振
眩暈通常小於30秒, 通常由床上坐起, 向下彎腰(bending down),或straightening up的姿勢而誘發("top-shelf vertigo")
由坐位(sitting) 到懸頭位(head-hanging position ),可誘發迴旋向上眼振(torsional upbeat nystagmus), 若重覆操作, 會有眼振疲乏(nystagmus fatigue)
治療: 耳石復位術(particle repositioning maneuver)

突發性耳聾 (Sudden sensorineural hearing loss)

定義: 感音性聽力喪失, 在三天內, 在三個連續頻率, 大於30分貝喪失
最常見於30-60歲, 90%單側發生
發生原因: 病毒說、血管源說、及迷路膜破裂
臨床表現:
1. 耳鳴, 眩暈(vertigo, 約40%,暫時且輕微,有vertigo預後較差)
2. 上呼吸道感染史
治療: corticosteroid
預後:
1. 較差: 年紀大, 有 vertigo或不正常ENG, 重度耳聾, 高頻喪失
2. 較好: flat and low- or mid-frequency loss, 較早給予類固醇

人工電子耳 (Cochlear implant)

術前的評估: (區分為成人與小孩)
成人的人工電子耳:
一般不考慮學語前失聰者, 而只考慮學語後失聰
小孩的人工電子耳:
絕大多數是學語前失聰者,首先必須考慮年齡因素,最好在語言學習黃金期的 5-6 歲之前
不適應病患:
1. 無法控制之中耳炎
2. 自閉症
3. 重度智障
4. 中樞聽覺系統病變(如:核黃疸)
5. 腦膜炎性聽障(可導致耳蝸硬化),聽力有可能會恢復好些

原發性面神經麻痹 (idiopathic facial paralysis, Bell's palsy)

面神經麻痹原因中最常見為 Bell's palsy
高峰在 30 歲
男女,種族,左右沒有差別
致病機轉: 可能由HSV-1引起
症狀:
1. 早期相關症狀: 病毒前驅症候(viral prodrome), 耳,顏面,頸部麻木或疼痛, 味覺異常(dysgeusia), 聽覺過敏(hyperacusis), 淚液減少
2. 在統計上,若急性面神經麻痹併有味覺異常或聽覺過敏, 已足夠診斷Bell's palsy (即有統計上的意義)
治療:
1. 內科治療:
2. 早期的類固醇治療:
3. 同時給予 acyclovir: 可進一步改善結果 (具統計上意義)
4. 外科治療

耳帶狀皰疹 (Herpes zoster oticus; Ramsay Hunt syndrome)

因感染Varicella-Zoster病毒, 潛伏在神經節內, 再受某種誘因 (如免疫力差, 癌症, 嚴重外傷, 放射治療, 化學治療,高齡)所誘發
臨床表現:
1. 劇烈耳痛, 末梢性顏面神經麻痺, 外耳水皰疹; 有時合併聽力障礙耳鳴, 眩暈或臉頰麻木感
2. 病人開始時覺得耳朵有深部的 (deep), 灼熱的(burning)痛; 而在數天後在外耳道和耳殼可以見到水泡; 而在水泡出現前後, 可能有聽力障礙, 眩暈, 及面神經麻痹
3. 耳痛: 通常在皰疹出現前 3-4 天就發生, 多半在皰疹出現後消失
4. 顏面神經麻痺:
  1. 耳帶狀皰疹約佔所有末梢性顏面神經麻痺的 4.5-8.9%
  2. 常伴隨著皰疹出現前後發生,且進行速度很快,程度相當嚴重(比一般較常見的Bell's palsy嚴重), 且麻痺的預後不佳
治療: 給予Acyclovir或合併類固醇; 對眩暈作症狀治療
顏面神經麻痹的最常見原因(依序): Bell's 氏麻痹(55%), 外傷(19%), 耳帶狀皰疹(7%), 腫瘤(6%), 感染(4%)

顳骨縱向(longitudinal)和橫向(transverse)骨折的比較


	縱向 (longitudinal) 骨折	橫向 (transverse) 骨折
骨折機制(撞擊方向 )	Temporal-parietal 撞擊	Frontal-occipital 撞擊
發生率	0.8	0.2
耳膜破裂	常見 ( 故可見外耳出血 )	罕見 ( 可見 hemotympanum )
聽小骨斷裂	常見	罕見
迷路破壞	罕見	常見
聽力喪失	傳導性聽力喪失	感音性聽力喪失
眩暈	罕見	常見
顏面神經麻痹	少見 (10-15%), 在膝狀神經節最常見	常見 (50%)

鼻癤病 (Rhinofuruncle, furunculosis)

挖鼻子或用力擤鼻涕易使皮膚破裂,造成葡萄球菌或鏈球菌侵入皮下組織 (引用自 Wikipedia )
危險三角(Danger triangle):
1. 由兩側嘴角往上到眉間(glabella)之間連線所構成的三角稱之
2. 此區域與上唇部位都有直接的靜脈引流,經由角靜脈(angular vein)到海綿靜脈竇(cavernous sinus)
3. 若嘗試擠鼻癤的膿液,或切開危險三角的蜂窩組織炎,可能會使感染散佈到海綿靜脈竇,可能導致致命的海綿靜脈竇栓塞(cavernous sinus thrombosis)
治療:
抗生素: 抗葡萄球菌抗生素是首選, 如 penicillin 類的 dicloxacillin, cloxacillin, 或頭菢子素(cephalosporin), clindamycin, 及 erythromycin

鼻出血 (Epistaxis)

在鼻中隔前下方的 Little's area, 可發現血管密集區域, 稱為 Kiesselbach's plexus; 90%鼻出血發生在此區域
在年齡較小的病人,傾向在鼻前部出血(鼻中隔前下方的Little's area); 年齡較大的病人, 傾向在鼻後部出血(下鼻甲下方) Woodruff's plexus

過敏性鼻炎的基本概念與檢查 (Allergic rhinitis, AR)

