No Title

與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌的診斷及治療

（Surgical Treatment of Thyroid Cancers with Concurrent Graves’Disease）

長庚紀念醫院林口總院一般外科趙子傑醫師

前言

葛瑞夫玆病（Graves’ disease）併存有甲狀腺癌的機率並不高，根據文獻上的報告，從葛瑞夫玆病接受手術治療取下的甲狀腺標本中發現甲狀腺癌的機率為0.76%-9.9%。絕大部分與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌為分化良好之甲狀腺癌（well-differentiated thyroid carcinomas），其中又以乳頭狀癌（papillary carcinoma）最多，約佔95%。雖然大家對分化良好之甲狀腺癌的臨床表現及治療方法有很好的研究，但是對於與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌的自然病史及手術治療方法仍有相當多的不同意見存在。有人認為與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌的預後不好，但是有些報告卻指出這類病人的預後相當不錯。

診斷

葛瑞夫玆病的治療方式有藥物治療、放射性碘治療、手術治療。雖然各醫療機構及醫師對葛瑞夫玆病的治療方式有不同的選擇，然而，是否同時有甲狀腺結節似乎可做為決定是否選擇手術來治療葛瑞夫玆病的重要考量依據。葛瑞夫玆病如果有甲狀腺結節時，這些結節的10% - 17.1%可能為惡性腫瘤。而葛瑞夫玆病接受甲狀腺影像掃描檢查（thyroid scan）時如果有「冷結節（cold nodule）」，這些結節的15.4% - 45.8%為惡性腫瘤。因此，有些醫師認為如果葛瑞夫玆病同時有結節，尤其是有甲狀腺影像掃描的冷結節時，就應該接受手術治療。這些結節有時位在甲狀腺的深處，而葛瑞夫玆病的甲狀腺可能很大，這些都使得即使是很有經驗的醫師也不容易靠觸診來發現結節。葛瑞夫玆病接受甲狀腺超音波或甲狀腺影像掃描檢查時發現的結節中，58.8% - 78.7%無法以觸診發現。因此，很多人認為葛瑞夫玆病之病患應接受甲狀腺超音波或甲狀腺影像掃描檢查，而不應只是對甲狀腺做觸診檢查而已。然而，甲狀腺影像掃描檢查並不能很有效地在葛瑞夫玆病發現冷結節，其發現之機率只有5.8% - 23.8%。另一方面，超音波雖然比甲狀腺影像掃描較能診斷葛瑞夫玆病之甲狀腺是否含有結節，但是其發現結節的機會也只有20.8% - 33.7%。細針抽吸細胞學檢查（FNAC; fine needle aspiration cytology）雖然常被用來分辨甲狀腺結節是為良性或惡性，但是其用於葛瑞夫玆病之結節診斷時，效果並不好。這些低診斷率的原因可能是因為與葛瑞夫玆病同時存在的結節通常較小。另外，在葛瑞夫玆病的甲狀腺做細針抽吸時，容易有出血的危險性。再者，因葛瑞夫玆病的甲狀腺增生，細針抽吸細胞學檢查容易被判定為濾泡瘤（follicular neoplasm）；除非細胞學判讀醫師非常有經驗且能排除惡性腫瘤的可能性，否則這類病人將被建議手術治療。也就是說，建議手術之門檻將會降低，接受手術治療的病人數將會增加。

手術治療方式

以往的文獻較少討論與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌應該採用那一稚手術方式來治療。有些人認為與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌侵犯性較高，比較容易發生頸部淋巴結轉移。淋巴結轉移可能在手術時發現，也可能在日後的追蹤發生。因此，這些醫師建議與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌除了採用甲狀腺全切除（total thyroidectomy）或近全切除（near-total thyroidectomy）或次全切除（subtotal thyroidectomy）之外，應該再加上頸部淋巴結切除。

但有一些報告認為與葛瑞夫玆病併存之甲狀腺癌的侵犯性並不高，其預後與手術的範圄大小無關。大部分與葛瑞夫玆病併存之甲狀腺癌的腫瘤較小，常常是在手術後的病理學檢查時無意間發現的（incidentaloma）（Table 1）。與一般甲狀腺功能正常時的甲狀腺癌一樣，與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌的預後與腫瘤的大小有關（Table 2）。甲狀腺功能正常時的甲狀腺癌之腫瘤如果小於1公分時其侵犯性不高，預後良好；大部分可以採用甲狀腺次全切除術或單葉切除術治療。因為與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌大部分小於1公分，因此這些病人可以甲狀腺次全切除術治療。

手術後之碘-131摘除

一般在甲狀腺功能正常的甲狀腺癌接受甲狀腺全切除或近全切除後會給以碘-131來摘除可能殘留的甲狀腺組織（iodine-131 ablation），其效果非常不錯，可以降低甲狀腺癌的復發率及死亡率。如前所述，與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌大部分為小於1公分的腫瘤，手術方法通常是甲狀腺次全切除術。因此，這些病人是否需要在手術後接受碘-131治療也就成了一個相當重要的問題。雖然有些文獻報告使用碘-131來摘除殘留的甲狀腺組織是必要的，但是否使用碘-131並不影響與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌發生轉移的機率。最近有一篇文獻報告治療867例小於1公分甲狀腺癌的結果，其中541例接受甲狀腺次全切除術。這541例的414例是與葛瑞夫玆病併存之甲狀腺癌。除非有轉移，否則這些以甲狀腺次全切除術治療的病人並沒有在手術後接受碘-131摘除。這些病人很少發生復發，並且有很好的存活率。這個結果與腫瘤小於1公分、甲狀腺功能正常的甲狀腺癌的結果類似。因此，腫瘤小於1公分之與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌不必在手術後給予碘-131摘除。

