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壹、前言
腦瘤分為原發性與轉移性兩大類，其中原發性腦瘤又有良性(benign)與惡性(manignant)之分。惡性腦瘤雖佔全部惡性腫瘤約1-2%，其高致死率(mortality)與較差預後(poor prognosis)仍為關注焦點。腦瘤病理種類不但繁複，亦與治療方式、預後息息相關；以下簡介常見的病理分類，級數(grade)採用WHO標準：
甲、 膠質瘤(glioma)
原發性惡性腦瘤中將近80%為膠質瘤，源自膠細胞。膠質瘤可分成以下各類：
1. 星細胞瘤(astrocytoma)：包含毛狀細胞星細胞瘤(pilocytic astrocytoma, grade I)、星細胞瘤(grade II)、分化不良星細胞瘤(anaplastic astrocytoma, grade III)以及神經膠質母細胞瘤(glioblastoma multiforme, grade VI)。分化不良星細胞瘤與神經膠質母細胞瘤為最常見的惡性膠質瘤(malignant glioma)種類，且預後普遍較差；神經膠質母細胞瘤50%存活時間為9-12個月，各年齡層之2年存活率皆在30%以下。目前已證實年齡、術前Karnofsky performance scale與腫瘤是否完全切除等因素會影響到神經膠質母細胞瘤的預後。
2. 寡樹突膠質瘤(oligodendroglioma)：分為寡樹突膠質瘤(grade II)與分化不良(惡性)寡樹突膠質瘤(anaplastic or malignant oligodendroglioma, grade III)。一般預後比星細胞瘤好，50%存活時間達3-10年。
3. 混合型膠質瘤(mixed glioma or oligoastrocytoma)：同時具有星細胞瘤與寡樹突膠質瘤特性，分為混合型膠質瘤(grade II)與分化不良(惡性) 混合型膠質瘤(anaplastic or malignant oligoastrocytoma, grade III)。
4. 室管膜瘤(ependymoma)：分成黏液乳頭狀室管膜瘤(myxopapillary ependymoma, grade I)、室管膜下瘤(subependymoma, grade I)、室管膜瘤(grade II)與分化不良室管膜瘤(anaplastic ependymoma, grade III)。常見於20歲以下兒童，尤以3歲以下發生之室管膜瘤較為惡性。
乙、 胚芽腫瘤(embryonal tumor)
1. 髓母細胞瘤(medulloblastoma, grade VI)：發生在小腦，常見於3-8歲兒童，約佔兒童腦瘤25%。對手術切除與放射治療反應好，5年存活率可達50-70%。
2. 原始性神經外胚瘤(primitive neuroectodermal tumor or PNET, grade VI)：好發於兒童的一種罕見腫瘤，5年存活率約34%。
3. 其他種類包含松果體母細胞瘤(pineoblastoma)和室管膜母細胞瘤(ependymoblastoma)。
丙、 腦膜瘤(meningioma)：佔原發性腦瘤10-20%，主要分為腦膜瘤(meningioma, grade I)、非典型腦膜瘤(atypical meningioma, grade II)與分化不良(惡性)腦膜瘤(anaplastic or malignant meningioma, grade VI)，一般多為良性瘤。
丁、 神經鞘瘤(schwannoma, grade I)：一種良性瘤，佔原發性腦瘤約8%。也被註記為neurilemoma或neurinoma。
戊、 神經節膠質細胞瘤(ganglioglioma)：佔原發性腦瘤約2%，分為神經節膠質細胞瘤(ganglioglioma, grade I or II)、分化不良神經節膠質細胞瘤(anaplastic ganglioglioma, grade III)。常見於30歲以下年輕人，一般預後良好。
