關心您-台北長庚婦產科月刊

中華民國99年11月　　　 

本期主要內容　　　 

1. 子宮腔病灶的救星……子宮鏡手術
2. 如何防治先天畸形
3. 葉酸預防胎兒神經管缺損
4. 如何服用生化湯
5. 閃亮的肚皮•不安的心情

　

江其鑫  醫師

科技的發展提供解決問題的途徑。子宮鏡的發明提供了子宮腔病灶直接且確實有效的治療。子宮鏡發展的很早•從西元1865年就開始有人嘗試用子宮鏡在接近停經期的婦女診斷出子宮內膜息肉。西元1895年子宮鏡的發展與膀胱鏡的發展有相重疊的一斷時期。經由後來的改進•從改善的灌流系統(西元1895年)以改善視野清析度•加上電視影像系統及光纖•終於以現代化的子宮鏡實施了第一次的子宮鏡手術(西元1974年)。至今•子宮鏡手術已成為婦科手術不可或缺的一環。不論是一般的子宮腔病灶•或是不孕的診斷及治療•甚至也可用於初期懷孕的胚胎鏡診斷(目前仍屬試驗性質) •都是子宮鏡手術的範圍。

子宮鏡手術的治療範圍很廣。從最簡單的子宮腔病灶的診斷•陰道異物及鑲嵌性子宮內避孕器取出•到子宮腔畸形的矯正如子宮腔中隔切除•子宮內膜息肉的切除•治療月經過多的子宮內膜燒毀術或子宮內膜切除術•至最困難的重度子宮腔粘連(阿休曼症候群)的子宮內粘連分離術及多重子宮黏膜下肌瘤診斷及治療。但是難度越高的子宮鏡手術最好由有經驗的醫師來執行•因為任何的手術均可能有其併發症。子宮鏡手術當然也不例外。

最常見的併發症就是因長時間的手術•灌流子宮腔的液體倒灌入病人的血液•造成水中毒的症狀。輕微的症狀僅止於如頭痛•身體不適•嘔吐等•嚴重的症狀如發生高血壓後低血壓•體液堆積致全身水腫•休克•腦水腫等甚至有生命危險。其次是子宮破裂等造成的腹腔出血及可能的腸傷害。另外•術後大量陰道出血等也是子宮黏膜下肌瘤切除或子宮內膜切除術的併發症之一。當然在做完子宮鏡手術後•連續幾天至兩周內的輕微陰道出血是正常的現象。所幸•發生子宮鏡手術的併發症的機會很少•即使發生一般也很輕微。一般執行手術的醫師均會避免長時間的手術•不做過度的切割步驟及以確實的止血等來預防手術的併發症的發生。

硬式經子宮切除鏡手術可直接進入子宮腔切除或矯正病灶•避免以往傳統的開腹手術。而且不須長期住院•甚至做完手術觀察完畢即可出院•隔天的日常活動即可正常。子宮鏡檢查或子宮鏡手術的發展彌補了以往婦科手術的盲點•此盲點卻是非常重要的部份•就是子宮腔內的病灶診斷及治療。子宮鏡手術不但省卻了複雜的開腹手術•縮短了住院天數•也節省醫療費用的支出。所以•當您的醫師認為您有必要做子宮鏡檢查或子宮鏡手術的時候•請不必過度的擔心。
 

　

邱宗鴻  醫師

臨床上，如何防治先天畸形的出生，我們希望儘早察覺重大的胎兒型態外觀缺陷或畸形•再作後續血清或染色體檢驗鑑定•俾作為終止妊娠或繼續懷孕至胎兒出生以後作新生兒外科矯治之參考。

有礙於優生遺傳疾病的產前診斷•這些可預先被診斷出來的疾病僅止於寥寥可數的幾項而已。例如 : 重度甲型或乙型地中海貧血症 ; 家族遺傳性肌肉失養症 ; 血友病 ; 以及典型的先天性副腎皮質增生症等。至於最常被詢及的智障低能兒 ; 弱視、視網膜病變病兒 ; 精神病患 ; 先天性心臟缺損病兒 ; 氣喘過敏體質兒 ;高血壓、糖尿病等諸多疾病•大家無一不希望孕育的胎兒都能免於這些疾病的威脅。其實這種優生品質的要求•是可望而不可及。前述這些大家所不願樂見的疾病其致病原因各異•病理機轉也多所不明•常有非關遺傳的機制可以致病。是故•優生的選擇並非樣樣能隨心所欲。截至目前為止仍是無奈多於可期。