在台灣過敏性鼻炎是以經年性 (perennial) 鼻過敏最多, 過敏原以家塵 (house dust, HD), dust mites (DF, Dermatophagoides farinae 及 DP, Dermatophagoides pteronyssinus), 及黴菌最常見
過敏性鼻炎盛行率約 15-29%, 當雙親皆有過敏性鼻炎時, 過敏性鼻炎的機會可達 47%
最重要的危險因子為家族遺傳(有家族史罹患過敏性鼻炎是無家族史者的 3.9 倍)
部分研究認為母乳及在出生後 6 個月若避免牛乳,可以降低過敏性鼻炎
小孩常可見 "allergic face": 張口呼吸, allergic "shiners"(因慢性鼻塞造成眼眶下周圍靜脈血貯留 (stasis)), 鼻尖上橫紋(transverse supratip nasal crease, 因揉鼻子緩解搔癢感)
常併有鼻竇炎, 鼻息肉, 漿液性中耳炎, 同時罹患氣喘的危險性也增加 4 倍; 另外濕疹及偏頭痛(部分由於鼻竇病變所致)盛行率亦較高
某些症狀相似, 但不是過敏性鼻炎, 則稱 "非過敏性鼻炎" (nonallergic rhinitis), 如 NARES (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome), 阿斯匹靈過敏 (aspirin sensitivity), 內分泌, 職業性, 感染後 (postinfectious), 全身性藥物的副作用, 局部去充血劑濫用(藥物性鼻炎), 特發性(idiopathic)等
診斷:
- 局部檢查: 鼻黏膜看起來較腫, 且呈蒼白藍色(在非過敏性患者則呈 boggy red mucosa); 息肉不常見(<2%)
- 尋找特異性過敏原: 包括皮膚穿刺測驗 (skin prick test) 或血清特異性抗體 (allergen-specific IgE) 測量
- 其他: 鼻細胞學檢查 (cytologic examination):
- 可以在鼻分泌物中檢查嗜伊紅性球及其他發炎細胞
- NARES (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome):
- 10-25% 的慢性(經年性)鼻炎患者,其皮膚試驗和血清特異性抗體呈陰性反應, 但在鼻分泌物有嗜伊紅性球增加 (eosinophilia)
治療: 對類固醇噴劑, 抗組織胺, 去充血劑, 局部抗乙醯膽鹼噴劑等的反應不錯

鼻中隔彎曲 (Nasal septum deviation, NSD)

鼻中隔前方主要由 nasal septal cartilage, quadrangular cartilage, 後方由vomer(犁骨) 及 perpendicular plate of ethmoid bone (篩骨) 組成,前下方則由 maxillary crest 構成
鼻中隔彎曲主要是前方鼻中隔軟骨的尾部 (caudal part) 變形所造成,通常它會和maxillary crest 間產生位移, 使得軟骨偏向右方或左方,造成鼻道阻塞

鼻竇炎 (Rhinosinusitis)

症狀: 頭痛,鼻塞,鼻蓄膿,鼻涕倒流等
急性鼻竇炎病原菌: Strep. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis
慢性鼻竇炎: 主要是 Staphylococcus, streptococcus spp., anaerobes organism
急性鼻竇炎指症狀小於1個月,而慢性鼻竇炎症狀持續超過3個月,亞急性則介於中間
治療:
- 抗生素,如 amoxicillin, Baktar
- 急性鼻竇炎,最少二個星期(10-14天或症狀完全緩解再加1周抗生素)
- 慢性鼻竇炎,三個或四個星期或更長
- 約 40-60% 的鼻竇炎即使不治療亦會痊愈
手術治療:
- 當藥物治療無效,或鼻竇炎已出現併發症時,必須考慮手術治療,以建立有效的鼻竇引流( drainage) 及通氣(ventilation),恢復鼻竇粘膜纖毛的生理功能,例如功能性鼻竇內視鏡手術( functional endoscopic sinus surgery)
小兒鼻竇炎
- 某些小孩即使給予長時期的抗生素但症狀仍未改善,則可考慮 adenoidectomy
- 當適當的藥物治療失敗時才考慮外科治療
- 14%病人可能有免疫功能不足
小兒鼻竇炎的外科治療考慮:
- adenoidectomy
- antral lavage
對於反應無效的鼻竇炎, antral lavage 主要可以作診斷和治療
- FESS:
- 適應症與大人相同
- 約 80% 病人可明顯改善

腺樣體肥大adenoid hypertrophy

腺樣體 (adenoid) 是位在鼻咽後上壁的淋巴組織, 為 Waldeyer's ring 的一部分
腺樣體在上呼吸道感染時會肥大增殖(hypertrophy and hyperplasia), 特別是在2-5歲時會變得最大
重覆的感染會造成腺樣體增殖
症狀:
- 主要是阻塞性症狀,包括張口呼吸(mouth breathing), 睡眠不安穩,鼻塞,打鼾hyponasal speech, 化膿性鼻炎
- 鼻塞可導致臉部發育改變(altered midface develepment), 如窄而弓形(arch)的上顎
- "adenoid face":白天因elevation of upper lip可改善呼吸道,合併張口呼吸
- 腺樣體肥大亦可導致耳咽管阻塞, 及後續的中耳漿液性積水, 傳導性聽力障礙, 及反覆性急性中耳炎
腺樣體切除術(adenoidectomy)
adenotonsillectomy的適應症:
- 肺心症(cor pulmonale)
- 睡眠呼吸中止症候群
- 嚴重上呼吸道阻塞
- 慢性張口呼吸造成的咬合不全(malocclusion)
- 反覆或慢性中耳疾病
在兒童有睡眠呼吸中止症候群併長不大時, 在施行adenotonsillectomy後可以快速地追趕上同年齡的體重, 且在併有夜尿的小孩亦有明顯減少(76%)

Vincent氏咽峽炎 (Vincent's angina; gangrenous pharyngitis)

又稱為潰瘍性扁桃腺炎(ulcerative tonsillitis), 假膜咽峽炎(pseudomembraneous angina), 戰壕口病(trench mouth)
通常見於老年人,口腔衛生不佳,免疫力較差的病人
扁桃腺切除者很少得 Vincent 氏咽峽炎
雖病程是自限性,但有高度的傳染性(經由直接接觸傳染, 如接吻或共用碗碟)
病灶中包含大量的梭狀桿菌(fusiform bacilli, Borrelia vincenti),螺旋菌(spirochete),和其他口內的正常菌落
症狀:
- 典型有單側喉嚨痛, 吞嚥困難, 流口水, 口臭, 牙齦疼痛, 同側耳間歇性牽連痛, 無全身毒性症狀
- 病人有輕微發燒, 下頜部淋巴結腫大, 咽部黏膜潰瘍, 扁桃腺上有髒而灰黃色(gray-yellow)的薄膜覆在其上(有時在pillar和軟齶亦可見)
- 不似白喉, Vincent 氏咽峽炎在扁桃腺上覆的薄膜極易剝離, 可見單側扁桃腺有一深的潰瘍
治療:
- 因 spirochete 是厭氧性的, 必須除去覆在潰瘍上的膜, 並針對潰瘍下的組織加以治療
- 口服 penicillin (250mg qid) 10 天,或 Tetracycilin(1gm qid)(若penicillin過敏)

