關心您-台北長庚婦產科月刊

中華民國100年2月  



  本期主要內容    
  1. 流行性感冒
  2. 醫生的Q&A---高齡產婦需要做羊膜穿刺檢查
  3. 子宮內膜異位的藥物治療與副作用
  4. 周產期乙群鏈球菌感染
  5. 更年期與荷爾蒙治療

醫學要聞

流行性感冒
台北兒童內科 

流行性感冒泛稱“流感flu”,是眾所皆知的古老疾病之一。西波克拉底(Hippocrates)於西元前412描述流行性感冒的症狀時,一定沒有想到這個古老的疾病,能夠不斷威脅著人類的生命。歷史紀錄上最早的瘟疫般流行性感冒的流行,可能是1580年,從那時開始到現在,至少有31次大流行發生,在前一個世紀於1918年、1957年及1968年也有全球性的流行。或許,有些人得流行性感冒,似乎沒有什麼症狀,但如果知道1918年的流行性感冒,感染人數至少40mmillion,死亡近一半,那就知道流行性感冒可能比現今其他任何疾病更令人害怕。

流行性感冒病毒在分類上屬正黏液單股RNA病毒,由外膜抗原主分三型:A、B和C。A型和B型因著外膜上突起的蛋白質脢成分,次分成許多型。由於流感病毒複製快速,病毒突變的機率相當大,也容易產生變種病毒。C型流感病毒因流行病學研究上,只能確知多數人於10歲前已得過,且幾無特殊症狀,而A型及B型流感病毒則為大型流行病的禍首。A型流感病毒在鳥類族群廣泛存在,只有在突變至某種型時,才會感染人類,而有部份則會感染豬或馬。A型流感病毒可次分成13個H型及9個N型,在複製過程中,小的突變(dirft)會造成型內變種,只要在不同個體內傳播即可累積發生,約每2-3年便會產生。而大的突變(shift)則造成型的轉變。多半在人、鳥、豬等交互感染時才會發生,發生時當年即可感染人口的30-50%。約10-40年才會發生一次。1918(H1N1)年及1976年(M1N1) A型流感病毒突變是從豬傳染給人的。而1957(H2N2)、1968(H3N2)的A型流感病毒則是從鳥類傳染給人的。大家記憶猶新的香港“禽流感”(H5N1)當然也是從鳥類傳來的。B型流感病毒卻只感染人類,故只有小突變(drife)發生,約每4-7年發生一次。

既然流感病毒曾在世界上造成巨大殺傷力,在二次大戰後,世界衛生組織積極於世界各地建立據點,監控各種流感的流行趨勢,並適時提供預防及疫苗資訊,使得後來1957(H2n2)、1968(H3N2)、1976(H1N1)的流行不致致造成更嚴重後果。但也因此,當1976年新的A型流感病毒(H1N1)產生後,A型流感病毒(H3N3)並未從世界上消失,仍繼續有局部流行與突變,故現在要預防流行性感冒病毒,必須同時預防A型(H3N2)、A型(H1N1)、B型,也就是疫苗內為何要有三種病毒型成分的原因。每年世界衛生組織會於2月發佈北半球當年冬天(11月至來年3月)會流行的可能流感病毒株,以利接種疫苗預防流感侵襲,由於抗體於接種疫苗兩週後可明顯上升,這也是現今台灣流感疫苗接種於每年10月起施打的原因。今年公告的疫苗病毒株是A型莫斯科株(H3N2)、A型New Caledonia島株(H1N1)及B型香港株或其相近的病毒株。歷年來施打流感疫苗的預防成效不錯,今年的疫苗也已開始接種;不只是老人和小孩,在醫院工作的同仁也應適時接種。
 



優生保健

醫生的Q&A
高齡產婦需要做羊膜穿刺檢查
徐振傑醫師

Q 何謂「羊膜穿刺檢查」?

