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血液透析機的功能 長庚醫院腎臟科教授 林杰樑醫師 目前市面上有各式各樣的血液透析機，雖然形狀都不相同，但是他們的功能都是類似的。事實上，血液透析量是否足夠﹖透析的是否乾淨﹖與血液透析機是關係不大的。血液透析機的主要功能，是在使透析治療安全及順利的進行。因此，好的透析機必須足夠敏感度，當異常發生，尚未影響病患安全前，即能發出警訊通知操作人員。甚至馬上停止幫浦轉動或讓透析液繞道，中止透析治療，以避免危險發生。當然，當沒有異常發生時，也不該有假性的警報發生，如此一旦有異常發生，常會使工作人員失去警戒。有時病人己出現危險的症候，但透析機器卻顯示一切正常。所以醫護人員不可完全相信機器，有時機器也會出現誤差，要以病人實際臨床情況為判斷依歸。 定期維修、保養、及消毒是維持透析機在最佳狀態的不二法門。在進行每一次血液透析冶療之並，都應先確定機器的功能及監測器都是正常的，才可以開始治療病人。血液透析機主要功能區分有﹕ 壹. 基本功能﹕使血液及透析液順利流過透析器(人工腎臟, dialyzer)。 一、血液流路
(The blood circuit) 1. 血液幫浦 (blood pump):推動血液以利血液透析治療進行。一般而言，血液幫浦須要定期校正。轉輪與凹槽空間通常為3.2-3.3mm，不可太緊，會造成管路破裂，致使矽(silicon)的微粒隨血流，累積肝臟，造成肝功能傷害。不可太鬆，如此會致使轉速與實際血液流速，誤差太大，越快則越不準確。致使病患透析量不足，長久易發生合併症。血液幫浦之前為負壓容易吸入空氣要特別小心。 2. 肝素幫浦 (heparin pump)﹕平均灌注肝素以防血液凝固。宜每小時給予記錄，肝素實際注入量，以便隨時加減劑量。由於肝素為血液透析抗凝固的主要用藥，因此忘了打開，則會引起透析器的凝固的嚴重後果。同樣的，使用的注射針筒的大小，也會影響注入的量，一般是使用20CC空針為主。因此目前有些透析機器，己設有肝素未開啟的警報系統。 3. 動脈滴室 (arterial chamber)﹕偵測透析器血栓、凝固及壓力變化。當血流不足時，動脈滴室壓力會下降。當透析器凝固或血栓發生時，動脈滴室的壓力會上升。 4. 靜脈滴室 (venous chamber)﹕偵測管路血液回流壓力及氣泡。當透析器凝固或血栓形成，或靜脈血液回流針頭脫落時，靜脈滴室壓力會下降。如果腔室本身有凝固或血栓時，或靜脈血液回路有被扭曲時，靜脈滴室壓力即會上升，命發出警報聲響。 二、透析液回流路
(The dialysate circuit) 主要隱藏於血液透析機器中，透析液的流速一般介於500-1000 ml/min。 1. 加熱(Heating)﹕逆滲透純水加熱到36-40度C。以避病人的血液體外循環而失溫，發生顫抖等症狀。 2. 混合(Mixing)﹕經由混合幫浦將濃縮液以1:35比例與加熱純水混合。A液: B液: Water純水=1:1.83:34。 3. 除去空氣(Degassing)﹕經由加減壓力去除透析液中的空氣。因為氣泡存在透析液中可能引起血液空氣栓塞、降低清除率、阻礙透析液流動、及影響導電度及透析壓等情況發生。除氣法可分為加熱及負壓兩種方式。 4. 超過濾(Ultrafiltration, UF)﹕利用經膜負壓(Trans-membranous pressure, TMP又稱之為透析液壓力dialysate pressure)的壓力控制或體積控制達到超過濾，去除水份的目的。目前市場上的透析機器的超過濾控制系統，一般區分為流量感應系統如Gambro及Baxter及機械原理系統如Hospal, Cobe Centry 3, Fresenius 4008, Althin 1000, 及 Toray二大類。此二大系統均是直接感應或評估出透析液進出透析器的流量差異，再決定超過濾的多寡，較以前為精確。 一、壓力監測(pressure)﹕主要為了偵查血液流路是否有中斷或阻塞，其中含動靜脈滴室的壓力偵測。靜脈滴室壓力的監測特別重要，尤其壓力的警戒下限要設定在零以上。否則，血液回流的針脫落了，並不會有警報聲響，如此病人會大量失血而死。 