扁桃腺切除 (Tonsillectomy)

扁桃腺切除絕對適應症 (definite indication for tonsillectomy)
- 阻塞性睡眠呼吸中止 (obstructive sleep apnea) 併肺心症 (cor pulmonale)
- 扁桃腺炎導致熱痙攣 (febrile convulsions)
- 惡性或懷疑惡性腫瘤
- 持續或復發性 tonsillar hemorrhage
扁桃腺切除相對適應症 (relative indication):
- 復發的急或慢性扁桃腺炎
- 扁桃結石
- 扁桃腺周圍膿腫
- 復發性喉嚨痛
- 因肥大的扁桃腺造成 eating or swallowing disorders
- 其他: orofacial and dental abnormalities, 復發性上呼吸道感染, 口臭(halitosis), 頸部淋巴腺炎(cervical adenitis)
扁桃腺切除(相對) 禁忌症(contraindicated):
- blood dyscrasias ( leukemias, purpuras, hemophilia)
- 顎裂(cleft palate)
- 控制不良的全身疾病(DM, heart disease)
- 急性感染
術後併發症: airway obstruction, 疼痛, 體重減輕, velopharyngeal insufficiency, 流血, pulmonary edema(特別是重度阻塞性睡眠呼吸中止relief obstruction後)
考慮扁桃腺切除: 因扁桃腺炎發作
- 1年發作7次
- 連續2年, 每年發作5次
- 連續3年, 每年發作3次
- 任何一年, 因扁桃腺炎發作, 而請假超過二個禮拜

急性聲門上炎, 急性會厭炎 (Acute supraglottitis)

急性聲門上炎為一種蜂窩組織炎(cellulitis)，包括會厭軟骨和杓狀會厭摺皺
小孩最常發生在2-4歲, 且最常見於冬天和春天
致病菌:
- 小孩: 幾乎為HIB (H. influenzae typeB)的感染
- 成人: 最常見仍為HIB,其他包括 Staph. aureus, Strep. pneumoniae, H. influenzae non-type B, H. parainfluenzae
症狀: 典型為在2-6小時內快速的發作(大人通常發作時間大於24小時), 發燒, 喉嚨痛, inspiratory stridor, muffled voice, 沒有barky cough; 小孩為ill-appearing, 坐立,流口水
頸部軟組織X光:
- 可見水腫的會厭 , 即為”thumb sign”(但有時不可見, 因為其他supraglottic 組織亦水腫)
- 在小孩若懷疑有急性會厭炎,應考慮帶至開刀房確立診斷並建立呼吸道, 不可因等待X光而浪費時間
治療:
- 首在呼吸道的建立, 在小孩已麻醉且診斷確立, 應先建立口部氣管插管
- 呼吸道建立後應使用抗生素(ampicillin和chloramphenicol); cefuroxime或其他第二, 第三代cephalosporin亦同樣有效
- 通常在48-72小時等水腫消了以後可以拔管

喉頭軟化症 (Laryngomalacia)

喉軟骨的先天性異常，為新生兒喘鳴 (stridor) 最常見的原因
增長的Ω　(omega) 形會厭，杓狀軟骨增大並於吸氣時阻塞呼吸道
主要症狀為吸氣時喘鳴 (inspiratory stridor)，在出生後4-6週發生
分類：
- Type 1: 杓狀會厭皺襞 (AE fold) 緊收縮短
- Type 2: 喉頭上 (supraglottic) 出現多餘軟組織
- Type 3: 與其他疾病相關，例如 neuromuscular disease 及 gastroesophageal reflux

喉肉芽腫 (Laryngeal granuloma)

解剖上,聲帶突上只有一層薄薄的黏膜和軟骨膜(perichondrium)覆於其上, 因此很容易受到各種傷害, 氣管插管在12小時內即有部分或全部的上皮細胞loss, 而12-24小時則幾乎都有聲帶突(vocal process)的潰瘍
喉插管肉芽腫成人較多(兒童因喉部黏膜下鬆散組織較豐富, 含較多血管和淋巴, 傷口癒合較快); 女性較多(喉部較小)
喉插管肉芽腫發生部位幾乎全在聲門後1/3的聲帶突, 右側多於左側(與插管操作方向和插管固定方向(習慣固定在右嘴角)有關)
治療:
- voice modification(不是voice rest): 減少聲帶突連續受傷(提高音調, 增加呼吸量),和抗胃酸逆流(antireflux)治療(如omeprazole)
- 大部分接觸性潰瘍和肉芽腫病人經上述療法3-6個月內會痊愈
- 喉插管肉芽腫可能自行斷落癒合(自行咳出),很少需要手術切除, 除非1) 懷疑癌症2) 病變處成熟看來像fibroepithelial polyp 3) 呼吸道阻塞

單側聲帶麻痹 (Unilateral vocal fold paralysis)

單側迷走神經(返喉神經)麻痹可由下列原因造成:
- 甲狀腺, 縱隔腔, 食道, 喉的腫瘤
- 外科受傷(以甲狀腺切除最常見)
- 縱隔腔壓迫(心臟肥大, 主動脈動脈瘤, 縱隔腔或肺腫瘤)
- toxic neuritis(如influenza, 酒精, 鉛或砷中毒)
- collagen vascular disease
- sarcoidosis (由ACE level診斷)
- Lyme disease (由Lyme titer診斷)
- 梅毒(FTA-ABS, VDRL)
- infectious mononucleosis
- 糖尿病神經炎
- 中樞性神經病變
- 病因不明(20%)
症狀:
- 聲音沙啞常是唯一症狀; 當健側聲帶代償後, 聲音沙啞會消失
- 咳嗽機制不良, 與聲音沙啞症狀相關
治療:
- 聲帶注射(vocal fold injection):
- vocal fold augmentation: 包括 Teflon injection, Gelfoam, bovine-collagen, 自體脂肪注射
- Medialization thyroplasty
- 杓狀軟骨內收(arytenoid adduction)
- Laryngeal reinnervation

聲門下狹窄 (Subglottic stenosis)