A 羊膜穿刺術係指利用超音波的定位和監視,用支細穿刺針經孕婦的腹部、子宮和羊膜,來抽取約二十至三十CC羊水的操作過程,抽出的羊水送遺傳染色體與生化方面檢查,可以診斷出染色體異常如唐氏症及神經管缺損如先天性無腦症、脊柱裂等異常。應用羊膜穿刺術來偵測胎兒染色體異常的準確率可高達九九%,是目前最常使用的產前診斷方法。
 
羊膜穿刺術是一種幾乎不痛、不需住院的小手術,它的安全性已被先進國家多方肯定。胎兒十五週時的羊水量約二百CC左右,每CC羊水就含有近萬個屬於胎兒的羊水細胞。孕婦在懷孕十五至十八週是抽取羊水的最好時間,週數太小,由於羊水少及空間小,不易成功操作,並且容易刺傷胎兒。週數太大又失去早期發現早期處置的意義。羊膜穿刺術在超音波引導、定位與監視之下,可以選擇理想的穿刺地點,儘量避開胎兒頭部、胎盤和臍帶。由於超音波技術突飛猛進,已將傷害情況減少到最低程度。

Q 哪些人需要做羊膜穿刺檢查?

A 假如孕婦在預產期時仍未滿三十五足歲,婦產科醫師絕不會刻意去強調染色體異常的危險性,而會作更審慎的處理。因此專家建議下列孕婦應該要做羊膜穿刺檢查。

年齡超過三十四足歲以上 不管第幾胎。 

母血篩檢唐氏症結果機率高於二百七十分之一者。
本胎次有生產先天性缺陷兒的可能。
過去曾生過染色體異常或畸形兒。
家屬或配偶有染色體異常的病史。
習慣性流產。
 
雖然,婦產科醫師不會強迫所有高危險群孕婦接受羊水穿刺檢查,妳還是可以自主選擇做與不做。但是,提醒孕婦羊水檢查的必要性及檢查結果代表的意義,卻是醫師的職責所在。

Q 為什麼高齡產婦需要做羊膜穿刺檢查?

A 女性終其一生的卵細胞,在其出生時都已處於減數分裂的半途,越晚懷孕,卵細胞存放於卵巢的時間越久,並且由年紀所引起的卵細胞老化,也不是現今科學可完全掌控或改善的。
 
高齡產婦卵巢老化是不容忽視的事實,卵巢老化的結果就是卵子的品質變差,而且基因突變的機率也會增加,所以比較可能產下先天性異常的胎兒。年齡愈高,出生唐氏症的機率愈大。舉例來說,三十五歲婦女生下唐氏症胎兒的機率是二十歲婦女的四倍。孕婦年齡與染色體異常的相關性,其發生率與胎次無關,所以衛生署極力宣導高齡孕婦應該要做羊膜穿刺檢查。

Q 羊膜腔穿刺術怎麼操作?

A 操作方法如下:
排空膀胱後,孕婦平躺。
超音波檢查胎兒與羊水分布狀況。
選擇腹部下針穿刺地點。
使用酒精優碘消毒腹部皮膚。
超音波探頭引導,取細的穿刺針穿過腹壁,子宮肌層及羊膜進入羊膜腔(可參考下圖)。
拔出內管,以空針抽取約二十至三十CC羊水。 
送實驗室培養。

Q 羊水穿刺檢查真的那麼危險嗎?

A 羊膜穿刺術雖然方便安全,但仍存有極少危險性。輕微者會發生腹部不適、陰道出血和早期破水。嚴重者會發生絨毛膜羊膜炎、流產和死產。目前羊水穿刺都在超音波導引下做,傷害到胎兒的可能性微乎其微,更不可能因此引起胎兒畸形。所以羊膜穿刺術也必須由有經驗的合格優生保健婦產科醫師來施行。所幸的是,這些嚴重併發症只有千分之二至五而已,因此以目前醫療水準,高齡產婦不應矯枉過正,一味地排斥這些優生保健檢查,否則不幸生下一個智障兒,到時才真是後悔莫及。



  • 子宮內膜異位的藥物治療與副作用
    生殖醫學中心
    張明揚醫師

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    藥物治療不能視為子宮內膜異位症的完全根治,而只是一種輔助治療。許多女性同胞懼怕腹腔鏡而希冀能有不同於手術的另類治療。藥物療法可視為一種短期壓抑性的權宜措施,使用藥物將異位性的內膜萎縮或減少,使其造成不孕或引發經痛的影響降低,從而讓體內免疫系統吸收病灶;或趁病狀減輕的空檔,趕緊懷孕;或接著手術,以去除殘餘組織,可降低再發機率,都是使用藥物的主要目的。

    國內治療子宮內膜異位症的藥物,主要有兩種,一是男性荷爾蒙衍生物,亦即使用已有十年以上的療得高,一是腦下垂體荷爾蒙類似劑,目前有短效的噴鼻劑型及長效的針劑型。其主要作用,均是降低體內女性荷爾蒙的濃度,使賴以維生的子宮內膜異位病灶停止生長,甚至萎縮,以達到減輕病狀的目的。但兩種藥物的作用方式,卻是南轅北轍,各不相關。所造成的副作用,亦各自不同。這也是女性同胞們最關心的事項。

