憂鬱與自殺-- 生命線人員對於自殺防治的重要性

文/張家銘醫師

           

 

聯合國世界衛生組織(WHO)說,在2020年全世界有三大疾病需要重視,包括:心血管疾病、憂鬱症與愛滋病。憂鬱症會造成嚴重的社會經濟負擔(social economic burden),在所有疾病中排名第二,僅次於心血管疾病。憂鬱症也是所有造成失能(disability)疾病的第一名。這幾年可以由媒體報導看到許多影視名人得了憂鬱症,也看到國內的自殺率一直上升,這其中有相當比例都與憂鬱症有關。曾有學者估算,憂鬱症在台灣所造成的社會經濟損失ㄧ年已經超過350億元台幣。由幾個指標,可以了解憂鬱症所造成的社會經濟負擔,已經到了不得不重視的程度。

 

第一、 憂鬱症的盛行率及影響人口

        從橫切面來看,憂鬱症約佔全世界人口的3%。依照美國的流行病學結果,每五個女性就有一個在一生中有一次的憂鬱症發作,其中女性的終身盛行率約在10-25%,男性為5-12%

        以台灣而言,衛生署國民健康局以台灣人憂鬱症量表做兩萬多人社區人口的調查,可發現15歲以上民眾8.9%有中度以上憂鬱,5.2%有重度憂鬱。年齡上中65歲以上8.4%重度憂鬱,其次15-176.8%重度憂鬱,估計憂鬱人口逾百萬。性別上女性10.9%,是男性6.9%1.8倍。這麼多的憂鬱症人口,但是實際接受治療的比例仍顯不足。

       

第二、憂鬱症與自殺

        憂鬱症患者有15%會死於自殺,自殺死亡者生前達憂鬱症診斷者高達87%。自殺在台灣已是十大死因第九位,並且自殺率逐年上升,在94年已達每十萬人口18.8人,全年有4,282人死於自殺。其中男性是女性的2.2倍。自殺是15-24歲青年的第二大死因,25-44歲壯年的第三大死因,45-64歲中年的第七大死因。這些生命的消殞,不僅是親友的傷痛,也是社會的損失。

 

第三、憂鬱症對職場、家人的影響

        憂鬱症會造成患者提不起勁、容易疲累,於是生產力下降,也容易請假。世界衛生組織研究發現,憂鬱症患者在上個月失能的天數平均為八天,顯著較沒有憂鬱者失能平均兩天為嚴重。

        憂鬱症的家人需要承擔照護憂鬱症患者所造成的影響,可能造成家庭失和、離婚、家庭暴力、兒童虐待或嚴重的負擔,長期照護心理交瘁所產生的無力感、擔心患者自殺的不安感,甚至引發了家屬的憂鬱一併發生。

 

第四、憂鬱症與身心疾病的共病

        憂鬱症很可能會合併各種身體疾病。許多慢性疾病或嚴重身體疾病都可能合併有憂鬱症,像是糖尿病、高血壓、洗腎患者,甚至癌症合併憂鬱症的比例都達1/3-1/4。合併憂鬱症常會惡化身體疾病的症狀與處理,許多憂鬱症患者的頭痛與身體不明原因的不舒服增加,生活品質也因而下降。但是多數醫師只注意到身體疾病的治療,而忽略了伴隨著的憂鬱的處理。另外憂鬱症也容易合併其他的精神疾病,超過50%的憂鬱症合併至少一種焦慮症,很多的焦慮症甚至物質濫用最後皆會併生憂鬱症。一旦合併憂鬱症會加重了原有疾病的治療。

 

第五、       憂鬱症的醫療使用與花費

        目前對於憂鬱症有很好的治療,但是許多患者並未得到好的醫療處理。首先可能超過一半的憂鬱症患者不會尋求醫療,許多患者會合理化自己的症狀,或不願與醫師討論自己的憂鬱。其次是尋求醫療的患者,有許多的憂鬱症不會被辨識。目前對於憂鬱症有認識的醫師仍顯不足,許多醫師的訓練不夠影響了診斷的敏感度。同樣的即便被診斷出來,有許多的醫師仍不會治療憂鬱症,或是給予的藥物選擇不正確,或是患者順從性不佳導致的治療不完全,都會使得憂鬱症的預後不佳。醫師與患者對於憂鬱症的忽視,減少了患者被完整治療。許多憂鬱症患者對於憂鬱症與精神科就診有標籤(stigma)心態,也會影響了患者的就診意願。可是許多的研究卻發現,憂鬱問題沒有處理,許多不必要的治療與檢查所造成的醫療花費反而增加。

 

        綜合以上憂鬱症相關的的盛行率、自殺、職場家人負擔損失、共病與醫療使用花費五個指標,可見憂鬱症對整體社會經濟造成了很大的負擔。根據國外學者估算,憂鬱症治療所造成的社會經濟負擔上直接醫療所需花費只佔所有花費的28% (藥物3%、其他醫療花費25%),其餘間接的花費損失則有72% (請假27%、生產力下降28%、死亡17%)。若能鼓勵患者提早作完整的治療,相對可以減少不需要的間接花費損失。

 

生命線人員是重要的守門員

 

        國外對於自殺防治介入的綜論回顧發現,對於社區守門員(gatekeeper)的教育,提升他們對於自殺與憂鬱的敏感度與處理能力,可以有效的降低自殺率。有45%的自殺死亡者在生前都曾經透漏過自殺訊息,有一半的自殺死亡者在生前一個月都曾經就醫過,但看其他科醫師者多於看精神科醫師。

許多死於自殺的人,生前都曾有過自殺記錄,但週遭的人忽略了給予關心協助,最後仍死於自殺。

        生命線人員站在自殺防治的第一線,是很重要的守門員。及時的危機處理,可以化解當下的致命危機;適當的澄清討論,可以了解個案的需求與問題;支持、正面、具體與同理的態度與建議,能夠讓個案信賴與接受。有時個案可能會對於憂鬱就醫沒有信心與排斥,給予鼓勵並強調憂鬱症治療的重要性,甚至直接協助轉介個案到當地就近可信賴的醫療專家,讓個案的憂鬱接受持續有效的治療,也是非常重要的。

 

心情溫度計可以增加第一線人員的敏感度

 

        國家自殺防治中心主任李明濱教授發展「心情溫度計」(BSRS-5)(如附表),建議第一線人員能適當利用,可以增加第一線人員的敏感度。這是一個簡單五題的問卷(必要時加第六題自殺意念),詢問時可以先澄清症狀的有無,無則零分,有則進一步詢問嚴重程度,加總五題的得分,可以大概評估身心問題的嚴重度。當分數較高時可以與個案進一步討論憂鬱症就醫的必要性。

 

結論

 

        自殺防治、人人有責。憂鬱症與自殺防治的網絡上,每一個守門員都很重要的。各守門員彼此之間的聯繫合作與轉介,更能讓不同需求問題的個案,得到適當的幫忙。大家攜手對抗憂鬱與自殺問題,整體的社會負擔才能降低,也避免不必要的遺憾。

 

表、BSRS-5心情溫度計

 

完全沒有

輕微

中等程度

厲害

非常厲害

1.睡眠困難

0

1

2

3

4

2.感覺緊張不安

0

1

2

3

4

3.覺得容易苦惱或動怒

0

1

2

3

4

4.感覺憂鬱心情低落

0

1

2

3

4

5.覺得比不上別人

0

1

2

3

4

6. 有過自殺的念頭

0

1

2

3

4

<6:正常範圍; 6-9:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解

10-14:中度,宜做專業諮詢; 15分以上:重度,由精神科診療