聲門下狹窄可分為軟骨性狹窄(通常是先天性) 或後天的(膜狀(membranous)或軟組織(soft tissue)狹窄):
先天性聲門下狹窄:
- 是第3多的先天性畸型
- 環狀(cricoid)軟骨畸型通常是先天性, 可以是正常形狀但環狀軟骨太小,或環狀軟骨扁平等不同形狀
- 後天性聲門下狹窄(佔聲門下狹窄85%)的原因可分為:
- 外來損傷: 如高位氣切(high tracheostomy), 或鈍傷
- 內在損傷: 如長期插管(prolonged intubation)或,化學 / 熱灼傷
症狀: 主要的症狀為呼吸道(airway), 音聲(voice), 和餵食(feeding) 問題
- 呼吸困難
- croup症狀
- aphonia
治療:
- 輕度的先天性狹窄病人:
- 可以等病人慢慢長大而不需手術
- 後天性聲門下狹窄: 可用環狀軟骨前劈開術(anterior cricoid split)
- 肋軟骨移植片併環狀軟骨前劈開術
- 以前的方法:
- 反覆擴張(dilatation)
- 狹窄處注射corticosteroid
- endoscopic correction: 目前利用二氧化碳雷射切開狹窄處
- 預後不好的因子:
- 環形結疤(circumferential scarring)
- 疤痕組織大於1公分
- 疤痕組織在後連合(post. commissure)
- 氣切後嚴重的細菌感染
- 雷射後曝露出軟骨膜和軟骨
- 併有喉氣管狹窄(laryngotracheal stenosis)

打鼾併阻塞性睡眠呼吸中止症候群 (Snoring , obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)

睡眠呼吸中止(sleep apnea) 定義: 睡眠中, 在口及鼻孔(nostril)位置, 有超過10秒的氣流停止現象(cessation of air flow)
睡眠呼吸中止症候群可分為:
- 阻塞性睡眠呼吸中止(OSAS): 因上呼吸道阻塞而造成的氣流停止現象
- 中樞性(central)睡眠呼吸中止(CSA): 因呼吸動力(breathing effort)停止, 造成呼吸肌不活動而產生的)睡眠呼吸中止; 除嚴重病人外一般都不治療
- 混合性(mixed)睡眠呼吸中止(MSA): 通常起始於中樞性睡眠呼吸中止,但很快的發展出阻塞性睡眠呼吸中止
換氣過低(hypopnea) 定義:
- 在口及鼻孔位置,有氣流減少現象(reduction of air change達50%) ,且合併氧氣濃度降低
呼吸中止指數(apnea index): 睡眠時,每個小時呼吸中止的平均次數
呼吸妨礙指數(respiratory disturbance index, RDI): 睡眠時,每個小時呼吸中止(apnea)加上換氣過低(hypopnea)的平均次數
目前診斷睡眠呼吸中止症候群的標準為 apnea index 或 RDI 大於等於 5
多項睡眠生理檢查(polysomnography):
- 可決定睡眠呼吸中止的類別, 記錄呼吸中止的次數,頻率,和時間長短, 缺氧程度,及心率不整有無等
- 包括 EEG (electroencephalography), EOG (electrooculography), 下頜下肌電圖(submental electrmyography, EMG), 前脛(anterior tibialis)肌電圖, 鼻和口氣流量, 呼吸動力(respiratory effort),心電圖, 動脈氧飽合度(saturation)等
MSLT( multiple sleep latency test, 多次睡眠潛時測驗):
- 通常在一夜的睡眠檢查之後作
- 可客觀定量白天過度嗜睡(excessive daytime somnolence, DTS)的現象
- 檢查: 在安靜的暗室中, 給予病人4-5分鐘小睡(nap)的機會
- 睡眠潛時(sleep latency): 從關燈後到進入睡眠(不論睡眠任何stage)的時間; 當sleep onset小於5秒鐘即認為是病態
- 體重過重亦是OSAS的一項因素
OSAS症狀:
- 典型症狀包括打鼾,白天嗜睡,早晨頭痛,睡眠不安穩(restless sleep)
- 病人入睡極快, 但晚上睡覺時常常醒來
- 枕邊人可能目擊病人有呼吸中止的現象
- 某些病人可能伴隨有高血壓,陽萎
- OSAS的致病原因及高危險因子:
- 神經肌肉疾病: 上呼吸道暢通必須仰賴肌張力(muscle tone)
- 上呼吸道狹窄: 上呼吸道指的是由鼻孔到聲門下(subglottis), 任何造成上呼吸道阻塞(如鼻塞, 口咽狹窄)的因素皆可能導致OSAS
- 咽部狹窄: 為最常見的原因; 當空氣經過狹小的氣道時, 因"白努力原理"會產生負壓,造成氣道塌陷; 若肌張力不足可導致呼吸道阻塞; 而當病人清醒時肌張力又恢復; 如此可能導致病人睡眠中有數百次的清醒而造成白天過度嗜睡及疲勞
- REM(rapid eye movement快速動眼)睡眠及Stage III, IV睡眠: 在REM睡眠時是沒有肌張力(muscle atonia) 的, 可造成上呼吸道肌張力不足而導致OSAS; 對大部分睡眠呼吸中止病人,其快速動眼期較正常人頻繁且時間較長
- 鎮靜劑及酒類: 因呼吸抑制作用(respiratory depressant effect)
- 其他加重OSA因子: 腺樣體及扁桃腺肥大, 阻塞性的喉部腫瘤, 肥厚的軟顎和懸雍垂, 舌根肥厚, 低位的舌骨,鼻塞等
阻塞性睡眠呼吸中止症候群的併發症:
- 心律不整: 增加心肌梗塞及夜間猝死的機會
- 血氧濃度不足: 血氧濃度不足可能造成腦受損和心臟血管系統疾病(如cor pulmonale及慢性心臟衰竭)
- 白天過度嗜睡(excessive daytime somnolence, DTS): 看電視,開車,工作中可能睡著
- 神經學上缺損: 疲勞, 短期記憶缺損, 注意力不集中
- 社交障礙及憂鬱, 陽萎
診斷:
- Muller maneuver: 即 reverse Valsalva, 用鼻咽纖維內視鏡(flexible fiberoptic nasopharyngoscopy) 觀察喉及下咽, 檢查者將病人鼻孔封閉, 且病人嘴巴緊閉, 此時令病人吸氣;若此時病人下咽及/或喉塌陷, 則Muller maneuver為positive, 代表阻塞處在軟顎以下, 病人對UPPP效果可能不佳; 若此時病人在軟顎及扁桃位置塌陷, 則UPPP可能對病人有幫助; 另外亦需觀察是否有會厭往喉部塌陷的情形
- 多項睡眠生理檢查(polysomnography): 仍是標準檢查, 可評估 OSA 嚴重度及治療計劃

