關心您-台北長庚婦產科月刊

中華民國97年9月　　 

本期主要內容　　　 

1. 產婦若有生殖器官　疹需要剖腹產嗎？
2. 氣喘病的成因與診斷
3. 子宮頸抹片篩檢   免緊張
4. 更年期與荷爾蒙治療
5. 醫學診療觀念急遽變動下的省思

林智偉醫師　徐振傑醫師

產婦若有生殖器　疹需要剖腹生產嗎？生殖器　疹較常引起婦女情緒不好，和其它性傳染病不同，很奇怪是許多醫師都知道其實其它性傳染病，如淋病、披衣菌、以及菜花，更有可能有不好的影響和結果，但事實上，　疹仍是錯誤觀念中最害怕的疾病；其實，　疹的孕婦而言，不會引起實際上的受傷，不孕或者是癌症、並不如預期的多，而對健康也不會有影響，重覆發作也較不會如第一次嚴重及不舒服。

因為對於　診的不了解，許多人會錯誤地認為他們需要剖腹產，在新生兒感染　診是可以造成重大傷害，至少一半死亡，而另一半會有神經系統的後遺症，然而，現今醫學教科書中，只有建議在生產或破水時，有明顯的　診病灶，才做剖腹產。而曾經有生殖器　診的孕婦，只有2-5%會在生產時的再次復發。故事實上，曾有過生殖器　診的孕婦，是可以經由陰道生產的。

在多數的醫學教育中，而有兩個廣泛接受的事實被忽視了，第一、就是嚴重新生兒　  診的發生是在美國，只有萬分之一。另外，又部份染有　診的新生兒，其母親都沒有生殖器　診的病史，幸運的是不管母親是否曾有生殖器　診，或者採取什麼方式生產，新生兒　診是相當稀少的。

氣喘病的成因與診斷

兒童過敏氣喘風溼科

氣喘並在台灣話稱為「口夏 龜 」，口夏 是形容其發出的聲音，而龜指其喘起來很難受，頭往下垂用力吐氣導致背部縮起來，像龜一樣，如果看過氣喘厲害發作就可以很快想像出那種模樣。很明顯地，由字面意思可以明白體會到氣喘就是指呼吸困難，而且呼吸道發出聲音，而在臨床上其表現的特點為：

〈一〉突發性及可恢復性的呼吸道阻塞。
〈二〉呼吸道的發炎反應。
〈三〉呼吸道敏感增加。

從1970年代以來，許多報告都指出，全世界氣喘病的罹病率持續在增加，而且嚴重度、住院率和死亡率也隨著增高，台灣地區也不例外。根據前長庚兒童醫院院長謝貴雄教授曾調查大台北地區，學童氣喘病罹病率，已由民國63年的1.30%增加至83年的10.79%，20年間增加了8倍。民國83年中華民國小兒科醫學會曾調查全國98家教學醫院，發現於民國76年到83年，共有14例因氣喘病死亡的兒童病例〈男九名，女五名〉其中有十例完全沒有預測會到死亡的程度。三例因過度依賴支氣管擴張劑而死亡。

有關氣喘病增加的原因，有很多種說法，包括工業化所帶來的環境污染〈如工廠及汽車排放廢氣增加〉，工商社會下飲食習慣改變〈如西式漢堡、速食、牛奶餵食代替母奶〉容易造成新過敏原增加。文明進步所帶來的強烈生存競爭和心理壓力，且居家環境趨向封閉式空調系統和不易清洗的屋內裝潢〈如厚重地毯、窗簾等〉有助於室內過敏原和空氣污染物之囤積，以及一些尚未明白的因子，都可能促使氣喘病增加。

氣喘病的分類

依據其發病的原因可分為三大類：

〈1〉過敏性或外因性氣喘〈10%〉，這類病人大多有過敏性疾病家族史，同時發病年齡都比較小。實驗檢查可以發現大部分這類病童血液中的IgE和嗜酸性白血球增加；同時大都能找到過敏原。

〈2〉內因性氣喘〈約10%〉
大部分無過敏性疾病家族史，很多是成人才發病。血液中的IgE和嗜酸性白血球，大都在正常範圍；皮膚的過敏原測驗多半成陰性反應。

〈3〉混合型〈約80%〉
氣喘的發作和過敏性及非過敏因素都有關係，是最常見的類型。

氣喘病的誘發因素

氣喘病人具有異於常人的超敏感呼吸道，當病人與一些引起氣喘發作的激發物接觸後，就會引發氣喘，而這些激發因子依免疫學理原理，大略分為〈1〉過敏原〈外因性〉及〈2〉非過敏原〈內因性〉兩類。