己、 胚細胞瘤(germ cell tumor)：包含多種病理型態，常見有胚芽瘤(germinoma)、畸胎瘤(teratoma)、胚胎癌(embryonal carcinoma)、絨毛膜癌(choriocarcinoma)、卵黃囊瘤(yolk sac tumor)和混合型胚細胞瘤(mixed germ cell tumor)。胚細胞瘤在歐美地區佔原發性腦瘤0.3-0.5%，但在亞洲可達2%，好發於兒童。對治療反應好。
庚、 原發性顱內淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)：一種長在顱與脊椎軸上的淋巴瘤，以B細胞為來源居多。好發在60-70歲，但在免疫缺陷的族群中亦可見到(如先天免疫缺陷、服用免疫抑制劑者與愛滋病患)。經治療後，在愛滋病患者的50%存活率(2.6個月)依舊比非愛滋病患者差(18.9個月)。
辛、 腦下垂體腫瘤(pituitary tumor)：佔原發性腦瘤10-25%，多數為良性腺瘤(adenoma)，少數具侵犯性(invasive adenoma)或為惡性腫瘤(carcinoma)。會影響腦下垂體激素分泌造成內分泌異常，同時可能對周遭組織造成壓迫。
壬、 顱咽瘤(crainiopharyhgioma, grade I)：生長在蝶鞍部的良性瘤，佔原發性腦瘤1-4%，發生高峰在5-14歲與50歲以後。因生長部位靠近下視丘與腦下垂體，故腫瘤本身或手術過程可能造成傷害。術後復發機會與腫瘤切除程度相關。
癸、 轉移性腦瘤(metastatic tumors)：常見有肺癌(50%)、乳癌(15-20%)、黑色素瘤(10%)與未知來源(10-15%)。
貳、流行病學
全球腦部與神經系統腫瘤發生率的估計，男、女性分別為每十萬人年3.7和2.6人。每年約有189,000新發生個案與142,000死亡個案。依地域不同發生率也有所不同，歐美地區、澳洲等比較高，而非洲地區、太平洋島等最低；診斷工具之進步與醫療可近性是可能造成地理差距的原因，文化、種族因素亦不能排除。性別方面，大多數種類的腦瘤為男性多於女性，除了腦膜瘤在女性比較普遍之外。不同病理種類的腦瘤，好發的年齡層也不同：0-19歲以髓母細胞瘤(原始性神經外胚瘤)與毛狀細胞星細胞瘤最普遍；而神經膠質母細胞瘤與腦膜瘤兩種成人最常見腦瘤，好發在50歲以上，平均診斷年齡可達62歲。
腦瘤致病機轉至今未明，一般將腦瘤生成歸因於基因與環境等多種因子的交互作用。腦瘤的危險因子可分成遺傳與環境兩個層面。目前已知某些遺傳性疾病和腦瘤發生相關，如在纖維神經瘤病變(neurofibromatosis type 1 & 2)、結節性硬化症(tuberous sclerosis)、視網膜胚細胞瘤(retinoblastoma)、Li-Fraumeni symdrome等病患家族中，觀察到較高腦瘤罹病危險性；至於這些遺傳疾病相關之基因在單發型腦瘤(sporadic)的作用機制，目前仍不瞭解。環境因子方面，只有治療性質之放射暴露被證實與腦瘤有因果相關，其他諸如環境中游離與非游離輻射暴露、電磁場、手機使用、病毒感染、頭部創傷、致癌化學物質暴露、抽菸、飲酒、藥物史等因子，其研究結果仍分歧。至於個人過敏史與免疫系統，跟腦瘤之相關性仍需要更多研究來釐清。
參、臨床表徵
一般性症狀包括頭痛、噁心、嘔吐、第六對腦神經麻痺(造成複視)，這些症狀主要反映出腦瘤造成的顱內壓上升(increased intracranial pressure)。若腫瘤阻礙腦脊髓液循環，將造成水腦症，使顱內壓上升。患者心智狀態亦可能改變，出現如失語症、記憶力減退、注意力變差、情緒或人格變化等症狀。局部症狀乃肇因於腫瘤壓迫到周邊正常組織，並依腫瘤部位不同可能造成抽搐(或癲癇)、肢體無力、偏癱、視力模糊、感覺障礙，如腫瘤侵入小腦可能破壞運動或平衡功能，出現步態不穩、運動失調症狀；聽神經瘤能引起耳鳴、聽力障礙等症狀。內分泌異常時常出現在腦下垂體腫瘤與下視丘部位腫瘤的患者。良性瘤因為生長緩慢，有時到後期腫瘤變大後才出現臨床症狀。