阻塞性睡眠呼吸中止症候群的治療

OSA 的治療的適應症:
- 過度白天嗜睡
- RDI超過20
- 血氧濃度低於90%
- 因OSA有關的心律不整或血行動力學改變
- 食道負壓(< -10 cmH2O) 併 sleep fragmentation
- 治療包括生活形態改變, 內科,和手術治療:
- 生活形態改變: 戒酒,避免鎮靜劑,減重,改成側睡姿勢
內科治療:
- 鼻塞: 去充血劑
氧氣機械裝置:
- 鼻CPAP (nasal continuous positive airway pressure) 和 BiPAP (bilevel positive airway pressure):
- 鼻CPAP: 為 gold standard 治療
- 對嚴重的 OSA 病人有幫助
- CPAP 成功率達 85%
外科治療:
- 唯一最有效的方式是氣管切開術(但不實際)
- Phase I 手術:
- 包括鼻部手術(nasal reconstruction), UPPP( UPF, LAUP) , Genioglossus advancement 併 mandibular osteotomy,及舌骨肌切開術和懸吊術(Hyoid myotomy & suspension)
- 口咽部手術:
  - UPPP (uvulopalatopharyngoplasty):
  - 主要切除冗贅組織, 包括軟顎邊緣,懸雍垂,後外側咽壁等
  - 一半用於輕至中度 OSA 病人
  - 80% 可減低鼾聲, 但僅有 50% 病人其呼吸中止或 hypopnea 減少 50%
  - LAUP ( laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty):
  - 主要用來治療打鼾和輕度OSA病人
  - 較經濟

白斑 (Leukoplakia)

因過度角質化(hyperkeratosis), 故看起來為白色外觀
某些白斑具有癌前變化(2%, 0.13-6%)會轉變成癌症
有無角質化或吸附(adherence)在其下黏膜是很重要的; 若兩者皆有,則癌變機會增加; 外觀上若有紅,granular, atrophic-base 紅斑, 應懷疑有癌變
發生年齡: 40-70 歲, 30 歲以下少見

紅斑 (Erythroplakia)

比白斑較易發生癌變; 癌變機會比白斑多17倍
幾乎每個紅斑至少都有化生不良(dysplasia), 常常可見到原位癌(carcinoma in situ) 或侵襲性癌(invasive carcinoma)

唾液腺結石症 (Sialolithiasis)

唾液腺涎石:男性較多,以中,老年人為多
發生率: 下頜下腺:80~90%(最多)
下頜下腺涎石: 20%含有2個涎石, 5%含2個以上涎石
臨床症狀: 進食時,出現患側腺體腫大;不一定合併感染,腫大在半到2小時逐漸恢復
診斷: 94.7% 之涎石症可由X光檢查出來
晶體成分:以hydroxyapatite為多
治療: 涎石切開術(siaiolithotomy) and sialodochoplasty

治療方針的重要性

在台灣每年約有超過 3,000 個新的頭頸部病患發生，疾病的發生率隨著年齡的降低有上升的趨勢。在台灣大部分的病人年齡超過50歲，現今的資料顯示，年輕的病患增加最多的是頭頸部腫瘤。男性病患得此類疾病的機率是一般人的四倍。
定義
1. 喉癌包括
  1. 上聲門
  2. 聲門
  3. 下聲門
2. 下咽癌包括
  1. 後環狀軟骨
  2. 梨狀窩
  3. 後咽壁
3. 口咽癌包括
  1. 舌底
  2. 扁桃腺
  3. 軟顎
4. 口腔癌包括
  1. 口腔黏膜
  2. 臼齒後三角
  3. 牙槽
  4. 硬顎
  5. 舌頭的前2/3
  6. 口腔底部
  7. 嘴唇表面黏膜
改變中的流行病學：
頭頸部腫瘤傳統皆認為與老年人有抽菸及喝酒有關，某程度的患者並沒有前述的危險因子，但沒有前述的危險因子並不代表沒有頭頸部癌的可能性，有證據顯示頭頸部癌於年輕患者以及女性的族群有愈來愈多的趨勢，但沒有證據可以來解釋前述的現象,台灣地區口腔癌有年輕化的趨勢。
危險因子
抽菸以及使用菸草,酒精,檳榔,飲食因素,基因因子,人類乳突瘤病毒
腫瘤分期
目前評估頭頸部腫瘤是用TNM分類法, 這個方法是根據腫瘤的位置、大小與是否合併有頸部淋巴節或遠處轉移。(各腫瘤TNM staging 請參閱林口總院網頁- 癌症分期手冊 (院內網路) )

分期 (Staging)檢查

原發腫瘤 (primary tumor)
1. 影像學檢查在口腔癌原發腫瘤的應用，主要是評估腫瘤侵犯範圍，決定能不能開刀，或決定放射線治療的範圍。
局部淋巴結 (regional lymph node)
1. 傳統電腦斷層或核磁共振造影對偵測口腔癌局部淋巴結的表現並不好，敏感度為36%-94%，特異度為50%-98%，因此手術清除淋巴結仍是評估局部淋巴結期數最準確的方式。
遠端轉移 (distant metastases)
1. 口腔癌的病人產生遠端轉移的機率各篇報導不同，林口長庚醫院的經驗為五年發生遠端轉移的機率約 8%。
2. 全身性的骨掃描 (bone scan) 或葡萄糖正子掃描 (PET scan) 可以幫忙早期偵測遠端轉移，特別是第四期或有局部或頸部淋巴結復發的病人，強烈建議安排全身性骨掃描或葡萄糖正子掃描。

