基層醫師在自殺防治所扮演的角色
￭文／張家銘醫師
自殺是全世界都關注的公共衛生議題。世界衛生組織(World
Health Organization)估計，未來2020年，全世界會有1,500,000人死於自殺。自殺已是國人十大死因的第九位。這幾年台灣的自殺率逐漸升高，在2003年更增為為每十萬人口15.31人，
行政院也在2005年成立國家自殺防治中心。
憂鬱與自殺
憂鬱症與自殺有很大的關聯性，憂鬱症患者有15% 會死於自殺。中研院鄭泰安研究員在東台灣所作的自殺研究發現，97%的自殺死亡者已達精神疾病患診斷，其中最主要的診斷為憂鬱性疾病，佔87.1%。並且有憂鬱症者的自殺是沒有憂鬱症者自殺的41倍。鄭泰安教授建議，積極治療精神疾病，特別是憂鬱症，是自殺預防最有效的方法。
憂鬱症會造成一個人無法工作，生產力下降，造成家庭社會嚴重的負擔。很多的憂鬱症早發而持續，甚至有些會復發、自殺，這些都造成了家庭社會的損失與遺憾。若由2002年衛生署國民健康局的調查，發現
15歲以上民眾8.9% 有中度以上憂鬱，5.2%有重度憂鬱 (高於WHO估計3%)，估計憂鬱人口逾百萬。其中女性10.9%，是男性6.9%的1.8倍。
基層醫師在自殺防治的重要性
Luoma等人回顧文獻發現75%的自殺患者一年內皆曾就診於基層醫師，45%生前一個月內曾經就診於基層醫師，但是接觸心理衛生工作人員的僅有20%。Rutz等人在瑞典發現，經過對基層醫師憂鬱訓練課程之後，自殺率改善了60%。Appleby等人於英國針對基層醫師提供訓練，發現自殺率下降了2.5%。
由於政府衛生單位的重視，台灣憂鬱症防治協會也在台北市健保局的支持下，推行「台北市憂鬱症共同照護網」的試辦計劃。所有參與計劃的基層醫師，需完成兩個全天18小時的核心課程，包括：行政管理：憂鬱症共同照護與台北市共同照護網簡介、會談技巧與治療關係的建立、憂鬱症的診斷：症狀，病程與鑑別診斷、憂鬱症病理機轉：生理及心理、憂鬱症共病問題：身體疾患與精神疾患、認識量表及結構式會談工具、HAM-D量表的應用、憂鬱症的治療：藥物治療及電痙攣治療、憂鬱症的治療：社會心理處遇、自殺、自傷危險性評估與危機處理、實習課程、憂鬱症治療指引、衛教與追蹤：增進藥物順從度，監測副作用與改變生活習慣、健保支付計畫與個案管理介紹。台灣精神醫學會也在衛生署支持下，進行全國北中南東四個區域的基層醫師憂鬱症訓練課程，前後共有近九百名基層醫師完成18個小時的訓練。
基層醫師對憂鬱與自殺的處理
「憂鬱症共同照護網」的精神，就是希望基層醫師能有辨識、診斷並處理憂鬱症的能力，同時對於治療效果不好、過為嚴重，或有自殺危險的患者能夠適當轉介當地的精神科醫師，形成一個完整的照護網路。
以下用牛津大學在對基層醫師憂鬱症處理上的六點簡單指引，供大家參考：
1. 辨識 (Detection)： 超過50％的憂鬱症患者被忽略，特別是合併慢性身體疾病的患者。能詢問更多開放問題、給予更多時間、更多眼神接觸、更少打斷患者陳述的醫師，更能成功的辨識憂鬱症。憂鬱症的高危險群(之前有憂鬱病史、慢性身體疾病、家族憂鬱症病史、自殺企圖者、剛生產後、社會支持系統不佳、失業、壓力生活事件、酒精及物質濫用)，應考慮使用篩檢工具。
2. 診斷 (Diagnosis)：介紹DSM-IV憂鬱症、輕鬱症的診斷準則，建議中重度以上的憂鬱(憂鬱症狀嚴重、對功能影響大者)，皆應鼓勵與提供治療。
3. 自殺 (Suicide)：最重要的自殺危險因素是憂鬱症的嚴重度，與是否有自殺的計劃。沒有證據說詢問患者自殺議題，會增加患者自殺的機率。若患者有很高的自殺機率，轉介精神科醫師是非常需要的。
4. 治療 (Treatment)：不同抗憂鬱劑效果皆相當 (50-60%的改善率)，但副作用不同。患者需給予說明保證，以了解抗憂鬱藥物不會上癮，也不會立刻有效。考慮抗憂鬱劑無效之前，最好使用超過六週。若藥物有效的話，儘量持續維持原藥物的劑量達4-6個月。要警告患者不宜突然停藥。
5. 轉介 (Referral): 當個案有強烈的自殺想法、嘗試兩種以上的抗憂鬱劑仍無效、不易診斷、要作完整的認知行為治療、嚴重的心理動作緩慢，要考慮轉介精神科醫師。剛開始使用抗憂鬱劑，效果尚未確認的患者不急著轉介。
6. 復發 (Recurrence)：一次憂鬱發作有50%會有第二次發作，兩次憂鬱症發作有70%會有第三次發作，三次發作則有第四次發作的可能性有90%。長期使用與急性治療同樣劑量的抗憂鬱劑，可降低復發。
總而言之，憂鬱症與自殺問題已是不可輕忽，基層醫師可以扮演重要的角色。正確的辨識、診斷、處理、轉介，可協助憂鬱患者症狀的改善，並減少自殺的發生。
(臺中市醫師公會邀稿)