〈1〉過敏原：台灣屬於海島型氣候，地處亞熱帶，終年溼度高，四季又不分明，易引起過敏原孽生，而依專家研究報告指出，在台灣最重要過敏原是家塵〈93.4%〉，塵　　　  　〈90.2%〉，其他依次為蟑螂〈45.0%〉，黴菌〈37.0%〉，舊棉絮〈37.5%〉，草蓆〈31.2%〉，花粉和食物較少有關係，近年來空氣污染中的一些成分，也被懷疑是過敏原。

〈2〉非過敏原：除了過敏原之外，一些過敏原因子也會引起呼吸道過度反應，造成氣喘發作，這些因子包括：上呼吸道感染〈感冒〉，氣候劇烈變化〈春夏之交、秋冬之際、溫度、溼度變化大〉，空氣污染〈打掃房屋、清理被褥、工廠或車輛廢棄及抽煙等〉、刺激呼吸道〈如蚊香香味、香水、殺蟲劑、樟腦丸及油漆味等〉，精神情緒不穩定、劇烈運動、冷熱變化〈冰冷飲料、水果等〉。

(轉載自兒童過敏氣喘風溼科衛教手冊）

子宮頸抹片篩檢   免緊張

子宮頸防癌抹片中心

由於種族的差異，台灣婦女的子宮頸癌症病率，在世界各國中排名數一數二，所以子宮頸抹片檢查對我國而言，特別要加強實施。目前台灣地區的婦女抹片檢查是一年一次，和美國婦產科醫學會之建議雷同，因為發生率遠高於白種人，國內的作法，只要開始有性生活，即須每年做一次抹片，尤其是高危險群者，如家族遺傳史、過早有性經驗者、多位性伴侶者、有過扁平濕疣者，必須嚴格遵守此項一年一次之規定，至於結果有異常者、或子宮頸癌剛手術完者，有必要三個月內再追蹤一次或近一步實施子宮頸切片或陰道鏡檢查。

子宮頸防癌抹片是簡單易做的，一般婦女可於月經過後，至婦產科門診檢查，利用鴨嘴打開陰道，再用刮匙或抹片刷將子宮頸表皮細胞剝落送檢，在顯微鏡下做癌細胞之篩檢。

正常的子宮頸細胞是呈現柱狀細胞、細胞核中等大小、細胞質量多、沒有高核染色及分裂的現象。若是細胞界線不清、細胞核擴大、核質比率過大，核分裂及染色質擴大呈不規則狀，則代表是不正常的細胞，這些不正常細胞，臨床上可分成五等級。第一級屬正常，第二級代表發炎或細胞萎縮〈如停經變化〉，第三級代表細胞變性〈介於正常和癌細胞之間〉，第四級代表癌前期〈零期〉細胞，第五級則代表癌細胞。

一旦發現有不正常的情況，第二級的病人則須三個月後再追蹤，中間可先治療〈如用藥治療發炎部位〉，第三至第五級則須近一步接受陰道鏡或切片檢查，以證實癌細胞的存在。

有時候會因檢體不足、細胞太少，或因血污染，致判讀不易或誤判；無論如何，只要有不正常的抹片結果〈如第二至第五級〉，則必須再回門診追蹤即進一步檢查，因為抹片只是一項篩檢而已，必須靠切片得到真正組織病理化驗，證實癌細胞存在與否，才能得知子宮頸的病變。

　　　 
更年期與荷爾蒙治療

長庚醫院名譽院長　黃國恩

婦女更年期發生在五十歲左右，停經雖然是自然現象，但更年期、停經後則會有許多問題，包括早期症狀如熱潮紅、盜汗、失眠、焦慮、注意力缺乏集中、尿失禁、陰部乾燥易發炎、性交疼痛等，以及晚其更嚴重的骨質疏鬆容易引起骨折和心臟血管疾病如冠狀動脈阻塞等等。這些問題絕大部分是由於卵巢機能消失，體內女性荷爾蒙降低所致。既然如此，則更年期、停經後的問題應該可以用補充女性荷爾蒙來解決，但實際上是否有預期的效果，其機轉如何，可能發生的副作用及適宜的用藥方法等等都值得探討與評估。

所謂更年期症狀如熱潮紅、失眠、焦慮等等，許多婦女在荷爾蒙補充療法之後覺得顯著改善，一旦停藥則症狀惡化，這現象顯然表示這些不舒服與荷爾蒙的不足有關係，也證明荷爾蒙補充治療對這些症狀的改善確實有效用。又因為陰道及膀胱的支撐組織依賴女性荷爾蒙維持其彈性及韌性，女性荷爾蒙一旦降低則可能引起尿失禁及陰道乾燥易發炎、性交疼痛等問題，荷爾蒙之治療效果良好。