和預後相關的病理因子

原發腫瘤
1. 腫瘤分化期數 (Tumor Grade)
  許多證據皆指出腫瘤分化期數與預後有關：較高的分化期數通常預後不佳。
2. 原發腫瘤分期 (T stage)
  需要學描述腫瘤的長、寬、高及是否侵犯周遭組織。較高的原發腫瘤期數代表預後不好。
3. 侵犯深度 (Depth of Invasion)
  腫瘤侵犯深度大於 4mm 通常預後較差。
4. 腫瘤種類 (Tumour Type)
  有些種類的口腔腫瘤臨床表現和傳統鱗狀癌不同。乳突狀 (papillary) 及疣狀 (verrucous) 癌一般來講有較好的預後，而類基底癌 (basaloid carcinoma) 及梭狀細胞癌 (spindle cell carcinoma) 則較惡性。
5. 切除邊界 (Excision Margins)
  手術切除邊界若還有殘存腫瘤或異常分化的細胞，有很大的機會再局部復發。切除邊界與腫瘤細胞間的距離小於1mm稱為陽性邊界 (positive margin)。使用冷凍切片 (frozen section) 評估邊界並不會影響結果。
6. 血管侵犯 (blood vessel invasion)、骨頭侵犯 (bone invasion)、神經旁侵犯 (perineural invasion)、淋巴管侵犯 (lymphatic invasion)及骨膜侵犯 (periosteum invasion)。
7. 以上因子和腫瘤局部復發及預後有關。
局部淋巴結
局部淋巴結如果有轉移對預後會有很大的影響，轉移的數目越多或是轉移的部位越往下預後越不好。另外不論是肉眼上或顯微鏡下的淋巴結膜外散布 (extracapsular spreading, ECS) 也是預後不好的徵兆。
原發腫瘤的治療
1. 治療的選擇
  目前尚無足夠證據指出每個頭頸癌所在的位置的最適治療，但如能切除病灶包含在足夠的正常組織所組成的邊緣內，而不因手術造成重大的功能性的障害，手術切除也許是最適當的方式。如原發性頭頸癌的手術應在可能的狀況下保留器官的功能。如需要時，手術切除後應提供提供適當的重建方式選擇。當手術與非手術治療方式(如放射治療或化學治療)有相當的存活率時，非手術治療方式應亦提供病患做選擇。若選擇器官功能保存治療方式時，必須有援救手術做為復發時的後盾。原發腫瘤手術切除後，術後放射治療應於有適應症的情況下可慮給予。
2. 頸部的治療
3. 頸部淋巴腺的分區
  頸部淋巴腺以頸部的解剖構造分為六區，如圖示:

頸部淋巴腺的手術治療

Bocca (1966):提出改良型的頸部廓清術(目前稱為功能性(functional)頸部廓清術), 在清除頸部淋巴組織的同時,可保留胸鎖乳突肌,內頸靜脈,及脊髓副神經
Robbins(1991): 定義頸部淋巴結的level
Level I: 包含submental( Ia)和 submandibular(Ib)淋巴結
Level II, III, IV: 分別指上(包含jugulodigastric node),中,下頸淋巴腺(jugular group)
Level V: 包含後頸三角(posterior triangle)淋巴結
Level VI: 包含anterior compartment
根治性頸部廓清術(radical neck dissecion, RND) (或稱標準型(standard)頸部廓清術,典型(classical)頸部廓清術):
1. 包括外頸靜脈 (external jugular vein, EJV), 胸鎖乳突肌 (sternocleidomastoid m., SCM), 內頸靜脈 (internal jugular vein, IJV), 內頸淋巴腺(internal jugular chain), 鎖骨上淋巴腺, 及脊髓副神經 (spinal accessory nerve, SAN) 一起全部切除
2. 保留頸動脈, 迷走神經, 及腦神經等重要器官組織
3. 切除頸淋巴腺包括level I-V
4. 適應症:extensive 淋巴腺轉移/ 破出淋巴腺外(ECS)/ 侵犯內頸靜脈和脊髓副神經
修正型(modified)頸部廓清術(亦稱保守性(conservative)頸部廓清術):
1. 僅保留胸鎖乳突肌 (SCM), 內頸靜脈(IJV), 及脊髓副神經(SAN)三者中之一兩項稱之
2. 切除頸淋巴腺亦包括level I-V
3. 適應症: 有可摸到或看到的淋巴腺轉移,但沒有浸潤或固著在上述結構
功能性(functional)頸部廓清術:
1. 胸鎖乳突肌(SCM), 內頸靜脈(IJV), 及脊髓副神經(SAN)三者皆保留
2. 修正型頸部廓清術可包含功能性頸部廓清術
選擇性(selective)頸部廓清術 (SND):
1. 僅切除部分頸淋巴腺, 依切除範圍又分為:
  1. supraomohyoid type: 切除 level I, II, III; 用於 N0 的 oral cavity ca, floor of mouth ca
  2. lateral type: 切除 level II, III, IV; 因常起於中線的口咽,下咽,及喉,故通常作兩側
  3. posterolateral type: 切除level II, III, IV, V和suboccipital及retroauricular淋巴腺
  4. anterior compartment type: 適應症: 甲狀腺癌,下咽癌,頸部食道氣管癌, 喉癌往下超過聲門者
上消化呼吸道癌症最常見的頸部淋巴結轉移位置:
1. 口腔癌: level I, II, III(但口腔前部癌症需考慮另有 submental 淋巴結轉移, 舌癌可能有 level IV 轉移)
2. 口咽癌: level I, II, III, retropharyngeal, parapharyngeal
3. 下咽癌: level II, III, IV, retropharyngeal, parapharyngeal
4. 喉癌: level II, III, IV (對較晚期的 glottic ca. 及 transglottic ca. 需考慮可能有 level VI 淋巴結轉移)
上消化呼吸道癌症最適當的(most appropriate)選擇性(selective)頸部廓清術:
1. 口腔癌: supraomohyoid ND(對舌癌需治療至level IV)
2. 口咽癌: supraomohyoid ND(包含retropharyngeal ,parapharyngeal)
3. 下咽癌: lateral ND(包含retropharyngeal ,parapharyngeal)
4. 喉癌: lateral 或 anterolateral ND
頸部廓清術後併發症有:
1. 乳糜廔管(chyle fistula)
2. 血腫(hematoma) 或 seroma
3. 皮瓣壞死(skin flap loss)
4. 雙側內頸靜脈犧牲(bilateral internal jugular vein sacrifice)
5. 肩胛疼痛症候群(painful shoulder syndrome)
6. 傷口感染
7. 廔管形成
8. 頸動脈破裂 (carotid blowout)
9. 神經傷害
治療及療效評估 (response evaluation)
1. 口腔癌的治療以手術為主，無法手術的病人才僅接受放射線治療或放射線治療合併化療。
2. 但對於放射線治療後的頭頸癌的病人，葡萄糖正子掃描在療效評估的敏感性可達100%，特異度為94%，陰性預測率為100%。
3. 葡萄糖正子暨電腦斷層掃描在療效評估上，有很高敏感度，特異性及陰性預測率，助益甚大，對於易有殘存腫瘤的高危險群病人，建議安排。
口腔癌治療之長庚經驗
1. 舌癌
  早期舌癌(病理分期)其五年無病存活率為 77.65%，五年全存活率為 85.21%。
  晚期舌癌(病理分期)其五年無病存活率為 59.69%，五年全存活率為 52.63%。
2. 頰癌
  早期頰癌(病理分期)其五年無病存活率為 85.88%，五年全存活率為 87.96%。
  晚期頰癌(病理分期)其五年無病存活率為 60.44%，五年全存活率為 53.59%。