結語

大部分與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌為小於1公分的腫瘤，而且常在手術後的病理學檢查時無意間發現。葛瑞夫玆病如果同時有結節，特別是在甲狀腺影像掃描檢查發現有冷結節時，需排除惡性腫瘤的可能性；必要時，需考慮以手術治療。對於腫瘤小於1公分之與葛瑞夫玆病併存的甲狀腺癌，以甲狀腺次全切除術治療即可，並且不必在手術後給予碘-131摘除。

1. Farbota LM, Calandra DB, Lawrence AM, Paloyan E. Thyroid carcinoma in Graves' disease. Surgery 1985;98:1148-1153.

2. Shapiro ST, Friedmann NB, Perzik SL, Catz B. Incidence of thyroid carcinoma in Graves' disease. Cancer 1970;26:1261-1270.

3. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D et al.: Increased aggressiveness of thyroid cancer in patients with Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:830-835.

4. Hales IB, McElduff A, Crummer P et al.: Does Graves' disease or thyrotoxicosis affect the prognosis of thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:886-889.

5. Ozaki O, Ito K, Kobayashi K, Toshima K, Iwasaki H, Yashiro T. Thyroid carcinoma in Graves' disease. World J Surg 1990;14:437-441.

6. Behar R, Arganini M, Wu T-C, McCormick M, Straus FH, DeGroot LJ, Kaplan EL. Graves' disease and thyroid cancer. Surgery 1986;100:1121-1127.

7. Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M, et al. Multicenter study of thyroid nodules in patients with Graves' disease. Br J Surg 2000;87:1111-1113.

8. Stocker DJ, Foster SS, Solomon BL, Shriver CD, Burch HB. Thyroid cancer yield in patients with Graves' disease selected for surgery on the basis of cold scintiscan defects. Thyroid 2002;12:305-311.

9. Pellegriti G, Belfiore A, Giuffrida D, Lupo L, Vigneri R. Outcome of differentiated thyroid cancer in Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2805-2809.

10. Carnell NE, Valente WA. Thyroid nodules in Graves' disease: Classification, characterization, and response to treatment. Thyroid 1998;8:647-652.

11. Chao T-C, Lin J-D, Jeng L-B, Chen M-F. Thyroid cancer with concurrent hyperthyroidism. Arch Surg 1999;134:130-134.

12. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97:418-428.

13. Torring O, Tallstedt L, Wallin G et al. Graves' hyperthyroidism: Treatment with antithyroid drugs, surgery, or radioiodine - A prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986-2993.

16. Mishra A, Mishra SK. Thyroid nodules in Graves' disease: Implications in an endemically iodine deficient area. J Postgrad Med 2003;47:244-247.

17. Livadas D, Psarras A, Koutras DA. Malignant cold thyroid nodules in hyperthyroidism. Br J Surg 1976;63:726-728.

18. Wiest PW, Hartshorne MF, Inskip PD, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules. J Ultrasound Med 1998;17:487-496.

19. Cantalamessa L, Baldini M, Orsatti A, Meroni L, Amodei V, Castagnone D. Thyroid nodules in Graves' disease and the risk of thyroid carcinoma. Arch Intern Med 1999;159:1705-1708.

20. Belfiore A, Russo D, Vigneri R, Filetti S. Graves' disease, thyroid nodules and thyroid cancer. Clin Endocrinol 2001;55:711-718.

21. Lacey NA, Jones A, Clarke SEM. Role of radionuclide imaging in hyperthyroid patients with no clinical suspicion of nodules. Br J Radiol 2001;74:486-489.

22. Wang C-Y, Chang T-J, Chang T-C, Hsiao Y-L, Chen M-H, Huang S-H. Thyroidectomy or radioiodine? The value of ultrasonography and cytology in the assessment of nodular lesions in Graves' hyperthyroidism. Am Surg 2001;67:721-726.

23. Noguchi S, Yamashita H, Murakami N, Nakayama I, Toda M, Kawamoto H. Small carcinomas of the thyroid: A long-term follow-up of 867 patients. Arch Surg 1996;131:187-191.

24. Miki H, Oshimo K, Inoue H et al. Diagnosis and surgical treatment of small papillary carcinomas of the thyroid gland. J Surg Oncol 1993;54:78-81.

25. Allo MD, Christianson W, Koivunen D. Not all "occult" papillary carcinomas are "minimal". Surgery 1988;104:971-976.

26. Vickery ALJr, Wang C-A, Walker AM. Treatment of intrathyroid papillary carcinoma of the thyroid. Cancer 1987;60:2587-2595.

27. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 1992;112:1139-1147.

28. Mazzaferri EL. Thyroid remnant 131I ablation for papillary and follicular thyroid carcinoma. Thyroid 1997;7:265-271.

29. Sanders LE, Rossi RL. Occult well differentiated thyroid carcinoma presenting as cervical node disease. World J Surg 1995;19:642-647.

30. Chao T-C, Lin J-D, Chen M-F. Surgical treatment of thyroid cancers with concurrent Graves’ disease. Ann Surg Oncol 2004;11:407-412.