染色體異常兒的檢測 : 最常見的染色體異常是體染色體數目的異常•包括二十一號三染色體症(即唐氏症)•十八號或十三號三染色體症。其中唐氏症較為大家所熟悉。一般人比較關切的問題是懷孕產檢的過程能否及早檢測出胎兒是否罹患唐氏症 ? 假如每一位孕婦都採行羊膜腔穿刺檢查•相信沒有一位染色體異常兒會被遺漏。
但問題在於年齡未滿三十四歲或以下的族群•若作了羊膜腔穿刺檢查•其並隨發生的後遺症(約二百分之一的危險性•術後發生流產、破水、感染或早產等問題)較諸一般罹患染色體異常的機率六百分之一到八百分之一有較高的危險性。是故•這種全面檢查的手段•並不切實際 ; 而且也會徒增人力、財力龐大的負擔。為此•臨床醫學專家•也不停歇地在努力尋找另一種替代性篩檢過濾的方法•期望能檢測出更多的染色體異常胎兒。目前產檢項目也包括了血清篩檢的項目•不僅針對唐氏症•也對神經管缺損症 ; 腹壁缺損症等問題•提供篩檢。

雖然尚無法百分之一百過濾出所有罹患病兒•也正顯示出目前產檢的過程或檢查項目或能力•在優生學上所扮演的角色•仍有其缺憾與不足之處•仍有待醫界學者努力在尋求突破。

以上說明是希望讓大家瞭解到目前醫學診斷能力的極限及相關資訊的陳述。爾後•或許藉著當前醫療水準所能提供的每一項有利資源在孕前或孕期中作必要的規劃。自信、諒解地跨出產檢歷程的每一步•終究匯集成喜悅的成果。 

　　　 

葉酸預防胎兒神經管缺損

徐振傑 醫師

神經管缺損(neural tube defect)主要原因是胚胎的神經管在發育過程發生障礙，而造成無腦兒、脊柱裂、和腦澎出等先天性畸形。這類畸形兒如果是無腦兒，則往往出生不久就會夭折；如果是脊柱裂，出生後雖可存活，但輕者會導致腸胃或膀胱功能失調，重者會造成下半身麻痹。台灣地區雖屬於神經管缺損的中度發生地區，發生率約為1/1000以下，但在台灣這些神經管缺損畸形兒，大部份屬於嚴重性的無腦兒。

許多媽媽面對這種不像人樣的胎兒，往往沒有勇氣再嘗試生第二胎。曾生出神經管缺損胎兒的婦女屬於神經管缺損高危險群，其下一胎再發生的機率是一般人的十倍以上(2%-3%)。在過去，對於這些不幸的孕婦，醫師只能給予鼓勵與安慰。這幾年來，歐美醫學研究報告指出在孕前或懷孕初期強化葉酸補充，可以降低神經管缺損的發生率。

葉酸是一種水溶性維生素，也是胎兒腦部和脊柱發育所必需的營養素，葉酸缺乏會導致細胞分裂和成長受損，自然有可能影響胎兒腦部和脊柱的正常發育。在一項包括歐洲六個國家33個醫學中心的合作研究顯示，在懷孕前和懷孕期間前12週，每日給予這些婦女4mg葉酸可降低神經管缺損的再發生率至1%。   

葉酸雖然普遍存在於許多日常食物中，包括深綠蔬菜、牛奶、肝臟、蛋黃、酵母、和全穀麥類等食物。但從食物攝取的量也不過只有0.2mg葉酸，不足用以預防神經管缺損再發生的葉酸建議劑量(4mg)。因此，許多歐美先進國家對於使用葉酸的觀念如下：