唾液腺腫瘤

大部分的唾液腺腫瘤長在腮腺(85%), 長在下頜腺(submandibular gland)約10%
80-85%的腮腺是良性(其中80%為多形性腺瘤), 而(國外)約50%的下頜腺腫瘤是惡性(國內最多仍為良性), 小唾液腺腫瘤則幾乎都呈惡性
唾液腺良性腫瘤分類:
1. 多形性腺瘤(pleomorphic adenoma): 為最常見的良性腫瘤
2. 單形性腺瘤(monomorphic adenoma):
3. 囊狀腺淋巴瘤(cystadenolymphoma, papillary cystadenoma lymphomatosum)
4. 管腺瘤(duct adenoma)
5. 基底細胞腺瘤(basal cell adenoma)
6. 瘤細胞瘤(oncocytoma)
7. 皮脂腺瘤(sebaceous adenoma)
8. 明亮細胞腺瘤(clear cell adenoma)
唾液腺良性腫瘤發生率依序:
1. 多形性腺瘤(mixed tumor): 60%
2. 囊狀腺淋巴瘤(Warthin’s tumor): 30%
3. 單形性腺瘤(monomorphic adenoma) : 5%
4. 瘤細胞瘤(oncocytoma): 罕見
唾液腺惡性腫瘤(大多好發40-60歲)發生率依序:
1. 黏液類上皮細胞癌(mucoepidermoid ca.): 30%
2. adenoid cystic ca.: 20%(有 perineural spread 的傾向;若有痛或面神經麻痹, 有可能是 adenoid cystic ca.)
3. adenocarcinoma: 20%
4. carcinoma ex-pleomorphic adenoma: 10%
5. acinic cell tumor: 10%
6. malignant mixed tumor: rare
7. squamous cell ca: rare (必須想到是由其他地方轉移而來, 因為原發的唾液腺SCC罕見)
唾液腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, benign mixed tumor)
1. 好發於年輕(40歲以下) 女性
2. 最常見的唾液腺腫瘤, 大部分發生在腮腺(佔腮腺良性瘤的 80% ),偶而見於下頜腺和小唾液腺
3. 包含中胚層間質細胞(mesenchymal)和外胚層的上皮細胞, 故又稱混合瘤
4. 腮腺切除:
  1. 因為微觀下有偽足(pseudopod) 深入組織(巨觀下的被膜稱之為假被膜(pseudocapsule)), 故不作 enucleation (復發率可達30%), 而應作腮腺切除(parotidectomy)
  2. 當腫瘤位於淺葉時, 作淺葉腮腺切除(superficial parotidectomy); 當位於深葉時, 作全腮腺切除(total parotidectomy)
唾液腺囊狀腺淋巴瘤(Warthin’s tumor)
1. 亦稱為囊狀腺淋巴瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum, cystadenolymphoma)
2. 約占所有唾液腺腫瘤的 6.5%, 佔腮腺腫瘤 15%, 發生率僅次於 mixed tumor, 在其他的唾液腺少見
3. 典型發生在腮腺的尾部, 10%為雙側, 單側多發性占 2-4% ; Warthin’s tumor 以兩側各發生1個腫瘤及單側發生2次為最多
4. 大部分為老年人(50歲以上)
5. 可能是因腺體中或腺體旁淋巴結內,異位性腺管組織造成, 這些腺管細胞隨年齡而漸漸進行瘤細胞化生(oncocytic metaplasia) 而形成腫瘤
6. 治療:
  1. 一般作淺葉腮腺切除(因有多發性(multicentric), 有些建議全腮腺切除)
  2. 局限於尾部或腺體外腫瘤: 可作摘除(enculeation) 即可
唾液腺黏液類上皮癌(Mucoepidermoid carcinoma)
1. 最常見的唾液腺惡性腫瘤
2. 大約 1/2 的黏液類上皮癌發生在腮腺, 其他則多見於小唾液腺
3. 分為low-grade, intermediate,和high-grade
唾液腺腺樣囊狀癌(adenoid cystic carcinoma)
1. 次常見的唾液腺惡性瘤
  腺樣囊狀癌在下頜頷腺和小唾液腺是最常見的惡性瘤, 約占30-40%;在小唾液腺中, 尤以顎部小唾液腺發生率最高
2. 臨床進展緩慢, 存活率是以10-20年來追蹤
  症狀: 疼痛(因perineural 侵犯),腫塊, 感覺神經麻木
3. 腺樣囊狀癌特點: 常見 perineural 侵犯(50%切片可見), 易血行性轉移(15%切片可見血管侵犯; 少以淋巴轉移), 易late local recurrence

鼻咽癌 (Nasopharyngeal carcinoma, NPC )

流行病學致病因子:
EB virus: EB virus與未分化(undifferentiated) 的NPC(UNPC)有關,研究中顯示EB virus在 oncogenic transformation佔了重要角色
發病率:
1. 臺灣男性每十萬人口約7.7人
2. 發生年齡: 45-55歲是巔峰,男女比為3: 1
症狀:
1. 依序包括:頸部腫塊(60%),耳充漲感(41%), 聽力喪失(37%),流鼻血(30%),鼻塞(29%),頭痛(尤其單側性頭痛,16-50%),耳痛(14%),頸部疼痛(13%),體重減輕(10%),複視(8%),惡臭分泌物
2. 頸部腫塊: 30-40%病人以頸部腫塊為初發症狀, 第一個淋巴腺為jugulodigastric淋巴腺及/或胸鎖乳突肌下的尖端(apical)淋巴腺; 咽後Roiviere淋巴腺為第一個轉移的,但無法摸到
3. 鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰(尤其是鼻部倒吸的痰)帶血絲, 起床後第一口痰帶血絲(60%); 經前鼻孔大量流鼻血不多見
4. 好發位置順序: 側壁(特別是Rosenmuller窩和繞著耳咽管cushion處)→上-後壁→ 超過一壁以上→ 前壁及底部
5. 單側的積液性中耳炎必須先排除NPC
6. 第9及10對腦神經為最常被侵犯的神經群(group), 其次是支配眼肌的神經群(第3,4, 6對); 單獨發生的腦神經麻痹為第5及第6對腦神經,又以第6對腦神經麻痹最常見
血清學檢查:
1. 最專一的(most specific)為 IgA 抗體對viral capsid antigen(VCA)及 IgG 抗體對early antigen(EA)的diffuse component
2. 以viral capsid antigen (VCA) 的 IgA 抗體較具專一性, 有95%的檢出率; 其次為IgA / EBEA, 具高度專一性且無偽陽性
3. IgA/ VCA 和 IgA / EBEA在治療成功後會降低到一低值;若抗體又升高,則表示有復發或轉移可能
遠處轉移: 最常見為骨頭(胸及腰椎),再次為肺, 肝
治療:
1. 對所有形式的鼻咽癌的初始治療: 對原發腫瘤及雙側頸部放射線治療
2. 在advanced locoregional NPC, 除了放射線治療, 另加上以cisplatin-based 的化學治療, 可減少遠處轉移, 增加disease-free時間和存活率