肆、診斷
甲. 理學檢查：包括個人疾病史、腦瘤家族史與神經功能評估。
乙. 顱骨X光檢查：從顱骨的變化判斷腫瘤是否存在，也能藉由鈣化徵兆之偵測來評估與鈣化相關腫瘤的位置。X光為初步評估，無法提供精確診斷。
丙. 電腦斷層掃描(computed tomography, CT)：針對臨床狀況不穩定的病人，能及早篩檢出腦瘤與其他腦部病變如鈣化、頭顱損傷、急性腦出血(或腦中風)患者。配合含碘對比劑應用，可以提高X光對腫瘤之解析度。電腦斷層掃描也應用在不適合使用磁振造影的腦瘤病人上，進行腫瘤轉移評估。電腦斷層掃描可能會漏掉一些結構性的損傷，尤其是在後顱窩(posterior fossa)位置，或是不會顯影的腫瘤(如低級數的膠質瘤)。
丁. 磁振造影(magnetic resonance imaging, MRI)：在腦瘤大小、位置、手術定位上比電腦斷層掃描更加精確，敏感度也更好；因此，搭配釓(gadolinium)顯影劑的磁振造影是診斷腦瘤較好的選擇。磁振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)可評估腫瘤血管分佈；磁振頻譜(magnetic resonance spectroscopy, MRS)乃對腦腫瘤組織代謝物做定性與定量分析，幫助判斷腦瘤種類。2006年12月美國FDA指出，中度到末期腎臟疾病患者在進行磁振造影或磁振血管造影、接受含釓顯影劑後，可能發生系統性腎臟纖維化病變(nephrogenic systemic fibrosis or nephrogenic fibrosing demopathy, NSF/NFD)，使用時須留意。
戊. 正子斷層攝影(positron emission tomography, PET)：藉由評估身體組織葡萄糖代謝活動程度，來區辨復發腫瘤組織或放射治療壞死組織。
己. 血管攝影(angiography)：使用含碘對比劑，透過X光攝影顯示腫瘤及周邊血管分佈。已逐漸被侵略性較小的磁振血管造影和電腦斷層血管造影(computed tomography angiography)取代。
庚. 切片檢查(biopsy)：病理診斷用途。分為開顱切片與立體定位切片(stereotactic biopsy)。立體定位切片乃透過立體定位手術(stereotactic surgery)進行腫瘤切片，適用於微小腫瘤或深部腫瘤。
伍、治療方式
甲. 手術治療
無論是良性或是惡性腦瘤，都應在不損及正常神經功能前提下，儘量完全切除。
乙. 放射治療
- 傳統放射治療：良性腦瘤若完全切除，則不需要做放射治療；若沒有切除乾淨(如毛狀細胞星細胞瘤、腦膜瘤與腦下垂體腺瘤)，應以放射治療作控制。惡性膠質瘤應以每日1.8-2 Gy劑量做滿總劑量60 Gy。轉移性腦瘤應以總劑量30 Gy、分10-12次完成。胚細胞瘤(germ cell tumor)，髓母細胞瘤/原始性神經外胚瘤
- 立體定位放射手術(stereotactic radiosurgery, SRS)
- 立體定位放射治療(stereotactic radiotherapy, SRT)
- 近接治療(brachytherapy) .
- 三度空間順形治療(3-dimensional conformal radiotherapy, 3-D CRT)
丙. 化學藥物治療
1.數後口服Temodal
2.術中藥物晶片Gliadel置放
參考資料與文獻
2. DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med 2001; 344:114-23.
3. Schwartzbaum JA, Fisher JL, Aldape KD, Wrensch M. Epidemiology and molecular pathology of glioma. Nat Clin Pract Neurol 2006; 2:494-503.
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