    先說療得高(DANAZOL),由於它是一種男性荷爾蒙的衍生物,主要的作用乃是抑制體內女性荷爾蒙的生成。因此使用的女性會產生少許男性化的反應,如體重增加(約3?5公斤),長青春痘,皮膚油膩,毛髮為粗等。有些病人還會發生抽筋,肌肉酸痛等現象。這些現象的發生率在30%-80%,隨藥物使用的劑量而增加,是許多病人不能持續使用的主要原因。還好這些副作用的是暫時性的,當藥物停止之後,即會慢慢恢復,並無長期後遺症的報導。除此之外,使用療得高尚有一些注意事項,亦即服用當中不可懷孕,否則極易導致胎兒畸型;再者,肝機能異常,高血脂症者亦不適宜使用,這些是在選擇此藥之前必須注意的。

    至於腦下垂體性腺荷爾蒙類似劑(很坳口的名字,我寧可叫它英文簡稱的GnRhA),它的作用方式主要是抑制腦下垂體性腺荷爾蒙的分泌,短效型必須一天使用好幾次,但好處是停藥後馬上恢復卵巢功能,藥性比較容易控制。長效型則作用超過一個月,只要每個月打一針,其他日子都可忘了它的存在。壞處也是以上的相反:作用超長,不易控制,有時停藥一兩個月,尚不能恢復月經。這些藥物的作用是完全停止性腺荷爾蒙的分泌;幾乎等於停經,相對地便有假性停經症候群的出現。使用者偶而會有臉頰發熱、不眠、腰酸背痛、心情煩燥的現象,但不常發生;另有一獨特副作用,必須說明,即使用GNRHA如超六個月,便可能出現骨質疏鬆的可能性(大約減少百分之三),雖然停藥之後即可恢復,但醫界仍建議不要使用超過六個月,以防止其發生。

    使用期限在六個月內,並不需要擔心,亦不需特意地使用額外的鈣片來補充骨質。這兩種藥
     




    優生保健

    周產期乙群鏈球菌感染
    邱宗鴻  醫師

     
    周產期乙群鏈球菌感染是潛在的臨床隱憂之一。這種帶菌狀態的產婦,有機會讓胎兒、新生兒暴露在感染源之上,以致將近1%的新生兒發生感染,因而帶給小寶寶極大的生命威脅危機。倘若不幸又遇上極猛暴型的菌種,病程急速惡化而致新生兒死亡,必定會帶給家屬極沉重的打擊,也給周產期專科醫師帶來困擾。
    乙群鏈球菌依細胞壁的碳水化合物組成,其特異的抗原性分成五大群,其中乙群鏈球菌(Group 
    B Streptococci,簡稱GBS)是造成牛隻乳腺炎的禍首,對人類而言,卻是致病菌,也是成人伺機感染的菌種之一,也是常常造成新生兒感染症的禍首。已知GBS帶菌者,雖然孕期中曾治療過,仍會在數週後再復發聚集菌落。可能原因是:細菌在直腸中聚生菌落,抗生素療法不佳。再者,它可經由性接觸,相互感染。臨產前的帶菌者,雖僅孕婦治療,也因絕少再有性事,所以有九成以上的治癒率。

    這種細菌受到普遍重視是因為大家都關注到它可能是造成新生兒感染肺炎,敗血症以及腦膜炎等問題的原因之一。

    目前對於防治乙群鏈球菌的感染對策有下述的見解:

    一、在即將進入最後一個月的孕期(第35、36週)時作細菌篩檢,若是帶菌者,則需治療,且應禁絕性事活動。一週後再予檢查,確認是否治癒。如果仍是帶菌者,或尚未及複檢時,已入院待產,就要提醒醫護人員付予更多注意。

    二、不確定治癒者,進入陣痛階段或提早破水超過18小時,彧產中疑似感染發燒者,可以考慮給予抗生素預防感染,一有胎心速頻脈,或母體持續發燒時,應考慮儘速分娩。

    三、對於曾有新生兒罹患乙群鏈球菌敗血症記錄者,下次孕前,懷孕的前、中、後期都應作GBS培養。若出現陽性菌種,即併同配偶同時治療,以期將這種難纏的細菌感染機會或禍源降到最低的程度。
     