(一) 婦女在準備懷孕前或懷孕期間應參考官方或專家訂定的營養手冊，儘量多攝取富含葉酸的食物，或是使用含有葉酸添加物的營養品。

(二) 非神經管缺損高危險群婦女應該詢問醫師有關葉酸補充，儘可能在孕前或懷孕初期，就開始每日服用葉酸 0.4mg。

(三) 神經管缺損高危險群婦女，應該儘早與醫師配合，在準備懷孕前一個月到懷孕初期三個月，應該每日補充 4mg 葉酸。

(四) 建議每日葉酸攝取量不要超過1mg以上，以免造成維生素B12惡性貧血的誤診。

　　　 
如何服用生化湯

中醫部　

在門診常有剛做完月子的太太問我 : 「醫生呀•為什麼我做完月子了•還是在滴滴答答出血•沒有乾淨呢 ?要不要緊啊 ? 」
「你有沒有吃生化湯 ? 」我的直覺反應。
「有啊 ! 」
「你吃幾帖 ? 」
這位太太很得意的說 : 「吃30帖啊•一天吃一帖•吃一個月嘛•人家都這麼說啊 ! 」

每每對她們服用生化湯的精神•以及想要月子做好的心情•都讓我很感動。但是•實在不得不感嘆以訛傳訛•誤信傳言所得的反效果。

生化湯可以說是民間產後坐月子的必備方•一般只知道產後坐月子服用它有好處•但是為什麼服用它 ? 是不是每個人都需要吃它 ? 吃的目的是什麼 ? 什麼時機吃 ? 該吃幾帖 ? 需不需要加味(有太太特別告訴我•他吃的是"加味"的生化湯) ?
這些問題我想做以下的回答。

事實上•生化湯是源自清代很有名的婦科醫家傅青主寫於『傅青主女科』這本書中的方子•它是由當歸、川芎、桃仁、炮薑、炙甘草等五味中藥組成•乃取其「生」出新血•「化」去舊瘀•所以用「生化」立名。由於藥簡而效捷•素有產後第一方之譽。

方中當歸、川芎養血活血、桃仁破血去瘀•是本方主藥•合用有加強子宮收縮、增強血液循環而促進體內血塊的吸收和排除的作用:加炮薑則以溫經散寒•增強活血去瘀之力;配甘草則以緩急止痛、協調諸藥、共成活血去瘀、溫經止痛的方劑。所以生化湯的主要功能在於排除惡露、調節子宮收縮、幫助子宮復舊、減少宮縮腹痛等作用。由於臨床上用之卻有其療效•故清朝以來產後服用生化湯的情形便愈來愈普遍。

但是是不是每個產婦產後都必須服用生化湯•筆者以為那倒也未必。如果產後一切順利•配合西醫的子宮收縮藥服用•事實上也就夠了。如果體質一向偏於虛寒•或者產後惡露排出不順暢•或是仍有宮縮腹痛情形•配合生化湯來服用•則可改善這些情況。因此服用仍是以適證為好•但一般如果服用得法也無大礙。

說到生化湯的服用方法•一般是在產後第三天開始•若無血崩或傷口感染情況下•每日一帖•連續服用3 ~ 7帖即可。切記的是•生化湯並不是吃得愈多愈好•服用過多反而可能延長血性惡露時間•造成失血貧血•反而得不償失了。

生化湯要不要"加味"•即原方在增加其它中藥材•則須看體質•由中醫師來考量•自己最好不要隨便加味。

以上是在產後服用的情況。近來由於生化湯有促進子宮血塊的排出•加強子宮的復舊•因此也常用在月經失調方面•尤其是常常月經來血塊排出不順暢引起下腹疼痛•或是經常淋漓出血多日不乾淨的子宮收縮不好情況下使用。這種情形服用生化湯有些也有不錯的效果。服用的方法•一般是在月經來的第一天開始•一日一帖•連續服用三天就好。但是詳細情況仍以詢問醫師為宜。一般經痛、內膜異位或肌腺瘤患者•除非有前述月經失調情況(即月經來血塊排出不暢引起下腹疼痛•或是經常淋漓出血多日不乾淨) •否則比較少考慮生化湯。

若能按照以上原則看待生化湯•相信可以充分發揮其防病治療效果•而無服用後產生流弊的情況出現。

(摘自子宮內膜異位症  婦女月刊)