停經後骨質流失加快，超過骨折危險臨界線則容易引起骨折，最初發生在較鬆的骨骼如脊椎骨，因此年老婦女身高變矮、彎腰駝背。長久則連結實的骨如大腿骨也會有骨折的危險，荷爾蒙補充療法已知可以預防骨質疏鬆及所引起的骨折。荷爾蒙補充療法也可以降低不良膽固醇〈LDL-C〉，增加良性膽固醇〈HDL-C〉，對心臟病的預防有良好效果。甚者，女性荷爾蒙對減少老年癡呆症也被認為有相當效果。荷爾蒙補充療法是以補充女性荷爾蒙〈雌激素〉為主，雌激素藥物型態有口服、經皮及經陰道等等，其效果略同。用藥方法則以週期性〈cyclic〉及持續性〈Continuous〉兩種為主。

週期性用法則用藥每月中斷數日，此時會發生類似月經樣的子宮出血，持續性則用藥不中斷是有意避免出血的方法，後者對於停經後婦女較易接受。

然而，因為子宮內膜受雌激素影響而增殖，長期單獨使用雌激素則子宮內膜癌的發生率會增加，因此使用雌激素時必須配合使用適當量的黃體素以保護子宮內膜，避免發生子宮內膜癌。使用週期性治療的婦女需要服用十二天至十四天，持續性治療則每天服用較少量的黃體素。因為黃體素的服用是為了避免子宮內膜癌的發生，因此曾經子宮切除的婦女就不必服用黃體素。又因為黃體素有對抗雌激素使其對減少心臟疾病的優點減低，因此黃體素的劑量以最少量能保護子宮內膜為宜。

有關荷爾蒙治療與乳房癌的關係，曾經有研究表示會少許增加，也有研究發表會略為減少或不增不減，都以統計學方法評估，目前婦科醫界一般認為荷爾蒙療法並不影響乳房癌，又假如乳房癌就是會少許增加，雌激素對預防骨質流失及心臟疾病等等的優點，遠超過這個缺點，對整個婦女的生涯應該是有正面良好的結果。

總之，荷爾蒙補充療法確實對更年期婦女有良好效益，能提升婦女生活品質，甚至一般能夠延長生命，但正確的使用方法及適當劑量的選擇乃是不可或缺的條件。因此，必須由具這方面專長的醫師開處方並在其指導之下使用。

目前，由本人主導聯合全台灣各醫學中心進行研究，探討評估台灣婦女更年期後所需雌激素的最低劑量。這研究結果將極具價值，因為荷爾蒙療法之使用會長達幾十年之久，故最低有效劑量的使用特別重要，更何況這研究結果亦可適用於中國大陸、東南亞如馬來西亞、新加坡、及其他地區的華人，應能為全世界最大族群之更年期婦女研訂出最合適的荷爾蒙治療方法。

「荷爾蒙補充療法」的用法

子宮還存在的停經婦女：
雌激素併服用黃體素之荷爾蒙補充療法

子宮摘除的更年期婦女：
單獨服用雌激素之荷爾蒙補充療法

主治醫師   邱宗鴻

人的行為模式，除了受到主觀成見的誘導之外，更離不開外在客觀變動因素的牽動影響。使得群眾就醫的態度以及價值取向；近幾年來有了顯著的改變。就連醫生診病的心緒也為之緊繃不弛。

現代的資訊，包括醫學專業知識，彈指之間即可搜集齊全，加上各種媒體層次區格分明，競爭態勢鮮明，報導之日趨急湊，總是膚淺多於深入，也離不開虛華、聳動與血腥。都是一而再，再而三，強迫式的填塞進來；大有媒體主宰一切的趨勢，眾生任由擺佈。

再加上醫界同仁不時地在健保給付制度的容忍調適階段博命掙扎、求取生存空間，個中滋味，想必走過這一遭，才會深刻體驗。因此，再這麼樣的大環境之下，如何泰然自處，個人的淺見以為：

一、主動充分的對話溝通，不偏頗的利弊得失分析討論，尊重個人意願取向，是調和人際關係的起步。

二、數據或證據驗證的處置流程具體執行─作必要的檢查，且據以作下一步診療處置的參考依據。

三、對於默哀─是的說法應可試著跳脫框式制式的思考模式，整合多方意見，開拓新思維，逆向思考，嘗試新方法，理出新準則依據。

四、徹底反省，虛心檢討偏離常軌的診療結果。

五、充分掌握民眾謬誤觀念，使其導入正確認知與體認。