二、空氣氣泡監測(Air bubble)﹕以超音波原理，偵測存在血液流路及靜脈滴室中的空氣氣泡。配合血液流路的鎖住裝置以維護安全。事實上，空氣偵測常常無法偵測到細小的氣泡，致使病患產生空氣栓塞的危險，卻毫無警報聲響。這種情形常見於高血流速的透析治療中，例如高效率或高透量透析治療。由於血流量不足，高轉速導致空氣沿著針壁被吸入所致。或是在血液幫浦之前的管路，因品質不良出現裂縫，如此可由負壓吸入空氣，形成細小氣泡所致。另外空氣氣泡監測未被開始，也是造成空氣栓塞的常見原因。 三、溫度監測(Temperature)﹕監測透析液溫度，維持在36-40度之間以防太高或太低。溫度如高於45度C以上，則會產生溶血現象，有致命的危險。溫度低於35度C以下，則常用在低血壓病患，使其血壓上升，以使透析治療順利進行。病人感到炎熱或寒冷，除了檢測病患體溫外，宜將透析液複檢其溫度，並觀察血液流路中血液顏色是否有改變。 四、漏血監測(Blood leakage)﹕經由紅外線偵測透析液中的血紅素。在每公升透析液中，其偵測靈敏度可達0.25-0.35毫升血紅素。一般漏血偵測是使用光學原理進行 (Photo-optical type)，如果機器消毒不徹底，容易引發假性警報，須清洗偵測器，才能恢復正常。 五、導電度監測(Conductivity)﹕測量透析液中陽離子的總量範圍為13.0-15.0 ms/cm。約等於鈉濃度的十分之一。以確定濃縮透析藥水的安全性。經常是維持在13.8-14.0 ms/cm之間。臨床上常為了透析順利進行，維持病患血壓穩定，常微調導電度，使透析液鈉濃度偏高，再階梯式下降，稱為高鈉透析。導電度太高，即透析液鈉濃度高，病人會因高鈉血症而血壓升高、昏迷等。如果導電度低，則病人容易因低鈉血症而噁心、嘔吐、抽搐、低血壓，而發生危險。有時甚至透析機上導電度是正常，但病人卻因鈉離子濃度異常而昏迷了。 六、酸鹼值監測(PH)﹕經由透析液酸鹼值的監測，預防放錯透析濃縮藥水，如漂白水、消毒劑等，避免病患發生發生死亡。在國內，此偵測器常因考慮成本，在損壞後，有些即不再裝置。如此，常會使病患發生危險。 七、繞道裝置(Bypass)﹕當透析液有任何異常出現，機器即出現自動出現繞道，避免病患發生危險。為最主要的安全功能。 參、其他附加功能及消毒(Other
function & Disinfection) 一、其他附加功能﹕可用於中毒病患移除血中毒素、心臟衰竭及腹水病患移除多餘的水份。CVVH, CVVHD, CVVHDF等用在加護病房，急性腎衰竭併休克病患的透析治療方法，也須利用到透析機的血液幫浦系統。 二、消毒 (Disinfection)機器消毒的重點在於消毒劑的濃度要足夠，消毒的時間要夠長，且透析機器的管路都要消毒到不能有死角。可分為 1. 熱消毒﹕加熱以滅菌，每天至少一次。一般須加熱到90-95度C以上，整個過程約須一個小時才能完全殺菌。 2. 化學消毒﹕使用每週最少一次的0.1-0.15%過醋酸12小時、4%福馬林24小時、或0.1%漂白水10-20分鐘以殺菌。但沖洗完後，病患使用前，都必須作化學消毒劑殘餘測試，以策安全。RO出來之後到透析機的管路消毒，則以0.1-0.15%過醋酸或0.01%漂白水留置20分鐘，加以沖洗即可。漂白水絕對不可以與酸類同時合用，以避免產生毒氣(氯氣)。 3. 除鈣及有機物污染﹕使用檸檬酸、草酸或A液來去除鈣質沈澱，以漂白水或鹼性液去除有機物沈澱或水生細菌或黴菌產生的biofilm。如此監測系統才能正常進行，不會受扞擾如導電度、漏血、超過瀘等，出現異常或發出不必要的警報聲。超過濾也不會因此而不準確。一般微生物污染產生的多醣體(polysaccharide)或生物膜(biofilm)，容易影響感應式脫水控制系統，如Gambro及Baxter。而碳酸鈣結晶，則容易影響機械式脫水控制系統，如Hospal, Cobe Centry 3, Fresenius 4008, Althin 1000, 及 Toray。 4. 透析機外表消毒﹕班與班之間，都要用漂白水0.5%擦拭透析機外表一次，尤是是轉鈕及按鍵之處，更要注意擦乾靜。以防止血液微粒污染，致使肝炎病毒到處傳播。漂白水消毒過後，再用一般清潔劑擦乾淨。一般市面上所賣的漂白水，大約在5%左右。 |