下咽癌 (Carcinoma of hypopharynx)

下咽部可分為三區(3P): 梨狀窩(pyriform sinus), 環狀軟骨後區(postcricoid area), 和後咽壁(posterior pharyngeal wall)
95% 下咽癌為鱗狀細胞癌(SCC)
致病因子:
- 抽煙,喝酒, 而胃食道逆流(GER)可能有關
- Plummer-Vinson 症候群: 與環狀軟骨後區(postcricoid area)癌症有關, 發生在中年女性, 伴有缺鐵性貧血
主要發生在男性(環狀軟骨後區癌除外), 年齡為60-80歲
位置: 以梨狀窩(pyriform sinus)最常見(70%),其次是環狀軟骨後區(15%)和後咽壁(15%)
治療: 可選擇包括只作切除, 放射線治療併手術救援 (salvage), 或切除併術後放射線治療

深頸部感染 (Deep neck infection)

小兒深頸部感染的常見來源:
- 最常見為起因於扁桃腺炎, 其他包括鼻腔,鼻竇,咽,唾液腺,耳源性, 及牙齒的感染
peritonsillar space 扁桃周圍膿腫 (peritonsillar abscess, quinsy): (curtesy from: http://www.dochazenfield.com/)
- 小孩最常見的深頸部膿腫
- 在年幼的小孩少見, 較常見於青春期
- 扁桃腺周圍膿腫起因於急性扁桃腺炎, 穿過扁桃腺fibrous capsule而進入peritonsillar space
- 症狀: 單側喉嚨痛,耳痛,吞嚥困難, 牙關緊閉(63%病人), "hot potato voice"(因palate發炎造成運動受限), 口臭, 軟顎紅腫, uvula被推向健側, 聲門上及側咽水腫
- 治療:
  - 若無併發症,嚴重牙關緊閉或呼吸道阻塞, 12-24小時內先試口服或靜脈抗生素(可先試penicillin)
  - needle localization和引流: 較CT快,且較經濟效益
Lugwig's angina:
- 因 submaxillary space, mouth floor (在mylohoid肌上方及下方) 軟組織感染造成
- 為呼吸道急症, 必須及早處理,可能需awake tracheotomy
- 主為蜂窩組織炎, 造成結締組織,筋膜,及肌肉發炎,而不影響唾液腺; 偶爾有少量的膿腫
- 症狀: 口底,舌,頸部水腫(可擴展到聲門上及喉); 舌頭前突, 呼吸困難,小孩可能採取前傾姿勢以擴大呼吸道
- 治療: 抗生素, 有膿腫時需切開引流
致病菌:
Group A, beta-hemolytic streptococci, S. aureus仍是小兒深頸部感染最常見的細菌
最常見的厭氣菌為 Bacteroides
在扁桃腺周圍膿腫和後咽部膿腫:最常見為Group A streptococci和口內厭氣菌
下頜感染:最常見為 Staphylococci 和某些混合 flora

甲狀舌管囊腫 (Thyroglossal duct cyst)

先天性頸部囊腫以甲舌管囊腫最常見(占先天性頸部囊腫70%)
發生原因: 在甲狀腺下降的過程中,可能有少數發育完全之甲狀腺細胞會殘留在甲舌管的任何位置上(發生機率自7-70%不等),這些殘留的細胞可能發育成異位性甲狀腺或甲舌管囊腫
發生的位置: 65-80%位於舌骨下方, 8%位於舌骨上,只有1-2%位於舌根部
甲狀腺同位素掃描: 為了排除異位性甲狀腺可能導致切除唯一的甲狀腺,以往多主張術前甲狀腺同位素掃描
超音波掃描: 由於不具侵襲性,不必暴露放射性物質,許多學者主張以超音波掃描取代甲狀腺同位素掃描
治療: Sistrunk手術

鰓裂異常 (Branchial cleft anomaly)

形成原因: 在妊娠期第 3,4 週時, 鰓弓(branchial arch) 開始成長,直到第 6 至 8 週演化完成,而鰓弓之間的裂縫就形成鰓裂; 若因鰓裂殘存物退化不完全就會造成鰓裂異常
男女比例約相同
以臨床表徵分類可分為囊腫 (cyst), 竇道 (sinus), 或廔管 (fistula): 竇道或 fistula 有開口引流膿液, 在嬰幼兒或青少年時期就因及早發現而接受治療; 而囊腫因感染突然脹大才被發覺,所以發現時年齡層稍大
臨床上可依胚胎起源分為第1至第5對鰓裂異常(第5對事實上不存在)
第 2 對鰓裂異常:
- 最常見的鰓裂異常, 佔 60-95%
- 通常位於胸鎖乳突肌前緣的前頸三角
- 若有fistula tract, 通常沿著 carotid sheath, 跨過舌下和舌咽神經, 而走於內, 外頸動脈間; 其終止於扁桃隱窩(tonsillar fossa--第2 branchial pouch 衍生物)
鰓裂異常症狀:
- 沿著胸鎖乳突肌前緣, 可觸摸到平滑, 圓形, 有波動, 不痛的腫塊
- 在上呼吸道感染時, 可見疼痛快速腫大的腫塊, 有時可見膿液由先前不曾確認的fistula開口流出
治療:
- 鰓裂異常少有因服藥而自動消失, 為了減少反覆感染機會及惡性腫瘤囊性退化(cystic degeneration)的可能性,手術完全切除還是最佳的選擇