  • 更年期與荷爾蒙治療

    長庚醫院名譽院長 黃國恩


     
    婦女更年期發生在五十歲左右,停經雖然是自然現象,但更年期、停經後則會有許多問題,包括早期症狀如熱潮紅、盜汗、失眠、焦慮、注意力缺乏集中、尿失禁、陰部乾燥易發炎、性交疼痛等,以及晚其更嚴重的骨質疏鬆容易引起骨折和心臟血管疾病如冠狀動脈阻塞等等。這些問題絕大部分是由於卵巢機能消失,體內女性荷爾蒙降低所致。既然如此,則更年期、停經後的問題應該可以用補充女性荷爾蒙來解決,但實際上是否有預期的效果,其機轉如何,可能發生的副作用及適宜的用藥方法等等都值得探討與評估。

    所謂更年期症狀如熱潮紅、失眠、焦慮等等,許多婦女在荷爾蒙補充療法之後覺得顯著改善,一旦停藥則症狀惡化,這現象顯然表示這些不舒服與荷爾蒙的不足有關係,也證明荷爾蒙補充治療對這些症狀的改善確實有效用。又因為陰道及膀胱的支撐組織依賴女性荷爾蒙維持其彈性及韌性,女性荷爾蒙一旦降低則可能引起尿失禁及陰道乾燥易發炎、性交疼痛等問題,荷爾蒙之治療效果良好。

    停經後骨質流失加快,超過骨折危險臨界線則容易引起骨折,最初發生在較鬆的骨骼如脊椎骨,因此年老婦女身高變矮、彎腰駝背。長久則連結實的骨如大腿骨也會有骨折的危險,荷爾蒙補充療法已知可以預防骨質疏鬆及所引起的骨折。荷爾蒙補充療法也可以降低不良膽固醇〈LDL-C〉,增加良性膽固醇〈HDL-C〉,對心臟病的預防有良好效果。甚者,女性荷爾蒙對減少老年癡呆症也被認為有相當效果。荷爾蒙補充療法是以補充女性荷爾蒙〈雌激素〉為主,雌激素藥物型態有口服、經皮及經陰道等等,其效果略同。用藥方法則以週期性〈cyclic〉及持續性〈Continuous〉兩種為主。

    週期性用法則用藥每月中斷數日,此時會發生類似月經樣的子宮出血,持續性則用藥不中斷是有意避免出血的方法,後者對於停經後婦女較易接受。

    然而,因為子宮內膜受雌激素影響而增殖,長期單獨使用雌激素則子宮內膜癌的發生率會增加,因此使用雌激素時必須配合使用適當量的黃體素以保護子宮內膜,避免發生子宮內膜癌。使用週期性治療的婦女需要服用十二天至十四天,持續性治療則每天服用較少量的黃體素。因為黃體素的服用是為了避免子宮內膜癌的發生,因此曾經子宮切除的婦女就不必服用黃體素。又因為黃體素有對抗雌激素使其對減少心臟疾病的優點減低,因此黃體素的劑量以最少量能保護子宮內膜為宜。

    有關荷爾蒙治療與乳房癌的關係,曾經有研究表示會少許增加,也有研究發表會略為減少或不增不減,都以統計學方法評估,目前婦科醫界一般認為荷爾蒙療法並不影響乳房癌,又假如乳房癌就是會少許增加,雌激素對預防骨質流失及心臟疾病等等的優點,遠超過這個缺點,對整個婦女的生涯應該是有正面良好的結果。

    總之,荷爾蒙補充療法確實對更年期婦女有良好效益,能提升婦女生活品質,甚至一般能夠延長生命,但正確的使用方法及適當劑量的選擇乃是不可或缺的條件。因此,必須由具這方面專長的醫師開處方並在其指導之下使用。

    目前,由本人主導聯合全台灣各醫學中心進行研究,探討評估台灣婦女更年期後所需雌激素的最低劑量。這研究結果將極具價值,因為荷爾蒙療法之使用會長達幾十年之久,故最低有效劑量的使用特別重要,更何況這研究結果亦可適用於中國大陸、東南亞如馬來西亞、新加坡、及其他地區的華人,應能為全世界最大族群之更年期婦女研訂出最合適的荷爾蒙治療方法。

    「荷爾蒙補充療法」的用法

    子宮還存在的停經婦女:
    雌激素併服用黃體素之荷爾蒙補充療法

    子宮摘除的更年期婦女:
    單獨服用雌激素之荷爾蒙補充療法